89680 (Вирусные гепатиты), страница 3

Наблюдение за детьми от инфицированных мам

Дети, родившиеся от мам с гепатитом В, подлежат обязательной вакцинации согласно отечественному календарю прививок. Первая доза вакцины вводится уже в родзале, вторая и третья - с интервалами в 1 месяц и последняя - в возрасте 1 года. В эти же сроки кровь ребенка может быть исследована на наличие HBsAg. Обнаружение последнего является свидетельством инфицирования ребенка от матери и делает продолжение вакцинации нецелесообразным.

Дети, родившиеся от мам с гепатитом С, нуждаются в исследовании активности АЛТ в возрасте 3 месяцев (для исключения противопоказаний к проведению плановых профилактических прививок). Это простое исследование проводится в поликлиниках. Дети с измененными показателями должны быть направлены в специализированные учреждения для уточнения диагноза. У детей с нормальными показателями АЛТ плановое исследование крови проводится в 12 месяцев и включает в себя определение как АЛТ, так и anti-HCV. Дальнейший план обследования ребенка зависит от результатов указанных исследований.

8. Лечение вирусных гепатитов

При острых вирусных гепатитах, в зависимости от выраженности симптомов, чаще всего проводится так называемое базисное или симптоматическое лечение. Такое лечение направлено на защиту печени, создание облегченных условий для ее функционирования. Базисное лечение включает в себя соблюдение диеты (см. ниже) и определенных ограничений в образе жизни (полупостельный режим, сокращение физических, психических и медикаментозных нагрузок).

ДИЕТА стол № 5

РАЗРЕШАЕТСЯ:

хлеб

сушки, сухари, печенье типа галет

супы овощные, крупяные, молочные

крупяные и мучные изделия, картофель

отварное мясо (говядина, телятина, куры, индейка / без кожи /, кролик)

отварная рыба (щука, судак, треска, окунь, ледяная)

кефир, творог, нежирный сыр типа российского

минеральная вода 0,5 литра в день

питьё 1,5-2,0 литра (чай, компот из сухофруктов, свежих фруктов, домашние соки / без консервантов /)

варенье (кроме клубничного, земляничного), мед, сахар

конфеты, зефир, пастила, молочный ирис, Чебурашка, коровка

сливочное масло не более 50-70 гр. в день, для детей - 30-40 гр.

белковый омлет, не более 2-3 раз в неделю

бананы, виноград без кожицы, яблоки зеленые, хурма, арбуз

ЗАПРЕЩАЕТСЯ:

алкогольные напитки, включая пиво

все виды жареных, копченых и маринованных продуктов

свинина, баранина, гуси, утки

острые приправы (хрен, перец, горчица, уксус)

кондитерские изделия : торты, пирожные, шоколад, шоколадные конфеты

какао, кофе

томатный сок

помидоры, чеснок, редька, редиска, свежий лук, зелень, перец, морковь, мандарины, апельсины, клюква, ананасы

пепси, кола, фанта, фруктовые воды, импортные соки, детское

питание (фруктовое)

все виды консервов

все виды колбас

творожная масса типа «Московской», сырки плавленые и творожные, сметана, сливки

молоко можно только 1/3 добавлять в кашу и молочный суп

киви, дыня, шиповник

холодец

грибы

Приведенная диета справедлива при острых вирусных гепатитах. При хроническом гепатите необходимости в строгом соблюдении вышеуказанной диеты нет. Продукты, запрещенные к употреблению при остром гепатите, могут употребляться при хроническом гепатите в ограниченном количестве (не чаще 1-2 раз в неделю). Кроме того, употреблять большие объемы жидкости не обязательно, пациент может пить по потребности.

Симптоматическое лечение не оказывает непосредственного или опосредованного влияние на вирусы, вызвавшие развитие гепатита и применяется для улучшения самочувствия пациентов. В разные сроки могут использоваться внутривенные введения дезинтоксикационных растворов, желчегонные, ферментные и витаминные препараты. При этом, однако, необходимо помнить, что даже самая «безобидная» таблетка представляет для больной печени дополнительную нагрузку, поэтому в острый период болезни применять лекарства нужно с особой осторожностью. Как правило, острые вирусные гепатиты самопроизвольно заканчиваются выздоровлением с исчезновением вируса из организма, и нет необходимости проводить специфическое лечение. Это справедливо всегда при гепатитах А и Е, в 90% случаев при гепатите В, а вот острый гепатит С составляет исключение. Как указывалось выше, в связи с биологическими особенностями С (его уникальной способностью менять свою структуру и таким образом скрываться от иммунного ответа) заболевание, вызываемое им, имеет выраженную наклонность к хронизации (примерно 90% случаев). Поэтому, в надежде предотвратить развитие хронического гепатита С, специфическое лечение может быть назначено уже в остром периоде.

