88818 (Постхолецистэктомический синдром)

тюменская медицинская академия

кафедра госпитальной хирургии

Тема практического занятия

“ Постхолецистэктомический синдром”

(методическая разработка для преподавателей)

тюмень -1998

Цель занятия

Дать представление о причинах неудовлетворительных результатов оперативного лечения желчнокаменной болезни и холецистита. Определить понятие “Постхолецистэктомический синдром” Раскрытие темы предусматривает углубленное закрепление знаний, полученных студентами на кафедре факультетской хирургии. При подготовке к занятию студенты должны повторить анатомию и физиологию желчного пузыря и желчевыводящих путей, теорию камнеобразования, клинику, диагностику и методы оперативного лечения желчнокаменной болезни.

Место проведения занятия - учебная комната, больничная палата, операционная, перевязочная.

Хронокарта занятия: Количество часов - 4

Этапы занятия К-во минут

1 Организационный момент 5

2 Вводное слово преподавателя 5

3 Контроль исходного уровня знаний 30

4 Работа студента с курируемым больным 30

5 Клинический разбор тематического больного 90

6 Контроль конечного уровня знаний 15

7 Задание на дом 5

Контрольные вопросы исходного уровня знаний студентов

1. Анатомическая схема желчевыводящих путей.

2. Строение и функция желчного пузыря.

3. Теория камнеобразования и место образования желчных камней.

4. Взаимоотношение между камнями и инфекцией ( желчнокаменная болезнь и холецистит).

5. Основные ( патогномоничные ) клинические симптомы желчных камней, воспаления желчного пузыря, холедохолитиаза, гнойного холангита, гепатита, панкреатита.

6. Инструментальная диагностика желчнокаменной болезни и холецистита.

7. Методы интраоперационной диагностики холедохолитиаза и стриктур холедоха.

8. Виды оперативных вмешательств на желчных путях.

СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ

Холецистэктомия как метод лечения желнокаменной болезни.

15 июля 1882 года немецкий хирург Karl Langenbuch впервые в мире произвел удаление желчного пузыря у 43-летнего пациента, открыв тем самым новую эпоху в лечении холецистита.

Нельзя сказать, что это была первая операция на желчных путях. Имеются упоминания о более ранних операциях в ХУll и ХУllI столетиях. Так, в 1618 году J.Fabricius удалил камни из желчного пузыря. В 1743 году Jean -Louis Petit произвел, по-видимому, впервые холецистостомию. Но эти операции, также как холецистостомия американского хирурга John S. Bobbs, íîñèëè ñëó÷àéíûé õàðàêòåð. Последний предпринял попытку удаления опухоли яичника и, к своему удивлению, обнаружил наполненный гноем и камнями желчный пузырь. Удалив гной и камни, J. Bobbs подшил желчный пузырь к коже. Третья холецистостомия произведена американским акушер-гинекологом  Marion Sims в 1878 году. Несмотря на неблагоприятный исход операции и более позднее её осуществление, за M. Sims cледует признать приоритет холецистостомии, поскольку она выполнена им вполне осознанно как метод лечения холецистита.

Cобственно с 1878 года началась планомерная разработка различных операций на желчных путях. (1880-81 год Winiwarter - анастомоз между желчным пузырем и поперечноободочной кишкой; 1882 год Marcy - холедохотомия ; 1883 год Meredith - “идеальная холецистотомия”; 1887 год Н. Д. Монастырский - холецистоеюностомия; 1888 год B. Riedel - холедоходуоденоанастомоз; 1891 год Mac Burney - трансдуоденальное обследование фатерова сосочка; 1892 год P. Abbe - холедохостомия; 1894 год Th. Kocher - трансдуоденальная супрапапиллярная холедохотомия ). За короткий период времени были осуществлены все основные виды оперативных вмешательств на желчных путях.

• Такое бурное развитие хирургии желчных путей в конце ХlХ века не было случайным. Вторая половина прошлого столетия ознаменовалась открытиями в области обезболивания и разработкой учения об антисептике и асептике, обусловив тем самым возможность развития абдоминальной хирургии. Чревосечение, производство которого ранее носило случайный характер, становится планомерной операцией.

