77052-1 (Терапия депрессивных расстройств в общемедицинской практике)

Терапия депрессивных расстройств в общемедицинской практике

Э. Б. Дубницкая, А. В. Андрющенко

По данным ВОЗ, на сегодняшний день более половины больных депрессиями не попадает в поле зрения психиатров и лечится интернистами. Уже по указанной причине проблема адекватной терапии депрессий в общей практике выдвигается в разряд первостепенно значимых.

Важность этой проблемы подтверждается тем фактом, что, как показывает опыт, значительная часть пациентов, страдающих депрессиями, не получает специализированной помощи либо лечится неэффективно.

Существует ряд факторов, усложняющих клиническую дифференциацию аффективных расстройств и выбор оптимальной методики лечения. С одной стороны, в подобных случаях пациенты не воспринимают свои симптомы как проявление психического расстройства. Этот феномен – нозогнозия – связан не только с субъективной неприемлемостью социальных ограничений, налагаемых душевной болезнью, но и с клиническими характеристиками депрессий, наблюдаемых в общей практике. Их предпочтительной особенностью является преобладание соматических жалоб (астения, расстройства сна, аппетита, либидо, менструального цикла и другие вегетативные дисфункции, функциональные неврологические симптомокомплексы, разнообразные болевые ощущения). Депрессивные проявления, имитирующие соматическую патологию, могут сочетаться с реальным телесным заболеванием и усложнять картину расстройства. С другой стороны, стратегия амбулаторной терапии депрессий, включающая общемедицинское звено, находится в процессе разработки. Ряд принципиальных положений такой стратегии, обеспечивающей высокое качество медицинской помощи и клинически обоснованный выбор эффективных методов лечения, уже сформулирован [С.Н. Мосолов, 1995; А.Б. Смулевич и соавт., 1997]. Тем не менее современные подходы еще не получили широкого распространения в повседневной практике интернистов.

Taблица 1. Соматическая и неврологическая патология, обнаруживающая аффинитет к депрессии

Данная публикация, продолжающая тему терапии депрессий в общемедицинской практике, направлена на расширение объема информации о дифференцированном использовании арсенала лечебных средств при аффективной патологии.

Переходя к изложению терапевтических рекомендаций, необходимо обратить внимание на один из принципиально важных организационных аспектов. В связи с преобладанием в общемедицинской сети непсихотических (“мягких”, “стертых”) форм аффективной патологии вид и место медицинской помощи в этих случаях во многом зависят от личности больного, его окружения, социального и соматического статуса. Традиционные формы специализированной психиатрической помощи, основанные на сугубо медицинской модели, дополняются, а нередко и уступают место новым – биопсихосоциальным подходам. Терапию проводят преимущественно амбулаторно врач-интернист совместно с психиатром. Более широкое профессиональное взаимодействие с участием психологов, психотерапевтов, социальных работников – перспектива на ближайшее будущее [И.Л.Гурович, 1997].

В целом успех терапии зависит от творческого подхода врача, использующего в своей деятельности весь арсенал лечебных воздействий, определяющего эффективные дозы препаратов, осуществляющего тщательный контроль за возникающими побочными явлениями, динамичное изменение схемы терапии в соответствии с состоянием больного и своевременное применение социореабилитационных мероприятий. Особую значимость приобретает сотрудничество больного с врачом; необходимо добиваться заинтересованности и участия пациента в процессе терапии. Проведение лечения с учетом индивидуальных показаний позволяет преодолеть предубеждение пациента против использования основного (как с точки зрения клинической эффективности, так и экономической целесообразности) метода лечения депрессий – психофармакотерапии. При этом в комплексе лечебных воздействий, без которых эффект терапии психотропными средствами будет неполным или недостаточно устойчивым, не следует недооценивать значение общеукрепляющей терапии, физиотерапии и особенно психотерапии, используемой не только в сочетании с медикаментозным лечением, но и в качестве альтернативного метода.

Необходимость такого выбора может возникнуть, в частности, при сочетании депрессии с физиологическими процессами в организме женщины – беременностью (особенно первым триместром) и родами¹.

Наряду с рациональной (разъясняющей) психотерапией используют техники самовнушения (прогрессивная миорелаксация по Джекобсону и др.), наиболее эффективные при наличии в структуре депрессии соматовегетативных проявлений, симптомов локального мышечного напряжения или мучительных телесных ощущений, а также недирективные методики, направленные на выявление связей между депрессивным аффектом, мышлением и поведением. Чаще используют когнитивно-поведенческую терапию, построенную на концепции А.Бека и включающую следующие этапы: 1) дидактический (осознание логики болезни и терапии); 2) собственно когнитивный (выявление дезадаптивных “автоматических” мыслей, поддерживающих разочарованность, неудачливость, угнетенность); 3) поведенческий (специальная стратегия, обучающая самоуважению и формирующая позитивную мотивацию). Будучи вспомогательным методом, психотерапия, коррегирующая внутреннюю картину болезни, способствующая развитию адаптивных защитных механизмов, закрепляет позитивный эффект психофармакотерапии. Возможно присоединение семейной психотерапии, направленной на устранение конфликтных отношений в ближайшем окружении больного. В последнее время в отечественной практике получают распространение и глубинные психотерапевтические методы, в частности психоанализ.

