referat (Сифилис), страница 4

II. Папулезные сифилиды (syphilis papulosa) — наиболее частые и разнообразные высыпания особенно при рецидивах. Они невызывают субъективных ощущений, хорошо отграничены, плотные, округлые или овальные, буровато-красные, возвышающиеся и чаще плоские. Вначале гладкая их поверхность начинает шелушиться с центра, образуя по периферии бордюр (воротничок Биетта). Без лечения элементы разны стадий развития держатся в течение 2—3 мес. Исчезая оставляют после себя временную пигментацию. Различают следующие разновидности папул:

— лентикулярные размером с чечевицу. Варианты папуло-корочковый, corona Veneris (на границе лба и волосистой части головы), себорейный на местах, где много сальных желез (чешуйки обильные, жирные, жел­товатые), рагадиформный в виде трещин (например, в углах рта), в виде кокарды (в центре крупная папула, окруженная ободком из более мелких);

— монетовидные (нумтмулярные) — характеризуются большими размерами (до 2—3 см в диаметре), наблю­даются при поздних рецидивах;

— вегетирующие папулы (широкие кондиломы, соп-dylomata lata) располагаются в крупных складках, осо­бенно на промежности и половых органах, наблюдаются чаще при рецидивах. Вследствие раздражения и мацера­ции сливающиеся папулы эрозируются, мокнут, разра­стаются, значительно возвышаются и издают своеобраз­ный неприятный запах;

— милиарные папулы (lichen syphiliticus) —сравни­тельно редкий вариант рецидивного сифилиса. Папулы фолликулярные, правильной круглой формы, остроконеч­ные, плотнее обычных, на ощупь похожи на терку;

— ладонно-подошвенные папулы — вследствие тол­стого рогового слоя имеют буровато-коричневый цвет, а после шелушения представляются запавшими, окружен­ными четко выраженным воротничком Биетта, часто осложняются болезненными трещинами, располагаются симметрично, сравнительно стойкие. Иногда папулы, сли­ваясь, образуют неправильные бляшки (тип «en nappe») располагаются кольцами, полукольцами (круговидный тип) или сопровождаются выраженным гиперкератозом (роговой тип). В межпальцевых складках стоп папулы мацерируются, что нередко приводит к неправильному заключению о наличии у больного интертригинозного микоза стоп;

__ псориаэиформные папулы локализуются на лице, спине и конечностях, сильно шелушатся и имеют некото-оое сходство с высыпаниями чешуйчатого лишая;

- эрозивные папулы располагаются преимуществен­но в крупных складках кожи. Это обычные папулы, по­верхность которых вследствие мацерации (пот, выделе­ния) эрозируется и мокнет; по периферии эрозии часто видна бахромка отслаивающегося эпидермиса. Такие папулы иногда могут вызвать незначительные субъектив­ные ощущения.

III. Пустулезные сифилиды (syphilis pustulosa) — папулы с распадом инфильтрата без образова­ния настоящих гнойничков. Они (особенно импетигинозная, эктиматозная, рупиоидная разновидности) являют­ся симптомом тяжелого течения болезни, нередко сопро­вождаются лихорадкой, серологические реакции при них могут давать отрицательные результаты. Раньше на­блюдались исключительно при вторичном рецидивном сифилисе, но в последние годы иногда (у 2—3% боль­ных) — и при свежем. После глубоких пустул всегда остаются несколько запавшие рубцы, сначала гипер-, а затем гипохромные. Пустулезные сифилиды наблюдают­ся редко.

Разновидности:

— угревидный сифилид (acne syphilitica) —элемент dеличиной с булавочную головку, плотные, красно-бурые, jстроконечные, правильной круглой формы. На вершине через 2—3 дня образуется желтоватая или бурая короч­ка, вскоре отпадающая. Всегда имеется ложный поли­морфизм. Без лечения высыпания держатся 1—1,5 мес;

— оспенновидный сифилид (varicella syphilitica) встречается редко, папулы через 1—2 дня превращают­ся в пустулы с центральным пупкообразным вдавлением, затем медленно образуется толстая корка. Высыпания появляются на протяжении 1—2 мес и дают картину ложного полиморфизма;

— импетигинозный сифилид (impetigo syphilitica) величиной с горошину и больше, поверхностные сливающиеся пустулы засыхают в сплошную корку, в основании которой незначительный инфильтрат, располо­жение фокусное, преимущественно на волосистой части головы. После снятия корки — поверхностная эрозия, за­живающая без образования рубца;

— эктиматозный сифилид (ecthyma syphilitica) раз­вивается обычно не ранее полугода после заражения-, от

импетигинозного отличается большей величиной и боль шей глубиной, язвы с отвесными плотными краям!-Корка толстая, темная, часто слоистая, закрывающая язвы как пробка. Вокруг обычно имеется плотный, сп нюшный ободок. Заживает через несколько месяцев втр нутым круглым рубцом. Число элементов ограниченное Наиболее частая локализация — голени;

— рупия сифилитическая (rupia syphilitica) — обра зование, аналогичное эктиме, но глубже и крупнее (до размера рублевой монеты), развивается на т\ловище у истощенных, ослабленных больных на 5—8-м мес пос ле заражения, иногда позднее. Распространяется вглубь и по периферии, может серпигинировать. Корка почтн черная, слоистая, как бы плавает в язве. Дно покрыто вялыми грануляциями. Остающийся рубец глубокий, втянутый.

