REPHER (Опухоли панкреатодуоденальной зоны)

1.1. Эпидемиология опухолей органов ГПДЗ.

Медико-социальное значение заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ), определяется прежде всего их распространенностью: 9 -10 на 100 000 . Только опухоли головки поджелудочной железы и периампулярной зоны (большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БДС), терминальный отдел общего желчного протока) составляют сейчас 2 - 7% всех злокачественных новообразований и 10% опухолей желудочно-кишечного тракта.

Рак поджелудочной железы чаще встречается у мужчин и составляет 5 - 8% по отношению ко всем раковым опухолям и 50 - 60% всех случаев рака БДС. Заболеваемость раком поджелудочной железы в Москве в 1995 году составила 11,4 на 100 000 населения, причем наибольшее число заболевших - лица в возрасте 60 лет. В течение последних 50 лет частота рака ПЖ увеличилась в США среди причин смерти от рака более чем в 3 раза, составляя 15% всех злокачественных опухолей органов пищеварения.

Рак БДС встречается в 0,5 - 1,5% от общего числа всех злокачественных опухолей и около 2% случаев рака пищеварительного тракта. Частота рака БДС среди других злокачественных поражений ГПДЗ составляет 5%.

Рак желчного пузыря (ЖП) в настоящее время составляет около 4% всех злокачественных опухолей пищеварительного тракта и чаще встречается у женщин (приблизительное соотношение 3:1) старше 60 лет. В 78% случаев рак желчного пузыря по данным J. Weiskopf (1976) сочетается с желчнокаменной болезнью. J.C. Ruckert (1996) сообщает, что в 2% после всех холецистэктомий, выполненных по поводу калькулезного холецистита, при последующем гистологическом исследовании удаленного препарата находят его злокачественное поражение. Сходную статистику приводят и другие авторы, считая, что больные с желтушной формой рака ЖП, которая встречается в 30 - 57%, чаще всего уже не подлежат выполнению радикальной операции. В отличие от рака желчного пузыря опухоли внепеченочных желчных протоков чаще встречаются у мужчин и составляют 8,5 - 14,2% всех больных опухолями ГПДЗ.

Рак двенадцатиперстной кишки относится к сравнительно редким опухолям. Он встречается в 0,05% всех аутопсий, составляя 3% случаев рака пищеварительного тракта. Сходное с другими опухолями органов этой зоны клиническое течение объясняется частой локализацией опухоли вблизи БДС или распространением на него в процессе роста.

В 90% опухоли органов ГПДЗ осложняются обтурацией билиарного тракта с развитием механической желтухи. Гипертензия в системе внутрипеченочных протоков сопровождается внутриклеточной задержкой билирубина, ведет к дистрофии гепатоцитов, их некробиозу и, в итоге, к нарушению детоксикационной и синтетической функции печени. Ахолия создает предпосылку для проникновения эндотоксинов кишечной флоры в системный кровоток с развитием каскадных реакций с иммунными, гемодинамическими, волемическими и коагулопатическими нарушениями. Инфицирование желчи на фоне гипертензии приводит к возникновению холангита, его прогрессированию с исходом в стадию абсцедирования и эндтоксемии, что и определяет, в основном высокий уровень летальности при развитии подобных осложнений у больных с опухолевой механической желтухой - 4,7 - 88%.

Тяжесть состояния больных с МЖ на почве рака ГПЖ может усугубляться в 5 - 30% развитием дуоденальной непроходимости, а также выраженным болевым синдромом, вследствие блокады главного панкреатического протока.

В последние годы наблюдается тенденция к увеличению числа случаев обтурационной желтухи, связанной с метастатическим поражением лимфоузлов гепатодуоденальной связки, первичными источниками которого чаще всего являются опухоли желудка, толстой кишки и головки поджелудочной железы. Кроме того, в ряде зарубежных публикаций сообщается о таких редких причинах обтурации билиарного тракта, как саркоидоз поджелудочной железы, диффузный злокачественный нейрофиброматоз, метастазы множественной миеломы в головку поджелудочной железы, плоскоклеточного рака легких в лимфоузлы гепатодуоденальной связки и другие.

1.2. Алгоритм инструментальной диагностики опухолевой

механической желтухи.

