referat (Сифилис), страница 5

Больная С., 19 лет, в апреле-мае 1974 г. лечилась по поводу ангины у оториноларинголога районной поликлиники. Консультирована инфек­ционистом для исключения инфекционного мононуклеоза. В связи с от­сутствием эффекта от лечения 10.07.74 г., через 2 мес с момента обраще­ния взята кровь на серологические реакции. После получения положи­тельных результатов направлена в ОКВД, где диагностирован вторичный рецидивный сифилис.

Характер допус­каемых оториноларингологами ошибок однотипен. Они упускают из виду, что ангина, в отличие от сифилитическо­го поражения миндалин, является острым заболеванием. Для нее характерны местные островоспалительные измене­ния, сопровождающиеся отеком, разлитой гиперемией зева, болезненностью при глотании и общими симптомами: повы­шением температуры, недомоганием.

При ангине процесс, как правило, разрешается в течение нескольких дней, обычно не более 7—10 дней. Для сифили­тической папулезной ангины характерно отсутствие остро­воспалительных локальных изменений слизистой оболочки, длительное (несколько недель) течение процесса. Важное значение имеет наличие других сифилидов на коже и сли­зистых оболочках, положительные результаты серологичес­ких исследований крови, обнаружение в отделяемом папул бледной трепонемы.

Наблюдаются случаи, когда сифилиды слизистой оболочки полости рта ошибочно диагностируются как кандидоз.

Больная Б., 30 лет, в мае 1975 г. в течение 10 дней лечилась у ото-риноларинголога районной поликлиники по поводу кандидоза слизистой оболочки полости рта. 02.06.75 г. привлечена в ОКВД для обследования как источник заражения партнера сифилисом. У больной установлен ди­агноз вторичного рецидивного сифилиса (папулезная ангина, слизистые папулы языка, ладонно-подошвенный сифилид, сифилитическая алопе-ция).

Больная М., 47 лет, в сентябре 1970 г., в течение 2 нед по поводу кандидоза слизистой оболочки полости рта лечилась у оториноларинго-лога, консультирована стоматологом. В связи с высыпаниями на половых органах обратилась к гинекологу, который заподозрил сифилис и на­правил больную в ГКВД.'Установлен вторичный рецидивный £ифилис (слизистые папулы в зеве, на мягком и твердом нёбе, сливающиеся в бляшки, папулы в области больших и малых половых губ, сифилитичес­кая алопеция).

При проведении дифференциальной диагностики с кандидозом слизистой оболочки полости рта следует учиты­вать, что у взрослых указанные поражения обычно возни­кают во время или после перенесенного тяжелого общего заболевания, а также в результате длительного применения антибиотиков. При кандидозе языка, миндалин и слизис­тых оболочек видны белесоватого цвета легко удаляющиеся очажковые налеты. Воспалительные явления отсутствуют.

Анализ вышеприведенных ошибок позволяет прийти к заключению, что многих из них можно было избежать, если бы оториноларингологи не ограничивались осмотром зева, слизистой оболочки полости рта, а внимательно обследова­ли больного, осмотрели волосистую часть головы, кожу ту­ловища, половых органов, ладоней и подошв, проконсуль­тировали больного у дерматовенеролога, а также исследо­вали кровь на серологические реакции. Однако иногда у больных, обратившихся к оториноларингологу, неправильно оценивается и полиморфная симптоматика вторичных про­явлений сифилиса.

Больная Б., 30 лет, в ноябре 1970 г. в течение месяца лечилась у оюриноларинголога по поводу хронического тонзиллита. В связи с об­щим недомоганием консультирована ревматологом, который диагности­ровал ревмокардит и 14.12.70 г. госпитализировал ее в стационар город­ской больницы. В связи с обнаружением увеличенных лимфатических уз­лов, облысением возникло подозрение о заболевании крови и 11.01.7,1 г. больная была переведена в областной онкологический диспансер. 14.01.71 г. удален паховый лимфатический узел для гистологического исследования. После получения результата гистологического исследова­ния лимфатического' узла, исключающего лейкоз, у больной 02.02.71 г. взята кровь на серологические реакции, которые оказались положитель­ными. 06.02.71 г. переведена в ГКВД. Установлен диагноз вторичного рецидивного сифилиса (папулезная ангина, розеоло-папулезная сыпь на туловище, сифилитическая алопеция, полнаденит).

Больной С., 29 лет, в течение месяца по поводу ангины лечился у оториноларинголог. В связи с появившейся сыпью на коже и возник­шими изменениями в крови консультирован гематологом и с подозрени­ем на заболевание крови 21.03.77 г. госпитализирован в гематологическое отделение городской больницы. В процессе обследования выявлены по­ложительные серологические реакции крови и больной был переведен в ГКВД. Диагностирован вторичный рецидивный сифилис (папулезная ан­гина, слизистые папулы языка, папулезный сифилид на туловище, в об­ласти половых органов и заднего прохода).