IV. Пигментные сифилиды (сифилитическая лейкодерма, leucoderma syphilitica) вызывают изменение цвета кожи на задней и боковых поверхностях шеи, в области плечевого пояса, реже на других участках верх­ней части туловища, возникающее на 4—6-м мес после заражения, чаще у женщин, сильнее выраженное у брю­неток. Клинически это своеобразная сетка — гипохромные разного диаметра просветы на фоне гиперхромных петель; цвет волос не изменяется. Пигментный сифилид стойкий, без лечения может не исчезать до двух лет. У больных с явлениями лейкодермы часто поражена нервная система (патологически изменена спинномозго­вая жидкость).

V. Алопеция сифилитическая (alopecia syphilitica) развивается постепенно на 3—4-м мес после заражения и часто сочетается с лейкодермой. Поражает­ся волосистая часть головы, усы, борода, брови, иногда растительность на туловище. Различают диффузное вы­падение волос по всей волосистой части головы, как при некоторых общих острых инфекционных заболева­ниях, мелкоочаговое выпадение в виде небольших (до размеров 10-копеечной монеты) очагов, частичное выпа­дение и смешанное выпадение волос — сочетание диф­фузных и мелкоочаговых выпадений. В дальнейшем рас­тительность полностью восстанавливается, быстрее — в результате лечения.

VI. Поражение ногтей выражается сифилити­ческой паронихией (paronychia syphilitica) с образовани­ем папул или пустулезных сифилидов на ногтевом валике идя в ложе ногтя, что сопровождается довольно сильными воспалительными явлениями и болью. В результате нарушается процесс формирования нормальной ногтевой пластинки и развивается сифилитическая онихия (оnуchia syphilitica). Ногти становятся тусклыми, буроваты­ми, утолщаются, появляются трещины или поперечные борозды; иногда на месте пустулы ногтевая пластинка отсутствует и ложе ногтя обнажено.

Вторичный сифилис носа развивается в первые месяцы после образо­вания первичного аффекта и совпадает с появлением высыпаний на коже и слизистых оболочках. На коже наружного носа и слизистой оболочке полости носа обнаруживают различные высыпания (вторичные сифилиды), наиболее часто розеолезные, папулезные, реже пустулезные (пустулезный сифилид). Розеолы проявляются катаральными изменениями, краснотой и припухлостью слизистой оболочки полости носа и сопровождаются серозно-кровянистыми или слизис­тыми выделениями.

При сифилитическом поражении полости носа больные нередко жалуются на неприятный запах из носа, который мало заметен для окружающих и относится к разряду субъективной какосмии. Упорный насморк - частый признак врожден­ного сифилиса. Он проявляется на 2 -3-й неделе после рождения ребенка, сопровождается выраженным затруднением носового дыхания, обильными выде­лениями из носа, которые вначале имеют серозный характер, затем становятся слизисто-гнойными, зеленоватыми и зловонными. Коричневые или зеленова­то-желтые корки заполняют с обеих сторон вход в нос. В преддверии носа образуются глубокие кровоточащие трещины. Слизистая оболочка носа утолщена, инфильтрирована Инфильтрация может осложняться некрозами хрящей и костей носа

Поражение слизистых оболочек полости рта, глотки, гортани, тра­хеи и бронхов чаще возникает одновременно с кожными высыпаниями или изолированно (при вторичном рецидивном сифилисе) Вторичные сифилиды носа, глотки и гортани не сопровождаются субъективными ощущениями, поэтому могут остаться незамеченными и больной продолжительное время является источником заражения [Фришман М Н, 1983, Kuhn G et al, 1984]

Почти у половины больных вторичным сифилисом в полости рта наблю­даются розеолезные или, чаще, папулезные элементы Розеолы обычно появ­ляются на слизистой оболочке небных дужек, мягком небе и миндалинах Особенностью розеолезных высыпаний на слизистой оболочке полости рта является то, что они сливаются, вследствие чего возникает так называемая эритематозная ангина Пораженная область приобретает застойно-красный, точ­нее медно-красный, цвет и имеет резкие очертания