Специфическая терапия направлена на выведение вируса из организма. Для этого могут использоваться препараты, как непосредственно, так и опосредованно влияющие на инфекционный агент.

Существует довольно обширная группа препаратов, которые называются иммуномодуляторами. Использование этих препаратов для лечения хронических вирусных гепатитов основано на том, что они приводят иммунную систему человека в состояние, которое является оптимальным для противовирусной защиты. Эти препараты не предназначены для проведения самолечения, они имеют определенные показания и противопоказания к использованию и должны применяться только в соответствии с рекомендациями врача.

Основу противовирусного лечения на сегодняшний день составляют так называемые интерфероны (ИФН). Эти препараты выпускаются различными фирмами-производителями под различными названиями и могут иметь некоторые отличия в структуре, но принципиально ИФН обладают сходным механизмом и спектром действия. В норме ИФН вырабатываются иммунными клетками организма и участвуют в борьбе с чужеродными, в первую очередь инфекционными, агентами. При инфекционных заболеваниях, особенно хронических, выработка этих веществ в организме снижается. ИФН, применяемые для лечения хронических вирусных гепатитов, имеют, как правило, искусственное происхождение, т. е. получаются при помощи генно-инженерных методов. Помимо прямого противовирусного действия, препараты ИФН оказывают мощное влияние на иммунную систему человека, «настраивая» ее на борьбу с вирусами.

Стандартный режим лечения ИФН предусматривает внутримышечное или подкожное введение препарата три раза в неделю. При этом для предотвращения выраженного подъема температуры, что довольно часто отмечается в начале лечения, пациенту рекомендуют принимать парацетамол. Жаропонижающий препарат принимают за 15-20 минут до первого укола, затем ежечасно проводят измерения температуры и при необходимости прием парацетамола повторяют. Как правило, выраженный подъем температуры отмечается через 4-5 часов после укола и в последующем целесообразно принимать парацетамол примерно за полчаса до ожидаемого повышения температуры. Возможно также использование физических методов охлаждения: обтирания теплой водой, влажные компрессы на лоб, паховую и подмышечную области и т. д. У большинства пациентов в течение первого месяца лечения происходит адаптация к препарату и необходимость в использовании жаропонижающих средств отпадает. Противовирусная эффективность такого лечения, как правило, не превышает 20-25%.

Разработан препарат ИФН в свечах, предназначенный для ректального (через прямую кишку) введения. Преимущество этого препарата заключается в отсутствии тяжелых побочных эффектов, свойственных инъекционным формам ИФН. Поэтому виферон довольно широко применяется для лечения хронических вирусных гепатитов у детей и у лиц, имеющих выраженную сопутствующую патологию печени, почек, сердца, нервной системы и т. д., которая затрудняет использование инъекционных форм ИФН.

При хроническом гепатите В довольно часто применяется препарат ламивудин. Он может использоваться как в качестве альтернативы ИФН, так и в сочетании с ними. Выпускается в виде таблеток или сиропа. По сравнению с ИФН, этот препарат легче переносится и более удобен для использования.

Существуют «усиленные» схемы лечения, которые могут быть рекомендованы пациентам при наличии у них соответствующих показаний и отсутствии противопоказаний. Усиление терапии может принципиально достигаться двумя способами - это либо повышение дозы ИФН и увеличение частоты инъекций, либо сочетание ИФН с одним или двумя другими противовирусными препаратами. В качестве таких препаратов при гепатите С наиболее часто используются рибавирин и ремантадин, а при гепатите В - ламивудин. Схемы лечения индивидуально подбираются лечащим врачом. Комбинированная терапия позволяет добиться стойкого исчезновения вируса примерно у половины больных. Важно помнить, что все пути усиления терапии, как правило, сопряжены как с удорожанием самого лечения, так и с повышением частоты его побочных эффектов, т. е. с ухудшением переносимости.

В последние годы стали доступны для использования в лечебной практике ИФН нового поколения - так называемые пегилированные интерфероны. Их особенность заключается в том, что молекула ИФН связана с молекулой полиэтиленгликоля (ПЭГ). ПЭГ представляет собой инертное вещество, которое медленно выводится из организма. Благодаря этому пегилированный ИФН длительно циркулирует в крови и оказывает непрерывное воздействие на вирус. Такие препараты удобны в использовании, потому что вводятся больному один раз в неделю. Эффективность ПЭГ-ИФН выше по сравнению со стандартными ИФН.

