referat (Сифилис), страница 3

Твердый шанкр в носу наблюдается очень редко и локализуется главным образом у входа в нос, на крыльях носа, на кожной части, в передних отделах слизистой оболочки и перегородке носа [Сулейманов К. С. и др., 1980; Лейтес В. Г., 1982]. Описаны случаи возникновения твердого шанкра в глубоких отделах полости носа и носоглотке в результате заноса инфекции плохо дезин­фицированными инструментами, которые использовали при обследовании боль­ного сифилисом [Григорьев П. С., 1938; Лихачев А. Г., 1963]. Твердый шанкр может локализоваться на красной кайме губ и слизистой оболочке полости рта, языке, миндалинах. Сформировавшийся твердый шанкр представляет собой блюдцеобразную безболезненную эрозию, реже язву, размером до двух­копеечной монеты, в основании которой пальпируется плотный инфильтрат. Обычно в полости рта образуется одна первичная сифилома, однако в последнее время все чаще встречаются описания множественных шанкров [Бабаянц Б. С., Зудин Б. И., 1981; Лейтес В. Г., 1982; Милявский А. И., 1982; Luger A. F., 1981]. В случае присоединения вторичной инфекции эрозия углубляется, в резуль­тате чего образуется довольно глубокая язва, покрытая грязно-серым нале­том.

Своеобразный вид у твердого шанкра, локализующегося на спинке языка: он часто резко выступает над уровнем окружающей ткани, по форме напоминает блюдце, перевернутое вверх дном, на его поверхности располагается эрозия цвета сырого мяса. При локализации на миндалине твердый шанкр может проявляться в виде язвы, ангины или комбинации этих форм язва на фоне ангины. При ангиноподобном шанкре наблюдается значительное одностороннее увеличение миндалины. Она медно-красного цвета, безболезненная, плотная. При комбини­рованной форме на такой миндалине располагается изъязвление. Первичная сифилома, локализующаяся на губах или в полости рта, сопровождается регио­нарным склероаденитом в подчелюстной области.

Возникновение твердого шанкра в гортани наблюдается редко и, очевидно, чаще связано с различными внутригортанными манипуляциями плохо дезинфи­цированными инструментами. Описана локализация твердого шанкра на наруж­ной поверхности надгортанника, черпалонадгортанных складках и, реже, в об­ласти голосовой щели [Wade Т. R., Huntley A., 1979]. Твердый шанкр гортани имеет вид резко отграниченной опухоли, вскоре изъязвляющейся, покрытой серо-грязным налетом. При дифференциальной диагностике, помимо изменений в гортани, следует принимать во внимание безболезненный плотный аденит под нижней челюстью и на шее. Окончательно подтверждают диагноз результаты серологического исследования.

Первичная сифилома на нижней губе (реже — на верхней), эрозивная или язвенная, покрыта коркой и со­провождается выраженным регионарным склераденитом. Шанкр миндалин бывает язвенный, эрозивный и ангино­подобный. Субъективные ощущения варьируют от легкой неловкости при глотании до сильной болезненности. Пра­вильному распознаванию помогают несимметричность, то есть односторонность шанкра, длительность сущест­вования и наличие сопутствующего склераденнта. Пер­вичная сифилома на языке имеет линейную, трещинообразную форму, на десне — полулунную, располагаясь у шейки зуба.

Шанкр-панариций чаще бывает профессио­нального происхождения (медицинский персонал), бо­лезненный, с резко выраженной инфильтрацией ногтевой фаланги.

Осложнения первичной сифиломы, обусловленные присоединением вторичной инфекции или анатомической локализацией шанкра, проявляются в виде баланита (воспаления покрова головки полового члена), баланопостита (воспаления эпителия головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти), фимоза, парафимо­за, а обусловленные общими причинами проявляются либо гангренизацией с образованием черного некротиче­ского безболезненного струпа, либо болезненной фагеденизацией с расплавленными тканями, развивающейся как вглубь, так и по поверхности, с кровянисто-гнойным отделяемым и сопровождаются лихорадочным состояни­ем и сильными воспалительными явлениями с довольно четкими границами красноты; гангренизация и фагеденизация обычно наблюдаются у алкоголиков.

Второй симптом первичного периода сифили­са — регионарный склераденит, раньше обязательно сопровождавший каждый шанкр, в последнее время иногда (примерно у 6% больных) отсутствует, а в некоторых случаях сочетается с периаденитом. В типичных случа­ях регионарные лимфатические узлы увеличены, плотны, безболезненны, не спаяны ни между собой, ни с окружа­ющими тканями, подвижны. Обнаруживаются на 6—10-й день после образования первичной сифиломы. Иног­да вследствие перекреста лимфатических путей паховый регионарный склераденит возникает на другой сто­роне. Изредка наблюдается плотный, подвижный, безбо­лезненный дорзальный лимфатический тяж на тыльной поверхности полового члена.