Наблюдения свидетельствуют о том, что врачи при ана­лизе сложных клинических случаев нередко упускают не­обходимость проведения дифференциальной диагностики с сифилисом, не исследуют своевременно кровь на серологи­ческие реакции.

ТРЕТИЧНЫЙ ПЕРИОД СИФИЛИСА (SYRHILIS TERTIARIA)

Если больной сифилисом не лечится или плохо лечит­ся и понижается реактивность его организма (после со­путствующей инфекционной болезни, при хронической интоксикации алкоголем и др.), то через 3—4 года после заражения, а иногда и значительно позже (через 5— 10 лет и более) у него может наступить третичный пе­риод сифилиса (в последнее время он отмечается редко).

Поражения в этот период выражаются дермальными бугорками (syphilis III tuberculosa), либо гиподермальными узлами (syphilis III gummosa), они деструктивны и завершаются либо рубцами, либо рубцовой атрофией; симптомы третичного сифилиса появляются внезапно, мономорфны, не обильные, глубокие, высыпания обычно имеют разный возраст (отсюда иногда ложный полимор­физм), группируются асимметрично; в этот период часто страдают висцеральные органы; лимфатические узлы не изменяются. Поражения при третичном периоде опасны только для самого больного. Серологические реакции по­ложительны при активных формах у 60—70% больных, при скрытых — у 50%. Третичный сифилис хорошо под­дается лечению.

Исходы поражений: рассасывание с оставлением руб­цовой атрофии, раставление и изъязвление, заживление рубцом, значительно реже — фиброзное перерождение (околосуставные узловатости хрящевой плотности), еще реже — петрификация.

Различают активный, или манифестный, третичный сифилис (syphilis III activa, seu manifesta) и скрытый (syphilis III latens).

Бугорковые сифилиды. Элементы развиваются в тол­ще дермы; округлые бугорки размером от чечевицы до горошины, несколько выступающие над уровнем кожи, плотные, безболезненные, красно-синюшного или буровато-красного цвета. При диаскопии остается пигментное пятно. Они всегда наблюдаются в разных стадиях раз­вития— от начальных, свежих до изъязвившихся или заживших рубцом.

Клинические варианты бугорковых сифилидов:

— сгруппированные — расположенные фокусно, час­то в виде дуг, гирлянд и т. п., легко прощупываются, как дробинки, безболезненны. Кожа над ними вначале глад кая, потом шелушится. Иногда после рассасывания бугорков остается гипер-, а затем гипохромная рубцовая атрофия. Чаще бугорок изъязвляется, покрывается кор­кой, с уплотненными валикообразными краями, на дне которой виден некротический распад; заживает вдавлен­ным рубцом;

— серпигинирующие — с периферическим ростом сли­вающихся бугорков; новые элементы появляются на ка­кой-либо одной стороне и таким образом поражение < ползет» в определенном направлении. Край высыпания фестончатый, четко ограничен. Остается либо рубцовая атрофия, либо мозаичный рубец, на котором никогда не возникают новые бугорки. Кое-где остаются островки здоровой кожи. Поражение может захватить большие участки;

— сливные (площадкой) — слившиеся бугорки, от­дельные элементы не видны. Очаг с четким фестончатым краем, округлый или бесформенный, размером от метал­лического рубля до ладони и больше. На отдельных его участках могут быть изъязвления;

— карликовые («третичные папулы») — бугорки бледно-желтые, размером с просяное зерно, не распа­даются и оставляют после себя едва заметную атрофию;

— вегетирующие — с пышным разрастанием грануля­ций на дне язв, которые, выступая на поверхности, напо­минают ягоды малины. По соседству обычно видны изо­лированные типичные бугорки.

Гуммозные сифилиды. Узлы размером от горошины до лесного ореха, иногда больше, развиваются в гиподерме. Они округлы, безболезненны, сначала плотные, потом раз­мягчаются, спаиваются с кожей, которая краснеет, затем становится красно-фиолетовой, напряженной, постепенно истончается и прорывается. Из только что вскрывшейся гуммы, через узкий вначале свищ, выделяется немного тягучей, прозрачной жидкости, напоминающей гуммиара­бик (отсюда название — гумма). Края язвы плотны, валикообразны, отвесно опускаются на дно, покрытое плотно прикрепленным грязно-серым «гуммозным стерж­нем» — омертвевшей клетчаткой, которая отходит после развития демаркации. Гуммы обычно одиночны, редко 2—-3 одновременно. Иногда они сливаются и образуют диффузные гуммозные инфильтраты.

Наиболее частое место локализации гумм — голени, голова, перегородка носа, нёбо, задняя стенка глотки, го­лосовые складки и др. Часто поражаются кости голеней, черепа, грудины, ключиц, локтевые, носа, надкостница, развиваются остеопериоститы, остеофиты, сопровождаю­щиеся характерными болями ночью. На рентгенограмме типичное сочетание остеопороза и остеосклероза.

Поражения коленных, локтевых, голеностопных суста­вов сопровождаются слабыми субъективными ощущени­ями, несмотря на большие объективные изменения.