Отсутствие специфической клинической симптоматики при опухолях органов ГПДЗ обуславливает, в первую очередь, трудность ранней и надежной диагностики. Современный диагностический алгоритм предполагает рациональное сочетание неинвазивных методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ, ЯМР) и методов прямого контрастирования желчных путей, осуществляемого как эндоскопическим, так и чрескожным доступами.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является основным ориентирующим методом инструментальной диагностики при подозрении на механический характер желтухи. Даже незначительная дилатация билиарного тракта, являющаяся основным признаком гипертензии в желчных протоках, заставляет предполагать ее механический характер. В последнее время появились сообщения о высокой разрешающей способности метода при раннем выявлении опухолевого поражения желчных протоков даже при отсутствии их расширения . Большинство авторов отмечают, что точность УЗИ в отношении уровня опухолевого блока находится в пределах 90 -98%, а в отношении конкретной причины колеблется от 73 до 89%. Большую диагностическую ценность приобрело ультразвуковое исследование, выполняемое при ЭГДС и лапароскопии. Также появились сообщения об эффективном использовании интрадуктального УЗИ, осуществляемое эндоскопическим или чрескожным доступом, что позволяет в 67 - 78% установить степень местной распространенности опухоли и дифференцировать метастатический и воспалительный характер поражения регионарных лимфоузлов.

Использование компьютерной томографии (КТ) в комплексе с УЗИ позволяет с большей степенью достоверности (35 - 88%) установить местную распространенность опухолевого процесса на окружающие ткани и органы. С широким внедрением в клиническую практику спиральной КТ, позволяющей осуществлять трехмерный анализ получаемых данных, ее роль еще больше возрастет.

Ангиографическое исследование (целиакография, возвратная мезентерикопортография) выявляет вовлеченность в опухолевый процесс соответствующих сосудов и является важным методом в оценке резектабельности. Вместе с тем, у 30% больных раком ГПЖ и периампулярной зоны не удается выполнить радикальную операцию в случаях, оцененных методом ангиографии как резектабельные из-за местного распространения процесса. Следовательно, ангиография должна оцениваться в совокупности с данными других инструментальных методов.

Особое место в диагностике заболеваний органов БПС занимают методы прямого контрастирования желчных путей.

Эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография (ЭРПХГ), по мнению M.A. Khan (1996), является «золотым стандартом» для диагностики механического характера желтухи, обнаружения уровня и причины обтурации желчных путей и степени расширения общего желчного протока. Применение метода позволяет определить причину холестаза в 94 - 100% случаев.

Альтернативным методом прямого контрастирования билиарного тракта является холангиография, выполненная путем чрескожной пункции внутрипеченочных желчных протоков - чрескожная гепатохолангиография (ЧГХГ). Использование методов прямого контрастирования билиарного тракта без последующей срочной декомпрессии по мнению большинства авторов не всегда целесообразно из-за высокого риска развития тяжелых осложнений (холангит, абсцедирование печени, острая печеночная недостаточность.

Ряд зарубежных и отечественных радиологов (M.G. Lee et al. 1997; Р.Ф.Бахтиозин и соавт., 1998) сообщает об эффективном применении трехмерной магниторезонансной холангиопанкреатикографии, позволяющей по своей диагностической ценности конкурировать с методами прямого контрастирования билиарного тракта, в частности, с эндоскопической панкреатохолангиографией. При данном виде МРТ без дополнительного контрастирования удается получать нативное изображение желчных и панкреатических протоков, что по диагностической ценности сопоставимо с методами прямой холангиографии, а осложнений, свойственных ЭРХГ и ЧГХГ у метода нет. Накопление положительного опыта при применении магниторезонансной панкреатохолангиографии существенно скажется на ранней скрининг-диагностике опухолевого поражения органов ГПДЗ.

1.3. Современные тенденции хирургического лечения

больных с опухолевой механической желтухой.

