CBRR4292 (Литература - Другое (клиника, диагностика, лечение некоторых форм)), страница 3

диагноз______________________________

-----------T--------------T------------T-------------

Показатель ¦ Содержание у ¦ Показатель ¦ Содержание у

¦ больного ¦ ¦ больного

-----------+--------------+------------+-------------

лейкоциты ¦ ¦ В-клетки ¦

лимфоциты ¦ ¦ Ig A ¦

(%) ¦ ¦ Ig M ¦

абс.ч. ¦ ¦ Ig G ¦

Т-клетки ¦ ¦ Ig E ¦

(ТФР-РОК ¦ ¦ ЦИК ¦

ТФЧ-РОК) ¦ ¦ фагоцитоз ¦

CD4 ¦ ¦ комплемент ¦

CD8 ¦ ¦ ¦

иммунорегу-¦ ¦ дополни- ¦

ляторный ¦ ¦ тельные ис-¦

индекс(ИРИ)¦ ¦ следования ¦

Врач иммунолог-лаборант

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

Врач-иммунолог

К а к о ц е н и т ь и м м у н о г р а м м у?

Ответ на этот вопрос является наиболее существенным в работе практического иммунолога и не может на сегодняшний день быть однозначным.

Эволюция взглядов и подходов к оценке иммунограммы происходила в соответствии с накоплением фактических данных о механизмах функционирования иммунной системы.

С этих позиций предложено выделять несколько ее этапов (Ковальчук Л.В., Чередеев А.Н., 1991):

Э л е м е н т а р н ы й (1940-1970 гг.) - представления об иммунитете как о противоинфекционной защите.

Основные тесты :

- определение фагоцитарной активности нейтрофилов;

- БАС;

- лизоцим и т.д.

Э м п и р и ч е с к и й (1970-1990 гг.) - период создания учения о структурном и функциональном единстве иммунной системы и ее роли как одной из регулирующих гомеостаз (наряду с ЦНС и эндокринной).

В этот период сформировалась и была внедрена в практику указанная выше двухэтапная система оценки иммунного статуса человека. На основании указанных методов можно ориентировочно определить вид иммунного статуса.

Но далеко не всегда такой эмпирический подход позволяет с полной уверенностью расценить полученные данные иммунограммы как тот или иной вид иммунопатологии.

Отрицательные стороны эмпирического подхода к оценке иммунограммы:

1) не учитывается наличие скрытой и сопутствующей патологии;

2) не учитывается экологическая обстановка, в которой живет человек.

Чтобы уменьшить вероятность ошибки при эмпирическом подходе к оценке иммунного статуса, было введено понятие об адаптивных и базисных показателях иммунограммы, как поправка на экологически вредное воздействие на человека (Петров Р.В., Михайленко

А.Н., 1991).

Адаптивные - это показатели, отражающие наличие экзогенного воздействия на организм, и их отклонения от среднего уровня у клинически здорового человека свидетельствуют об адекватности его здоровья этому внешнему воздействию.

К адаптивным показателям относятся уровень сывороточных иммуноглобулинов (Ig M, Ig G) и содержание Т-лимфоцитов в периферической крови.

Базисные - это показатели, тесно связанные с нарушением состояния здоровья. Изменения базисных показателей у клинически здорового человека свидетельствуют о скрытом развитии заболевания, т.е. о нарушениях эндогенного характера и неадекватности

уровня здоровья факторам окружающей среды.

К базисным показателям относятся уровень сывороточного Ig А, содержание ЦИК, количество В-лимфоцитов, показатели фагоцитоза.

Следующий - 3-й этап эволюции подходов к оценке иммунограммы авторами расценивается как п а т о г е н е т и ч е с к и й.

Целесообразность такого подхода к оценке иммунной системы несомненна , так как он позволяет оценивать основные свойства иммунной системы: распознавание, активация, пролиферация, дифференцировка, регуляция.

Имеющиеся на сегодняшний день в арсенале клинической иммунологии методы исследования позволяют нам оценивать лишь некоторые из указанных выше свойств.