• В России первая публикация об оперативном лечении холецистита относится к 1885 году. Первая холецистэктомия была сделана Ю.Ф. Коссинским в 1886 году, всего через четыре года после рождения этой “абсурдной операции”. В 1901 и 1903 году П.И. Дьяконов выступил на страницах журнала “Хирургия” в защиту холецистэктомии, cчитая её “коренной операцией”. Начальный период хирургии желчных путей также связан с именами Г.И. Турнера, Матляковского, À.Р. Венера, А.Ф. Каблукова, A.А. Троянова. Отечественные хирурги не только с самого начала активно включились в разработку трудной главы хирургии, но и внесли немало нового, самобытного: холецистоеюноанастомоз, повторная операция удаления желчного пузыря после холецистостомии, глухой шов брюшной полости после эктомии желчного пузыря.

Сложен и противоречив путь развития хирургии желчных путей. Получив вначале широкое распространение , “идеальная холецистотомия” (рассечение пузыря с удалением камней и швом стенки) и холецистостомия постепенно вытиснились холецистэктомией. Первой из этих операций, несмотря на лестный эпитет, было суждено стать достоянием истории. Холецистостомия, как паллиативная операция ,заняла скромное место в оперативном лечении острого холецистита. В то время как холецистэктомия, подвергавшаяся не в меру темпераментной критике со стороны современников К. Лангенбуха, получила всеобщее признание.

Видный английский хирург L. Tait, один из пионеров хирургии желчных путей, именовал удаление желчного пузыря не иначе как “радикальный абсурд”. Защищая идею своей операции, К.Лангенбух четко высказал мысль, что удалению подлежит больной желчный пузырь “потому, что он содержит камни, и в особенности потому, что в нем образуются камни!”.

В результате полемики внедрение холецистэктомии в практику происходило медленно. К 1890 году 20 хирургами было сделано только 47 таких операций. Пройдет не один десяток лет прежде чем холецистэктомия вытеснит паллиативные вмешательства. Исключительна роль H. Kehr и С.П. Федорова в становлении желчной хирургии, однако и они в начале своей деятельности отдали дань времени. Так в 1904 году и затем на lX съезде Российских хирургов (1909) C.П. Федоров защищает стомию. Его точка зрения находит поддержку со стороны П.А. Герцена и председательствовавшего на съезде С.И. Спасокукоцкого. К моменту первого издания замечательной монографии (1918) у С.П. Федорова сложились взгляды, которые лежат в основе современных представлений. И H. Kehr сделал несколько сотен нерадикальных операций перед тем как решительно высказаться за холецистэктомию.

Холецистэктомия является радикальной операцией, которая в необходимых случаях дополняется оперативными вмешательствами на общем желчном протоке (холедохотомия, холедохолитотомия, холедохостомия, глухой шов холедоха, холедоходуодено - и холедохоеюностомия, папиллосфинктеротомия). Разрабатываемые методы растворения и дробления камней по радикальности пока не могут конкурировать с холецистэктомией.

Идея химического растворения желчных камней занимает умы исследователей с начала прошлого столетия. Для этой цели использовались эфир, хлороформ ( P.Pribram,1922 ; Best, 1938) , гепарин (В.В,Стукалов,1977 ), хенодезоксихолевая кислота (А.К.Георгадзе, 1987), монооктаноин ( J.L. Thistle cîàâ., 1989 ). Ýôôåêòèâíîñòü ìåòîäîâ ñîñòàâëÿåò ïðèìåðíî â 50% è êàñàåòñÿ òîëüêî õîëåñòåðèíîâûõ êàìíåé. Äëÿ âûïîëíåíèÿ ïðîöåäóðû íåîáõîäèìî äëèòåëüíîå наружное дренирование (до 3-4 недель) желчных путей ( холецистостомия, холедохостомия, назобилиарный дренаж с помощью дуоденоскопа) ,т.е. оперативное вмешательство.

Метод дробления камней гепатхоледоха осуществляется литотриптором в дополнение к эндоскопической папиллосфинктеротомии.

С восьмидесятых годов разрабатывается метод экстракорпоральной (динстационной) литотрепсии под контролем ультрасонографического и рентгенотевелизионного исследований в процессе процедуры.. Метод основан на разрушающем действии электрогидровлических волн Требуется специальная аппаратура. Сам метод находится в стадии разработки ( А.Э.Иванов, 1997 и др.).

Под термином “Постхолецистэктомический синдром” подразумевается больные, которые в прошлом перенесли операцию удаления желчного пузыря, и несмотря на это, продолжающие болеть.

Таким образом речь идет о плохих отдаленных результатах оперативного лечения желчнокаменнной болезни и холецистита .