Целью проведения противовирусной терапии может являться излечение больного, или достижение ремиссии гепатита и/или профилактика формирования цирроза печени. Излечение и ремиссия процесса характеризуются нормализацией активности печеночных ферментов и исчезновением вируса из крови. Ремиссия - это период заболевания, на протяжении которого отсутствует активность процесса и от полного выздоровления она отличается возможностью «возвращения» болезни.

Определение цели лечения - задача, которую врач решает в отношении каждого больного индивидуально в ходе его комплексного обследования. Выбранная цель позволяет назначить нужные препараты в оптимальных дозах и сочетаниях. Существует целый ряд показателей (пол, возраст, генотип вируса, данные биопсии печени и др.), которые позволяют примерно сориентироваться в отношении ожидаемого успеха терапии и правильно поставить задачи лечения. Эти показатели называются прогностическими факторами. На протяжении курса лечения существуют установленные сроки, в которые проводятся определенные лабораторные исследования, позволяющие оценить эффективность и безопасность проводимой терапии. Поэтому пациент должен строго следовать всем рекомендациям по обследованию и лечению. Во время плановых визитов к врачу, в зависимости от результатов анализов, пациент получает рекомендации по продолжению, изменению или прекращению лечения. Определение эффективности лечения основывается на следующих показателях :

Активность печеночных ферментов

Наличие / исчезновение вируса

Морфологические показатели

В каждом отдельном случае невозможно заранее с полной определенностью предвидеть эффективность лечения. В целом, она зависит от особенностей как вируса, так и иммунной системы организма, а также от используемой схемы лечения. Например, при хроническом гепатите В эффективность интерферонотерапии может достигать 40-45%, а при хроническом гепатите В с дельта-агентом она значительно ниже. А при хроническом гепатите С этот показатель колеблется от 25 до 80%.

Побочные эффекты ИФН

Как мы уже говорили, ИФН оказывают выраженное действие на иммунную систему, а, следовательно, влияют не только на вирус, но и на организм человека в целом. И это воздействие в ряде случаев оказывается нежелательным и неблагоприятным. В частности, упрощенно можно представить, что иммунная система, «подталкиваемая» ИФН, в какой - то момент приобретает избыточную, патологическую активность и начинает некоторые собственные ткани организма рассматривать как чужеродные и разрушать их, что приводит к развитию так называемых аутоиммунных заболеваний. Например, описано аутоиммунное поражение щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит), печени (аутоиммунный гепатит) и т. д. Легче всего такие заболевания возникают у людей, которые к этому предрасположены. Эту предрасположенность можно выявить при помощи специальных лабораторных исследований.

Имеются у ИФН и побочные эффекты, которые не столько представляют собой опасность для здоровья больного, сколько ухудшают его самочувствие. Речь идет о повышении температуры, головных, суставных и мышечных болях, ухудшении аппетита и настроения, похудании, снижении потенции, усилении выпадения волос, аллергических реакциях. Иногда какие-либо из этих явлений бывают довольно выраженными, резко снижают качество жизни больного и в этих случаях приходится снижать дозу препарата или совсем прекращать лечение в связи с плохой переносимостью.

Существуют также побочные эффекты, которые никак не ощущаются больным и могут быть выявлены только при проведении соответствующих лабораторных исследований. Например, известно, что ИФН могут приводить к снижению количества клеток крови - тромбоцитов и лейкоцитов. До определенного предела такое снижение допустимо, поскольку безопасно для пациента. Однако выраженные отклонения в анализах крови - это тревожный симптом, который может послужить причиной изменения лечебной тактики, поэтому в период интерферонотерапии необходимо проводить довольно частые исследования показателей крови, которые направлены на своевременное выявление скрытых побочных эффектов и коррекцию лечения.

Препараты ИФН следует назначать очень осторожно и взвешенно. В каждом конкретном случае необходимо сопоставлять ожидаемую эффективность лечения, с одной стороны, и риск развития нежелательных последствий такого вмешательства - с другой.

Таким образом, сегодня имеется широкий выбор очень разных возможностей для ведения пациентов с хроническими вирусными гепатитами. Правильность выбора лечебной тактики во многом определяется диагностическими возможностями учреждения, квалификацией врача и его опытом работы в терапии вирусных гепатитов.

Список литературы

Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://www.ditrix.ru