Третий симптом первичного периода сифили­са — положительные серологические реакции в крови (Вассермана и осадочные), обычно через 3 недели пос­ле образования твердого шанкра (первые 3 недели твер­дый шанкр серонегативный, вторые 3 недели сероположительный). Интенсивность реакции постепенно на­растает. Появление хотя бы одной положительной стандартной серологической реакции (Вассермана или осадочной) свидетельствует о переходе болезни в серопозитивную стадию.

Четвертый симптом — полиаденит — возникает на 3—4-и неделе после появления первичной сифиломы и характеризуется увеличением в размерах всех лимфа­тических узлов. Чем дальше они располагаются от обла­сти первичной сифиломы, тем они мельче. Полиаде-иит имеет те же свойства, что и регионарный склераде­нит.

У 20% больных к концу первичного периода сифили­са развиваются общие симптомы, свидетельствующие о начале гематогенной генерализации инфекции — повы­шение температуры до 38—38,5°, головные боли, болез­ненные периоститы лобной, теменных, лопаточных и других костей, ключиц, ребер, сильнее в ночное время, бес­сонница, общая слабость, потеря аппетита, анемия, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ.

Диагноз ставится на основании характерной клини­ческой картины, обнаружения бледных трепонем в отде­ляемом первичной сифиломы (при осложнении вторич­ной инфекцией или наличии фимоза — в пунктате регио­нарного склераденита), положительных серологических реакций (в серопозитивном периоде) и данных конфрон­тации (обследование предполагаемого источника зара­жения).

ОШИБКИ, ДОПУСКАЕМЫЕ ТЕРАПЕВТАМИ, ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГАМИ, СТОМАТОЛОГАМИ

К терапевтам и оториноларингологам обычно обращают­ся больные при локализации шанкра в области миндалины, к стоматологам — в области верхней и нижней губ, десен. Своевременно правильный диагноз устанавливается редко.

При расположении шанкра в области миндалины оши­бочно диагностируют ангину. Больным назначают длитель­ное (без эффекта) лечение, направляют их на повторные консультации от терапевта к оториноларингологу и наобо­рот. При этом упускаются из виду особенности клинических проявлений этой своеобразной «ангины»: одностороннее по­ражение, отсутствие температуры, длительное течение, уве­личение, уплотнение миндалины, эрозия или язва, регионар­ный аденит. Большие трудности в диагностике возникают при развити атипичной разновидности шанкра миндалины по типу амигдалита, характеризующегося уплотнением, уве­личением миндалины с явлениями острого воспаления, от­сутствием на ее поверхности эрозии или язвы, выраженной болезненностью, повышением температуры. Однако односто­роннее поражение, увеличение подчелюстных, шейных, ино­гда приушных лимфатических узлов, длительное течение по­зволяют заподозрить сифилис, который подтверждается результатами лабораторного исследования.

Больной В., 38 лет, в течение 3 нед в феврале 1977 г. лечился анти­биотиками у оториноларинголога районной поликлиники по поводу анги­ны. 23.03.77 г. был госпитализирован в наркологическое отделение пси­хиатрической больницы по поводу алкоголизма. При обследовании выяв­лены положительные серологические реакции крови. Вызванный на консультацию дерматовенеролог обнаружил плотноэластической конси­стенции увеличенные до размеров сливы подчелюстные лимфатические узлы. Больной сообщил, что имел орогенитальную связь с малознакомым мужчиной. С диагнозом раннего скрытого сифилиса был переведен в КВД.

Больной Н., 57 лет, 18.10.73 г. обратился к оториноларингологу рай­онной поликлиники с жалобой на боль в горле. Диагностирована анги­на, назначено лечение — полоскания, тетрациклин. В первых числах де­кабря по поводу боли в правом ухе, увеличения подчелюстных, шейнык лимфатических узлов повторно обратился к оториноларингологу, который вновь рекомендовал прием тетрациклина.

В связи с высыпаниями на коже туловища 07.02.73 г. осмотрен дерматовенерологом и юспитализирован с диагнозом вторичного свежего сифилиса (шанкр правой миндалины, розеолезная сыпь на туловище, ре­гионарный аденит).

При локализации шанкра в области губы ошибочно уста­навливают диагноз шанкриформной пиодермии, а при более выраженном уплотнении у основания его больных направляют на консультацию и лечение в онкологический диспан­сер. Известны случаи радикального оперативного вмешательства по поводу ошибочно диагностированного рака губы.

Больной В., 26 лет, 14.07.76 г. обратился к травматологу с жалобой на поражение верхней губы в месте ушиба. После консультации стома­тологом установлен диагноз инфицированной ссадины верхней губы, под­челюстного аденита. Назначено лечение: сульфадимезин, тетрациклин, кальция хлорид, димедрол, УВЧ на увеличенные подчелюстные лимфати­ческие узлы. Через 2 мес больной самостоятельно обратился к дерматовенерологу. Диагностирован вторичный свежий сифилис (эпите-лизирующийся шанкр верхней губы, розеола, подчелюстной регионарный лимфаденит).