Проявлением вторичного сифилиса глотки, особенно при рецидивах, яв­ляются папулезные высыпания во рту, глотке и гортани Они могут возникать в любом участке слизистой оболочки этих областей, но наиболее частая локали­зация папул миндалины, дужки, мягкое небо, где папулы нередко сливаются в сплошные очаги, папулезная ангина (рис 7 12), а также язык, щеки и губы

Вид папул зависит от длительности их существования При появлении папулы представляют собой резко отграниченный застойно-гиперемированный участок слизистой оболочки размером до горошины с небольшим инфильтратом в осно­вании Развивающееся воспаление сопровождается образованием экссудата, про­питывающего папулу Пораженная слизистая оболочка безболезненна, покрыта серовато-белым налетом При соскабливании шпателем налета, покрывающего папулу, возникает эрозия цвета сырого мяса В результате присоединения вторичной инфекции папулы изъязвляются, возникает выраженная болезненность при глотании, расширяется зона гиперемии вокруг папулы Характерна локали­зация папул в углах рта - «сифилитические заеды» При открывании рта инфильт­рированная кожа и слизистая оболочка растягиваются, в результате чего обра­зуются болезненные кровоточащие трещины, покрытые корками

Вторичные сифилиды на слизистой оболочке гортани могут протекать в виде эритемы, папул, подслизистой инфильтрации, переходящих в эрозии и язвы Эритематозная форма разлитой гиперемии слизистой оболочки гортани по клинической картине почти не отличается от острого катарального ларингита В дальнейшем краснота принимает багровый оттенок, стойко сохраняются небольшая охриплость и покашливание Возникающие на фоне гиперемирован­ной слизистой оболочки эрозии отличаются от окружающей их ткани более красной каймой Встречается сифилитический хордит, характеризующийся от­дельными или сливающимися бляшками опалового цвета, слегка возвышаю­щимися на фоне гиперемированных голосовой и преддверной складок Наиболее тяжелым заболеванием гортани во вторичном периоде сифилиса является ларин­гит Язвы могут располагаться на любых участках слизистой оболочки гортани они поверхностные, небольшой величины, имеют четко очерченные края Симп­томатика заболевания зависит от места их расположения При локализации язв в вестибулярном отделе развивается дисфагия В случае поражения голосовых складок возникают стойкие изменения голоса В отсутствие противосифилити­ческого лечения язвенный сифилитический ларингит может повести к развитию стеноза гортани

ОШИБКИ, ДОПУСКАЕМЫЕ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГАМИ, СТОМАТОЛОГАМИ

При высыпании папулезных элементов на слизистой обо­лочке полости рта, (обычно зева), больные чаще обраща­ются к оториноларингологам, реже — к стоматологам. В этих случаях нередко ошибочно устанавливается диагноз катаральной или фолликулярной ангины, кандидоза сли­зистой оболочки рта, стоматита.

Больная П., 26 лет, с 12.01 по 24.01.76 г. по поводу фолликулярной ангины лечилась у оториноларинголог. Спустя 2 мес повторно обрати­лась к оториноларингологу с жалобой на боль в горле. Направлена на консультацию в НИИ оториноларингологии, где был заподозрен сифи­лис. 21.04.76 г. больная с диагнозом вторичного рецидивного сифилиса госпитализирована в ГКВД.

Больная Я., 23 лет, с 10.03.76 г. в течение 2 мес находилась под на­блюдением оториноларинголога по поводу боли в горле. Проводилось симптоматическое лечение. 15.04.76 г. привлечена к обследованию в ГКВД как половой контакт мужа, у которого диагностирован вто­ричный рецидивный сифилис. При осмотре у больной установлена папу­лезная ангина, розеоло-папулезная сыпь на туловище, эрозивные папу­лы на половых губах.

Больной С., 28 лет, 15.10.76 г. обратился к оториноларингологу с жалобой на высыпания в области миндалин. Диагностирована фоллику­лярная ангина, назначены полоскания раствором фурацилина, сульфанил-амидные препараты. В связи со стойкостью процесса, а также проявле­нием высыпаний на коже туловища больной 10.11.76 г. был направлен на консультацию в ГКВД, где установлен диагноз вторичного рецидив­ного сифилиса (папулезная ангина, папулезные элементы на туловище, мошонке).

Больной Л., 25 лет, в течение 2 нед в марте 1976 г. лечился в отори-ноларингологическом отделении городской больницы по поводу фоллику­лярной ангины. После выписки из стационара получено сообщение из ла­боратории о положительных серологических реакциях крови этого боль­ного. В этот же период он был привлечен для обследования в ГКВД как источник заражения сифилисом своего партнера по гомосексуальной связи. Диагностирован вторичный рецидивный сифилис (папулезная ан­гина, эрозивные гипертрофированные папулы в области заднего про­хода).