REPHER (Опухоли панкреатодуоденальной зоны), страница 2

В 1979 г. N. Soehendra сообщил об использовании при лечении опухолевой желтухи эндоскопического транспапиллярного дренирования желчных путей. По данным K. Huibregste (1986; 1988), это позволяет добиваться разрешения холестаза в 89% случаев независимо от уровня опухолевой обтурации.

Основное внимание в литературе последних лет уделяется разработке рекомендаций по дифференцированному использованию чрескожных и эндоскопических методов декомпрессии билиарного тракта. K.M. Nelsen et al. (1996) предлагают следующий порядок применения «закрытых» методов желчеотведения: после предварительно установленного при УЗИ уровня опухолевой обтурации выполняется ЭРХГ либо ЧГХГ с последующим дренированием билиарного тракта. Если при ретроградной холангиографии выявляется проксимальный уровень блока, то осуществляется чрескожная гепатохолангиостомия. Кроме того, как указывает автор, показанием к чрескожному чреспеченочному дренированию должны являться также все случаи неудачных и осложненных попыток эндоскопического дренирования билиарного тракта, что может иметь место в 13,5 - 17%. A.A. Nicholson (1997) сообщает о четыре случаях, когда при установке эндоскопического эндопротеза наступала перфорация проксимального отдела общего печеночного протока, выявляемая в ранние сроки после выполнения процедуры. С данным осложнением удалось справиться во всех наблюдениях после чрескожного чреспеченочного эндопротезирования общего печеночного протока.

По мнению S. Truong (1996), K. Karsten (1996), R. Shclumpf et al. (1997), проводивших сравнительные исследования по применению в качестве первого этапа радикальной операции различных методов дренирования билиарного тракта, «малоинвазивные» способы (чрескожный и эндоскопический) оказались предпочтительнее. При отсутствии нарушений дуоденальной непроходимости, по мнению этих же авторов, наложение билиодигестивного анастомоза не имеет преимуществ перед эндопротезированием, особенно у больных группы высокого риска и небольшим естественным ресурсом жизни. Вместе с тем, по данным K.D. Lillemoe et al. (1993) и других у 4,3 - 16,6% больных раком ГПЖ и БДС, подвергнутых энодопротезированию сроки до 6 месяцев могут потребоваться повторные вмешательства при развитии у них в дуоденальной непроходимости; по их мнению для преодоления этих недостатков эндопротезирования как окончательного вида хирургического лечения при раке ПДЗ, в ряде случаев, целесообразнее прибегать к «открытым» желчеотводящим операциям с одновременным наложением гастроэнтероанастомоза.

При использовании пластиковых дренажей и эндопротезов в качестве окончательного варианта хирургического лечения могут возникать и другие существенные проблемы. A. Gillams (1990) сообщает, что в 3 - 10% наблюдается дислокация дренирующего катетера. Кроме того, по данным I.S. Kaskarelis et al. (1996) в 28 - 50% в сроки до 12 недель развивается обструкция стента и у 45% пациентов требуются повторные вмешательства, что технически не всегда является простой задачей. Окклюзия эндопротеза приводит к рецидиву желтухи с развитием холангита в 35% наблюдений, что определяет высокую частоту летальных исходов - 15 - 24%. По мнению многих авторов для длительного дренирования билиарного тракта предпочтительнее использовать металлические эндопротезы.

Проблема улучшения непосредственных результатов ПДР не ограничивается применением предоперационного дренирования желчных путей. Снижение послеоперационной летальности в отдельных сериях до 0 - 5% и увеличение выживаемости после ПДР привело к общему увеличению числа выполняемых резекций. В связи с этим большое значение приобретают некоторые технические аспекты выполнения этапов радикальной операции.

ПДР, впервые описанная и внедренная в широкую практику A.O.Whipple в 1935 году, подверглась многочисленным модификациям и в настоящее время имеет небольшое сходство с оригинальным описанием. С 1960-х годов стандартная ПДР включает: резекцию головки, перешейка и крючковидного отростка поджелудочной железы, дистальной половины желудка, двенадцатиперстной кишки и холедоха. Реконструкция желудочнокишечного тракта после удаления ПДК заключается в последовательном формировании панкреатоеюно- гастроеюно- и билиодигестивного анастомозов. Последнее значительное усовершенствование методики ПДР - сохранение желудка и привратника, предложенное L.W.Traverso и W.P.Longmire в 1978 году. Однако, сохранение желудка при реконструктивном этапе ПДР получает неоднозначную оценку в современной литературе при лечении опухолей органов ПДЗ.

Несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза с формированием панкреатических свищей или развитием интраабдоминальных осложнений (абсцессы, перитонит, аррозионные кровотечения) - наиболее частые причины неблагоприятных исходов после ПДР. Частота образования панкреатических свищей составляет от 5 до 20% с летальностью до 40 - 50%. Анализ большого клинического материала, проведенный F.G.Bartoli (1991) показал снижение за последние годы частоты несостоятельности ПЕА и летальности после нее, которые составляют 13,5% и 7,9% соответственно.