Хирургическое лечение больных с опухолями органов ГПДЗ предполагает решение следующих проблем:

• Отбор кандидатов для выполнения радикальной операции. Резектабельность при раке головки поджелудочной железы и периампулярной зоны не превышает в среднем 10 - 20%, что связано как с трудностью ранней и надежной диагностики, так и с тяжелым исходным состоянием больных с опухолевой механической желтухой;

• Обоснование целесообразности и рациональный выбор способа предварительной декомпрессии билиарного тракта перед радикальной операцией;

• Использование оптимальных технических приемов при выполнении радикальных вмешательств;

• Выбор рациональной тактики паллиативного хирургического лечения: высокие послеоперационная летальность и частота ранних осложнений после выполнении паллиативных вмешательств на высоте желтухи требуют улучшения непосредственных результатов, в частности, путем осуществления предварительной декомпрессии билиарного тракта, что по мнению ряда авторов позволяет снизить число неблагоприятных исходов и ранних послеоперационных осложнений;

Полноценная диагностика позволяет провести отбор кандидатов для радикального хирургического лечения и выполнить ПДР у 10 - 20% больных раком ГПЖ и периампулярной зоны. Вместе с тем, отдаленные результаты неутешительны ввиду высокой частоты развития рецидива опухоли. K.C. Conlon et al. (1996) даже высказывают мнение, что по сути ПДР при раке ГПЖ является операцией паллиативной, так как 5-летняя выживаемость не превышает 10% при резектабельности 17%.

Выполнение расширенных «регионарных» панкреатодуоденальных резекций по данным J.G. Fortner (1989), O. Ishicawa (1996) позволяет повысить резектабельность до 30% с послеоперационной летальностью не превышающей 4,8 - 8%. Обоснованием для выполнения расширенных радикальных резекций ПЖ явились проведенные T. Nagakawa (1992) углубленные морфологические исследования, показавшие, что даже в случаях, когда размер опухолевого очага в головке ПЖ не превышает 4 см в диаметре или опухоль ограничена в пределах капсулы поджелудочной железы, опухолевые клетки проникают контактным и лимфогенным путями в близлежащие ткани. Выполнение расширенной ПДР, предусматривающей тщательное удаление всех лимфатических коллекторов и окружающей их клетчатки, позволило по сообщениям O. Ishicawa (1996) улучшить показатель 5-летней выживаемости по сравнению с больными, перенесшими стандартную ПДР с 8 до 27%, существенно уменьшилось и количество рецидивов. Более того, отдаленные результаты свидетельствуют о том, что расширенная ПДР эффективна даже в случаях опухолевой инвазии в воротную/верхнюю брыжеечную вены. J.H. Allema c соавт. (1994) сообщают о менее утешительных результатах расширенных резекций ПЖ: средняя продолжительность жизни составила 7 месяцев, 2 года живут только 19% больных, 3 года не выживает никто. Кроме того, они отмечают достаточно высокую послеоперационную летальность - 15% - 21%.

В связи с вышесказанным, особое внимание уделяется обоснованию показаний к расширенной ПДР. O. Ishicava (1996) приводит ряд показателей, прогностически благоприятных для выполнения расширенной ПДР: диаметр опухолевого очага до 4 см; отсутствие опухолевой инвазии в регионарные лимфоузлы; односторонняя инвазия в воротную/верхнюю брыжеечную вену протяженностью не более 2 см при отсутствии инвазии в основные артериальные магистрали. Обязательной считается полноценная инструментальная дооперационная и интраоперационная диагностика с обязательной гистологической и цитологической верификации типа опухоли и ее распространенности. Окончательно вопрос о расширенной ПДР решается непосредственно на операции. Выполнение расширенной регионарной ПДР, однако, доступно небольшому числу хирургов, кроме того, в ряде случаев после расширенной резекции ПЖ развиваются такие специфические осложнения, как аррозионное кровотечение, массивная лимфоррея, длительная (до 1 года) секреторная диарея, что значительно мере утяжеляет послеоперационный период и требует длительного лечения. Таким образом, ПДР, выполненная в стандартном варианте остается в настоящее время операцией выбора при раке ГПЖ и органов периампулярной зоны.