По ряду соображений термин нельзя считать удачным . Во-первых ,возникает неправильное представление о том , что сама операция ( точнее отсутствие желчного пузыря ) является причиной страдания больного . Несостоятельность такого представления очевидна ,так как подавляющее большинство больных , перенесших холецистэктомию излечиваются полностью .Во всяком случае ,выпадение функций желчного пузыря ( складирование и концентрация желчи , сокращение его стенок) не сопровождается какими-либо серьезными органическими и функциональными нарушениями ,которые обуславливали бы страдания оперированных , хотя при контрольных рентгенологических исследованиях (внутривенная холеграфия ) у некоторой части оперированных находят умеренное компенсаторное расширение внепеченочных желчных протоков .

Следует заметить, что у части оперированных полная или частичная потеря функции желчного пузыря существует уже до операции как следствие тяжелого часто рецидивирующего воспалительного процесса (полное замещение стенок желчного пузыря соединительной тканью ) . В таком случае при рентгенологическом исследовании желчный пузырь не контрастируется ( так называемый “отключенный пузырь”) или контрастируется очень слабо и не опорожняется после дачи пробного завтрака . Как показывают интраоперационные находки ,стенка желчного пузыря в таких случаях может быть утолщена до одного и более сантиметров

Столь же неудачно в термине слово “синдром” ,поскольку рассматриваемая группа больных не является однородной ни по причинам возникновения , ни по клиническим проявлениям страдания .Правильнее было бы говорить о целом ряде синдромов.

В связи с неудовлетворенностью термином предпринимались неоднократные попытки его замены .Одним из немецких хирургов был предложен термин: “Синдром несмотря на выполненную холецистэктомию” Однако это, как и другие предложения, не прижилось в клинической практике .

Термин “постхолецистэктомический синдром” не является обозначением конкретного . .заболевания. Он аналогичен собирательному понятию “Острый живот”, которое используется в неотложной хирургии, и поэтому может применяться только в поликлинических условиях, как направительный диагноз. В условиях стационара диагноз должен быть уточнен.

Частота “постхолецистэктомического синдрома”.

В литературе приводятся различные цифры “постхолецистэктомического синдрома”: от 5 до 40%. Такой широкий диапазон связан прежде всего с различным подходом авторов к оценке отдаленных результатов оперативного лечения ( что считать “удовлетворительным “или “плохим” результатом?).

По данным В.М. Cитенко и А.B.Нечая, синдром наблюдается у 10% оперированных.

Если относить к “постхолецистэктомическиму синдрому” только тех больных, которые вынуждены обращаться за врачебной помощью, то, судя по большинству публикаций, он наблюдается в 5 - 7% случаев.

Причины “постхолецистэктомического синдрома” и их классификация.

Общепризнанной классификации не существует.

В учебнике “Хирургические болезни”(под редакцией М.И. Кузина) приводятся три группы больных. Первую группу составляют болезни органов желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и ДПК, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронический колит, рефлюкс-эзофагит). По мнению авторов учебника, это наиболее частая причина “постхолецистэктомического синдрома”. Ко второй группе относятся органические поражения желчных путей ( “забытые камни”, стриктура терминального отдела холедоха и дуоденального сосочка, длинная культя пузырного протока и оставленная часть желчного пузыря, рубцовые стриктуры вследствие ятрогенных повреждений гепатикохоледоха). К третей группе причин относят заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (хронический гепатит, панкреатит, дискинезия желчных протоков, перихоледохеальный лимфаденит).

И.М. Тальман(1963) рассматривает как причины “ПХС” : а) просмотр и оставление камней в протоках; б) стриктуры гепатохоледоха; в) гепатит, холангит, цирроз; г) панкреатит; д) заболевание желудка и кишечника; е) сращения и спайки; ж) длинная культя пузырного протока; з) гепатоптоз; и)дуоденостаз; к)подвижную ДПК; л) невралгия межреберных нервов, истерия; м) паразиты (лямблиоз, аскаридоз ) н) дискенезия желчных путей (спазм сфинктера Одди).Он также описывает теорию Прибрама о мезентериальном лимфангите и лимфадените как важнейшей причине рецидивов колик и других расстройств после холецистэктомии.

А.Т. Лидский (1963) считал, что среди большого числа причин “ПХС” можно выделить основные, наиболее частые, к которым относил: а)панкреатит; б) оставленные в протоках камни; в) расширение холедоха и наступившую дискенезию его; г)гепатохолангит; д) необоснованную холецистэктомию (ошибочный диагноз).

В.М. Ситенко и А.И. Нечай, авторы единственной отечественной монографии по постхолецистэтомическому синдрому (1972), приводят свою классификацию в таком виде:

l. Диспептические явления и боли в животе, не носящие характера приступа