В настоящее время существует 2 основных, наиболее часто используемых, типа панкреатоеюноанастомоза: «конец в конец» и «конец в бок». Первый формируется путем перемещения дистальной культи железы в просвет анастомозируемой тощей кишки . Анастомоз «конец в бок» формируется путем прецизионного шва слизистой панкреатического протока и тощей кишки. В сериях публикаций сообщается об отсутствии случаев несостоятельности ПЕА после использовании только этого метода. Как вариант ПЕА иногда используется соустье по типу «бок в бок», формируемое после продольного рассечения панкреатического протока. S.Tashiro с соавторами предлагают формировать ПЕА с использованием фибринового клея: последовательное нанесение свежезамороженного фибриногена, тромбина и фактора ХIII на срез панкреатической культи способствовали достижению лучшего герметизма швов анастомозированного панкреатического протока и стенки тощей кишки. Кроме того, по данным T.Tanaka (1988), B.S.Greene (1991) и других было установлено, что при панкреатодигестивных анастомозах сформированных прецизионно с использованием монофиламентного шовного материала, их проходимость сохраняется у 70 - 85% пациентов при наблюдении на протяжении 1 - 8 лет, что значительно улучшает алиментарный статус пациентов, подвергнутых ПДР.

Использование внутреннего либо наружного дренажа (стента), проведенного через просвет анастомоза при достаточно узком панкреатическом протоке для облегчения сопоставления слизистых во время формирования анастомоза и/или для осуществления декомпрессии ПЕА в послеоперационном периоде, поддерживает большинство хирургов, что по данным других не предотвращает полностью образования панкреатических свищей.

Одним из путей снижения риска несостоятельности ПЕА по мнению M.C.C. Machado (1976), N.J.Lygidakis (1985), J.M. Funovics (1987), A.N.Kingsnorth (1994) является использование раздельных петель тощей кишки, изолированной по Ру для ПЕА и БДА. Разделение желчного и панкреатического протоков, по их мнению предпочтительнее, так как панкреатические ферменты при отсутствии желчи не активируются.

J.M.Waugh и O.T.Clagett в 1946 году впервые применили панкреатикогастростомию как альтернативу ПЕА. Преимущество данного метода состоит в том, что поджелудочная железа непосредственно прилежит к задней стенки желудка, что значительно облегчает формирование панкреатикогастроанастомоза по сравнению с ПЕА; толстая стенка желудка с хорошим кровоснабжением облегчает формирование надежного и хорошо васкуляризируемого анастомоза без какого-либо механического натяжения; панкреатические ферменты, в отсутствие энтерокиназы, поступая в кислую среду желудочного сока инактивируются, что исключает отрицательное их воздействие на анастомоз. Однако, по сообщениям R. Delcore (1990) метод также не лишен недостатков. Одним из грозных осложнений, специфичным для панкреатикогастроанастомоза, является кровотечение с поверхности среза панкреатической культи.

Кроме использования совершенной хирургической техники важное значение в улучшении исходов ПДР принадлежит применению фармакологических препаратов (соматостатин, октреотид («сандостатин»)), подавляющих экзокринную секрецию поджелудочной железы и широко применяющихся как для профилактики, так и лечения уже возникших осложнений ПДР, связанных с несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза.

Сообщения в литературе о многочисленных модификациях ПЕА говорят о непрерывном поиске оптимального способа реконструкции. В большинстве этих публикаций указывается на то, что при расширении панкреатического протока свыше 5 мм предпочтительнее использовать прецизионную технику формирования ПЕА, а при узком протоке наилучшим является инвагинационный метод «конец в конец». Вместе с тем, ни одна из предложенных модификаций ПЕА не предупреждает его несостоятельности.

Попытки избежать осложнений, возникающих при несостоятельности ПЕА привели к появлению «безанастомозных» методик обработки дистальной культи ПЖ. Использование тотальной панкреатэктомии с этой целью в настоящее время не признается большинством авторов из-за большого число возникновения пациентов с тяжелыми формами сахарного диабета (т. н. «endocrine cripple») и может быть показана только при диффузном раке поджелудочной железы, при избыточно «мягкой» железе у больных сахарным диабетом и при возникновении панкреонекроза после ПДР. Перевязка панкреатического протока (H.S.Goldsmith (1971)) в настоящее время практически не используется из-за высокой частоты (70 - 100%) инфекционных осложнений и образования панкреатических кист и свищей. Применение рядом авторов окклюзии протоковой системы ПЖ различными биологическими и синтетическими полимерными материалами (неопрен, «Ethiblok», «РАБРОМ» и др.) позволило снизить частоту образования свищей до 4 - 7%. Однако, F.G.Bartoli (1991) в результате большого ретроспективного сравнительного анализа, проведенного на примере 2684 резекций головки ПЖ, пришел к выводу, что частота панкреатических свищей, возникающих после различных панкреатодигестивных анастомозов и после окклюзии, достоверно не различается.