Ряд авторов (J.M.Howard, (1968), M.Trede (1985), J.L.Cameron (1993) допускают выполнение одномоментной ПДР, не отмечая при этом достоверного повышения числа послеоперационных осложнений и летальных исходов. Вместе с тем, тяжесть состояния больных существенно ограничивает возможности не только радикальной, но и паллиативной операции. По оценкам T. Nakayama (1978), E.C.Ellison (1984) выполнение радикальной операции на высоте желтухи может сопровождаться летальностью до 30% и частотой ранних осложнений - до 80%. Предварительная билиарная декомпрессия является одним из путей, позволяющих улучшить непосредственные результаты хирургического лечения. Н.А. Pitt (1981) с соавт. предлагают около десяти различных клинических и лабораторных критериев повышенного операционного риска у больных с опухолями ПДЗ, требующих предоперационного дренирования желчных путей; в частности, возраст старше 60 лет; наличие лихорадки выше 38°С; снижение показателей гематокрита ниже 30%; лейкоцитоз до 10000; билирубинемия свыше 170 мкмоль/л, снижение содержания альбумина сыворотки ниже 30 г/л и т. д.; C.P. Armstrong (1984), J.D. Greig (1988) также считают, что при уровне билирубинемии свыше 170 мкмоль/л достоверно повышается риск возникновения послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности. T. Nakayama (1978), D.A. Denning et al. (1981) сообщают о снижении послеоперационной летальности при использовании предварительной декомпрессии билиарного тракта с 26 - 28,3% до 16 - 8,2% и снижении числа послеоперационных осложнений с 56% до 28%. Использование различных методов наружного и внутреннего дренирования билиарного тракта, осуществляемое лапаротомным, чрескожным или эндоскопическим доступами, требует разрешения ряда важных вопросов:

1) выбор метода для осуществления предварительного дренирования желчных путей у больных, планирующихся для радикального лечения;

2) дифференцированное использование «открытых» (БДА) и «закрытых» (чрескожным и эндоскопическим доступом) методов желчеотведения, являющихся окончательным вариантом хирургического лечения у больных с неоперабельными опухолями ПДЗ;

Формирование различных билиодигестивных анастомозов в качестве первого этапа радикального лечения имеет ряд преимуществ: возможность полноценной интраоперационной ревизии, обеспечение полноценного внутреннего желчеотведения, возможность выполнения сочетанных паллиативных вмешательств на ПЖ и соседних органах. По данным M.G. Sarr et al. (1984), K.D. Lillemoe (1993), S. Truong (1996) и других оптимальным видом БДА при дистальном уровне опухолевого блока является гепатикоеюноанастомоз на петле тощей кишки, изолированной по Ру, обеспечивающий оптимальное качество жизни и увеличивающий ее продолжительность в случаях отказа от выполнения радикального вмешательства вторым этапом. Вместе с тем, эти же авторы отмечают, что использование в качестве первого этапа ПДР билиодигестивных анастомозов ограничено из-за высокой частоты развития послеоперационных осложнений и летальных исходов после их наложения (20 - 48% и 2,5 - 20% соответственно).

Чрескожная гепатохолангиостомия получила широкое признание и распространение как метод предварительной декомпрессии билиарного тракта. Вместе с тем, в период накопления клинического опыта появились сообщения о значительном числе осложнений метода, существенно снижавшие его доступность большинству хирургов. Так W. Molnar (1974), J.W. Kande (1969) сообщают о возникновении в 5 - 18% крово- и желчеистечения в брюшную полость, гемобилии. E.C. Ellison et al. (1984) приводят следующие цифры: кровотечение - 0 - 4%; холангит - до 11,9%; желчеистечение в брюшную полость - 2,4%; поддиафрагмальный абсцесс - 1,7%; неудачи катетеризации - 4%; отсутствие эффекта от дренирования - 3% с общей летальностью после процедуры - 0,8%. Использование унифицированных малотравматичных инструментов и УЗИ с КТ для осуществления доступа к внутрипеченочным желчным протокам значительно снизили количество ранних осложнений при выполнении процедуры.

Ряда осложнений ЧГХС позволяет избежать использование в качестве альтернативного метода декомпрессии билиарного тракта применение эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ). Однако, при ЭПСТ также могут возникать различные тяжелые осложнения, ограничивающие возможности метода при разрешении опухолевой обтурационной желтухи. Так, B.P. Сotton (1991) сообщает о возникновении холангита после ЭПСТ в 1,3% случаев; кровотечение наблюдалось в 2,5% случаев, что у 22% пациентов потребовало срочной операции. D.F. Martin (1990) и другие авторы в 0,5 - 0,8% описывают случаи ретродуоденальной перфорации, отмечая при этом, что только в единичных наблюдениях удалось справиться с осложнением консервативно.