Больная С., 24 лет, в апреле 1975 г. в течение 2 нед по поводу пора­жения верхней губы консультировалась у 3 стоматологов. 24.04.75 г. с подозрением на опухоль направлена в онкологический диспансер. На следующий день больная самостоятельно обратилась в КВД, где диагно­стирован вторичный свежий сифилис (язвенный шанкр верхней губы, розеолезная сыпь на туловище, подчелюстной регионарный аденит).

Ошибки, допускаемые врачами различных специальностей в диагностике первичного сифилиса, свиде­тельствуют о необходимости систематического повышения их квалификации в вопросах особенностей современной кли­ники сифилиса и его диагностики. Необходимо выработать у них сифилидологическую настороженность, настоятельно рекомендовать широкое использование серологических ме­тодов исследования крови, консультации с дерматовенерологами.

Диагноз первичного сифилиса нередко устанавливается лишь после повторного клинико-лабораторного обследова­ния больного и его полового контакта. Во всех сомнитель­ных случаях пациенты должны находиться под наблюдени­ем врачей в течение 6 мес.

ВТОРИЧНЫЙ ПЕРИОД СИФИЛИСА (SYRHILIS SECUNDARIA)

Вторичный период сифилиса наступает в среднем че­рез 6—7 недель после появления твердого шанкра, черв) 3—4 недели после позитивации серологических реакции или через 9—10 недель после инфицирования и прояв­ляется высыпаниями на коже, слизистых оболочках, иног­да поражением надкостницы, внутренних органов и нерв­ной системы.

Различают вторичный свежий сифилис (syphilis II геcens), латентный, или скрытый (syphilis II latens) —ви­димые проявления болезни отсутствуют; рецидивный (syphilis II recidiva) —при возврате клинических прояв­лений. Чем больше времени прошло с момента зараже­ния, тем продолжительнее латентные промежутки, а вы­сыпаний при рецидивах меньше. В последние годы наблюдаются больные, у которых высыпания рецидивно­го сифилиса со склонностью к группировке элементов сыпи как бы наслаиваются на проявления вторичного свежего сифилиса без скрытого периода болезни боль­шей или меньшей продолжительности между ними.

Клинически вторичный период сифилиса характери­зуется симметричными высыпаниями своеобразного темного синюшно-красного цвета, не оставляющими руб­цов (кроме глубоких пустул), истинным и ложным полиморфизмом, округлой формы, четкими границами, довольно плотным основанием (кроме пятнистых), нача­лом обратного развития с центра элементов, отсутстви­ем субъективных ощущений, внезапным появлением вы­сыпаний, вспышками, склонностью к самопроизвольному исчезновению, безлихорадочным течением, наличием полисклер аденита (в последнее время у больных све­жим сифилисом нередко слабо выражен) и положитель­ными серологическими реакциями, быстрым терапевти­ческим эффектом антисифилитического лечения.

Различие между проявлениями вторичного свежего и рецидивного сифилиса видно из таблицы 1.

В фазе вторичного латентного сифилиса какие-либо активные проявления отсутствуют, отмечаются только полисклераденит и приблизительно у 95% больных— положительные серологические реакции.

Типы сифилидов вторичного периода разнообразны

I. Розеола сифилитическая вторичная (roseola sypihilitica) бледно-красного цвета разных оттенков, хорошо отграниченная, круглая или овальная, без шелушения и субъективных ощущений. При диаскопии определяется желтоватый цвет. Постепенно окраска ро­зеол темнеет, и они исчезают бесследно. Чаще наблюда­ются и более сильно выражены у женщин. Это первая по времени появления сыпь свежего вторичного сифилиса. Элементы различны — от точечных до 1 см в диаметре, обычно размером с чечевицу. Если больной не лечится, то сыпь держится 3—4 недели. Иногда высыпания эфемер­ны и держатся всего несколько дней. Как правило, розео­ла появляется внезапно. При рецидивах у болеющих сифилисом более полутора лет она встречается редко. Места наиболее частой локализации (в порядке посте­пенного появления): боковые поверхности туловища, грудь, спина, живот, бедра и т. д., слизистые оболочки. Обычно розеол не бывает на лице, кистях, стопах, голе­нях.

Таблица 1 Проявление свежего и рецидивного вторичного сифилиса

Из разновидностей розеол следует указать на возвы­шающуюся розеолу (roseola elevata), представляющую переход в папулу, зернистую (roseola granulata) с под­черкнутым фолликулярным рисунком, сливающуюся (ro­seola confluens) и кольцевидную (roseola annularis), на­блюдаемую при рецидивах.