Метод полного наружного дренирования главного панкреатического протока был предложен D.A.Linos в 1991 г., в случаях предполагавшегося высокого риска несостоятельности ПЕА, что позволяло создать «управляемый» наружный панкреатический свищ и, вместе с тем, сохранить в максимальной степени эндокринную функцию ПЖ. Последующие сообщения G.N.Schoretsanitis (1993), Y.Hamanaka (1994), P.Reissman (1995) показали целесообразность использования наружного дренирования протока культи ПЖ после ПДР у больных группы высокого риска, что привело к снижению числа послеоперационных осложнений с 56 до 24% и летальности с 11 до 0%.

Методы, не предполагающие формирование панкреатодигестивного анастомоза технически просты, однако отрицательные моменты выключения из пищеварения ПЖ и депрессия эндокринной функции, которая может возникать после внутрипротоковой окклюзии, наличие полного панкреатического свища после дренирования ГПП заставляет искать новые способы обработки дистальной культи; надежды некоторых авторов на самостоятельное закрытие панкреатического свища после формирования панкреатикостомы не всегда оправдываются. По данным А.А. Шалимова и соавторов (1984), М.В.Данилова и соавторов ликвидация панкреатического свища возможна после его внутрипротоковой окклюзии. S.Miyagawa (1994) предложил использовать методику двухэтапного формирования панкреатоеюноанастомоза, что, с одной стороны, позволяет избежать несостоятельности ПЕА, а с другой исключает отрицательные моменты выключения ПЖ из пищеварения. Таким образом, несмотря на большое число используемых методов обработки дистальной культи поджелудочной железы, ни один из них не является абсолютно надежным в плане профилактики ранних послеоперационных осложнений, что определяет важность изучаемого вопроса.

1.4. Возможности хирургического лечения при опухолевой

обтурации проксимального отдела общего печеночного протока.

Хирургическое лечение опухолевой желтухи, вызванной поражением проксимального отдела общего печеночного протока представляет еще большую проблему, чем лечение опухолей дистальной локализации. Если при раке ГПЖ и периампулярной зоны наложение билиодигестивного анастомоза и эндопротезирование (эндоскопического и чрескожного) рассматриваются рядом хирургов как практически альтернативные методы паллиативного лечения и их выбор зависит от возраста и общего состояния пациента, стадии опухолевого процесса, наличием других осложнений, предполагаемой продолжительностью жизни и т. д., то выполнение «открытой» желчеотводящей операции при локализации опухолевого поражения в воротах печени достаточно проблематично. Так C.M.Guthrie (1994) предлагает накладывать паллиативный анастомоз между желчным протоком III сегмента печени и петлей тощей кишки, изолированной по Ру (segment III cholangiojejunostomy) у больных с I типом опухолевого блока по H.Bismuth по различным причинам не подвергнутых «закрытым» вмешательствам. Такого типа БДА предпочтительнее наружного дренирования, так как, по мнению автора, обеспечивает более высокое качество жизни. A.Chaudhary (1997) использует segment III cholangiojejunostomy как одномоментное паллиативное вмешательство у больных раком желчного пузыря, осложненного желтухой и холангитом, позволяющее купировать эти осложнения у 78% пациентов при наблюдении за больными на протяжении 6 недель. Однако, как справедливо замечает E.C.S. Lai (1992) роль segment III cholangiojejunostomy при лечении опухолей проксимальной локализации минимальна. Подобного вида операция может быть выполнена в случаях, когда во время лапаротомии, выясняется, что опухоль нерезектабельна и только у больных не подвергнутых предварительной декомпрессии. Так как, по мнению автора, выполнение segment III cholangiojejunostomy при спавшихся протоках по сложности сравнимо с радикальной операцией; в таких ситуациях предпочтительнее сохранять ранее установленный чрескожный чреспеченочный дренаж в качестве эндопротеза.

Формирование прямых БДА с долевыми желчными протоками (соустья с желчным протоком III сегмента и другие виды БДА) не оправдали ожидания авторов за счет того, что несмотря на из техническую сложность выполнения, быстро развивающееся опухолевое разобщение протоковых систем обоих долей печени приводит к возникновению тяжелых осложнений (гнойный абсцедирующий холангит в недренируемой доле), в значительной мере обуславливающих высокую летальность в ближайшем послеоперационном периоде. Возможности формирования БДА без резекции проксимальной части ОПП анатомически значительно ограничены за счет быстрого распространения опухоли на ворота печени и вовлечении в процесс сосудистых структур.