Проведение психофармакотерапии в условиях общемедицинской практики требует от врача определенной подготовки. Клинический профиль обсуждаемого контингента определяется сложным комплексом проявления соматического и психического заболевания, чем отличается от характеристики депрессий, на лечение которых рассчитаны стандартные рекомендации, приводимые в инструкциях и справочниках. Известно, что сочетанную патологию регистрируют более чем у 50% больных, принадлежащих к этому контингенту. В табл. 1 перечислены заболевания, имеющие аффинитет к депрессии.

Особенности соматической патологии необходимо учитывать при подборе наиболее щадящего для пораженной системы организма средства. Особую осторожность следует проявлять при наличии признаков сердечной, почечной и печеночной недостаточности. Среди клинических факторов, видоизменяющих ответ на терапию, существенное значение имеют детерминированные не только соматической патологией, но и поздним возрастом нарушения метаболизма и рецепторной чувствительности. У таких больных как непосредственно лечебное, так и побочное действия могут развиваться даже на низких дозах лекарственных средств.

Накопленный опыт свидетельствует о том, что при построении конкретной программы терапии в условиях общемедицинской сети предпочтителен принцип “минимальной достаточности” [С. Н. Мосолов, 1995], подразумевающий отказ от интенсивной терапии с резким повышением доз, парентеральным введением используемых медикаментов, что (хотя и временно) ухудшило бы показатели качества жизни пациентов. Желательно также минимизировать и число психотропных средств. Обоснованным представляется одновременное назначение не более 1 – 2 препаратов – такая схема не нарушает существенным образом привычного ритма жизни и не препятствует повседневной деятельности.

При выборе медикамента и метода лечения учитывают не только свойства психотропного препарата, его эффективность и безопасность, но и особенности интеракции с другими медикаментами, прежде всего из числа соматотропных средств².

Подбор эффективной дозы используемых препаратов является одним из наиболее сложных вопросов терапии депрессий в общемедицинской практике. Для установления индивидуальной переносимости и предотвращения побочных проявлений рекомендуется плавно увеличивать (титровать) суточную дозу препарата, тщательно контролируя все изменения как в психической, так и в соматической сфере. Для того чтобы избежать явлений поведенческой токсичности (вялость, сонливость, торможение когнитивных и двигательных функций), в процессе терапии не только подбирают адекватные дозы, но и при необходимости меняют схему лечения. При достижении устойчивого терапевтического эффекта дозу препарата снижают постепенно; резкое снижение доз или отмена препарата может спровоцировать синдром отмены, ухудшение как психического, так и соматического состояния.

При назначении медикаментов надо помнить, что в связи с инертностью нейрохимических механизмов действие большинства психотропных средств развивается постепенно. В связи с этим перед началом терапии во избежание обрыва курса лечения больных следует предупредить о постепенном наступлении желательного эффекта. Пациент должен быть информирован и относительно возможности побочных явлений.

Таблица 2. Соматорегулирующее действие антидепрессантов

Медикаментозное лечение депрессий проводится, как правило, с помощью антидепрессантов (тимолептиков). Препараты этого класса нормализуют патологически измененный аффект, а также уменьшают обусловленные депрессией идеомоторные и соматовегетативные нарушения; некоторые из них обладают седативными и гипнотическими свойствами.

При рассмотрении клинических показаний к применению антидепрессантов следует помнить, что в пределах этого класса психотропных средств выделяются две группы: 1) антидепрессанты первого поколения; 2) тимолептики второго и последующих поколений (схема 1).

Первую группу образуют необратимые ингибиторы МАО³ и трициклические антидепрессанты (ТЦА). Большинство ТЦА (амитриптилин – триптизол, нортриптилин – помелор, имипрамин – мелипрамин, кломипрамин – анафранил, дибензепин – поверил и др.) обладают универсальной активностью (воздействие на широкий спектр депрессий – от тяжелых до субсиндромальных). Несмотря на то что их применение сопровождается побочными действиями (схема 2), в ряде случаев препятствующими продолжению лечения, ТЦА можно рассматривать как наиболее хорошо исследованные и надежные средства терапии депрессий ⁴.

Во вторую группу входят препараты иной химической структуры, разработанные в отличие от ТЦА эмпирическим путем, с учетом современных представлений о патогенезе депрессивных расстройств. К их числу относятся селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН: мапротилин – лудиомил, миансерин – леривон и др.; селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗО: флуоксетин – прозак, пароксетин – паксил, сертралин – золофт, флувоксамин – феварин; обратимые ингибиторы МАО-А (ОИМАО-А): моклобемид – аурорикс, брофаромин – гуморил, метралиндол – инказан, перлиндол – пиразидол. Препараты этой группы, обладающие избирательной психотропной активностью (воздействие на неглубокие – легкой и средней тяжести депрессии) по эффективности сопоставимы с антидепрессантами первого поколения. При этом их отличает меньшая выраженность побочных проявлений и, следовательно, хорошая переносимость.