Крайне редко на туловище и конечностях наблюдает­ся так называемая третичная розеола в виде обширных кольцевидных пятнистых высыпаний красного цвета разных оттенков, существующая на протяжении нескольких месяцев.

При скрытом третичном сифилисе и отсутствии актив­ных проявлений у больного всегда можно обнаружить следы бывшей манифестной стадии в виде различных рубцов, рубцовых атрофии, остеопериостальных измене­ний, перфорации нёба, носовой перегородки, деформации наружного носа и других необратимых изменений бывше­го активного третичного сифилиса.

Сифилитическое поражение уха традиционно связывают с поздними стадиями заболевания, прежде всею сифилисом нервной системы Оно характе­ризуется глухотой, чаще односторонней, выраженным шумом в ухе или ушах и вестибулярными расстройствами [Беликова Н. Н, 1992] В исследованиях, установленного кохлеовестибулярные расстройства нередко являются также симптомом раннего сифилиса — первичного, вторичного свежего и вторичного рецидивного [Джураев А X 1980, Рештеин Н Н, 1986, Солдатов И Б и др, 1986 Rosenhall U et al, 1984] Они обусловлены, как правило, двусторонним поражением лабиринта и по клинико-функциональной характеристике имеют определенное сходство с поражением внутреннего уха при болезни Меньера и серозном лабиринтите [Солдатов И Б и др., 1980; Рештейн Н. Н., 1984; Pulec J., 1972; Paparella М., 1980]. При поражение внутреннего уха во вторичном периоде наблюдаются остро протекающие формы, когда в течение 2 недель вначале легкие признаки перцептивной тугоухости прогрессируют до тяжелейших форм тугоухости и до полной глухоты включительно. Часто при этом наблюдаются некоторые признаки поражения также и вестибулярной функции.

Иногда болезнь начинается приступом головокружения, сопровождающегося нистагмом, шумом в ушах и глухотой. При хронической форме больные жалуются на шумы в ушах и медленное нарастание тугоухости. Прогноз при этой форме в отношении слуха более благоприятен. О сифилитической природе тугоухости и вестибулярной дисфункции свидетельствуют данные анамнеза, общеклинические симптомы, положительные серологические реакции на сифилис и эффективность специфи­ческого лечения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Первичная сифилома (эрозивнея или язвен­ная) отличается безболезненностью, отсутствием остро­воспалительных явлений и наличием плотного основания от мягкого шанкра, острой язвы Люпшютца, афтозных поражений, обыкновенной эктимы, травматической эро­зии, дифтерии половых органов, псевдодифтерийной, го­нококковой, трихомонадной язв, эрозивного баланита. Однако твердый шанкр иногда осложняется пиококковой инфекцией, и при постановке диагноза необходимо учи­тывать данные анамнеза, конфронтации, продолжительность инкубационного периода, наличие сопутствующего бубона и его характер, результаты серологического ис­следования крови, бактериоскопии пунктата регионар­ных лимфатических узлов и другие симптомы первичного сифилиса.

Шанкриформная чесоточная эктима обычно множест­венная, сопровождается зудом, особенно в ночное время, имеет мягкое основание, сопровождается другими прояв­лениями чесотки. Паховые лимфатические узлы мягкие могут быть незначительно увеличены.

Труднее дифференцировать первичное сифилитиче­ское поражение с шанкриформной пиодермией, которая также безболезненна, имеет плотное основание, сопро­вождается увеличением регионарных лимфатических уз­лов по типу склераденита. Если бледные трепонемы не обнаруживаются, а серологические реакции в крови от­рицательные, то при постановке диагноза следует пом­нить, что для шанкриформной пиодермии характерны небольшой воспалительный ободок и отек в окружности язвы, а уплотнение основания располагается за предела­ми ее границ. Данные конфронтации серологических ре­акций, наблюдения за динамикой процесса позволяют уточнить диагноз.

Смешанные шанкры, возникающие при заражении бледными трепонемами и стрептобациллами, характери­зуются последовательным развитием симптомов (появле­ние после заражения через 3—4 дня мягкого шанкра, затем через 3—4 недели — твердого шанкра) и под­тверждаются результатами лабораторных исследований (обнаружение стрептобацилл в отделяемом язвы, блед­ных трепонем в пунктате лимфатических узлов, положи­тельные серологические реакции). Конфронтация помо­гает уточнить диагноз.

Быстрое развитие первичной сифиломы с последую­щим возникновением (через 5—7 дней) сопутствующего склераденита позволяет исключить эпителиому, тоже безболезненную, с плотным основанием и скудным от­деляемым. В отличие от твердого шанкра она развивает­ся значительно медленнее, более плотная, края спинно-целлюлярной эпителиомы вывороченные, базоцеллюлярной — образованы мелкими белесовато-перламутровыми «жемчужными» узелками. Дно эпителиомы легко крово­точит, бледные трепонемы отсутствуют, серологические реакции в крови отрицательные.

При дифференциации первичной сифиломы