1.Распознавание:

- СКЛ (смешанная культура лимфоцитов);

- презентация антигена (?);

2. Активация:

- экспрессия HLA-DR-антигенов;

- экспрессия рецепторов для ИЛ-2 (CD25), трансферрина (CD71);

- определение цАМФ, цГМФ и других внутриклеточных мессенджеров (Са++ и т.д.).

3. Пролиферация:

- РБТЛ на ФГА, ЛПС, Кон А.

4. Дифференцировка:

- Ig G, М, А;

- Т-цитотоксические;

- продукция цитокинов.

5. Регуляция:

- СD-4;

- СD-8;

- синтез цитокинов макрофагами.

В перспективе авторами рассматривается и э т и о л о г и ч е с к и й этап, когда будет возможно оценивать нарушения в распознавании антигена, пролиферации и дифференцировки через молекулярно-генетические механизмы.

Перспективна (но в некоторых странах - Япония, США, Англия и другие) оценка состояния генов, ответственных за реализацию иммунных процессов (HLA-DR, Т-клеточный рецептор, аденозиндезаминаза и другие).

1.2 В а р и а н т ы и м м у н н о г о с т а т у с а.

Попытка выделить отдельные виды иммунного статуса больше оправдана с позиций практического врача-иммунолога, призванного ежедневно решать вопросы диагностики и терапии иммунопатологических состояний у больных с различными нозологическими формами.

На основе данных иммунологического обследования практически здорового населения разных территорий (56 городов, 19 территориальных регионов) по тестам 1 уровня предложена классификация возможных вариантов иммунного статуса для практически здорового

населения (Петров Р.В., Хаитов Р.М., Орадовская И.В., 1992):

1. Нормоиммунограмма - когда основные параметры иммунной системы соответствуют данным ВОЗ ( в основном Российская Федерация).

2. Иммунный статус с супрессией Т-клеточного иммунитета (жители Крайнего Севера, Краснодарского края, Семипалатинская область, Норильск).

3. Иммунный статус с супрессией В-клеток (Новокузнецк, Семипалатинск).

4. Супрессивный тип иммунного статуса со значениями всех параметров ниже средних норм (Семипалатинская область).

5. Иммунный статус с супрессией гуморального звена иммунитета (гг. Москва, Санкт-Петербург, Челябинск).

6. Равномерно активированный тип иммунного статуса с некоторой активацией клеточного и гуморального звена (г. Одесса).

7. Активированный профиль гуморального звена иммунного статуса при нормальных или несколько сниженных показателях клеточного иммунитета (гг. Ростов-на-Дону, Нижний Новгород, Караганда).

8. Смешанный тип иммуного статуса с супрессией клеточного и активацией некоторых показателей гуморального звена иммунитета (г. Армавир, Каракалпакия).

Следует отметить, что такое подразделение носит достаточно условный характер, но необходимо для решения практических задач при анализе иммунных показателей жителей различных регионов.

Таким образом, иммунологические исследования позволили выявить "иммунологический полиморфизм" населения и впервые создать вариант иммунологической карты для клинически здоровых лиц (цифровые показатели иммунограмм здорового человека см. прил.

табл.1.2 и 1.3 ).

Помимо иммунного статуса здорового человека с различными указанными выше вариантами выделяют также другие виды иммунного статуса ( на основании тестов I и II уровня):

Схема 1.1

-----------------T-------T-----T-----T-----T-------T----

Варианты иммунно-¦ Тлимф ¦ Тх ¦ Тс ¦ ИРИ ¦ Влимф ¦ Ig

го статуса: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

-----------------+-------+-----+-----+-----+-------+----

иммунодефицитный ¦ N ¦ N ¦ N ¦ ¦ N ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

аутоиммунный ¦ N ¦ N ¦ ¦ ¦ N ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

аллергический ¦ N ¦ ¦ N ¦ ¦ N ¦ N

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

онкологический ¦ N ¦ N ¦ N ¦ N ¦ N ¦ N

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

репродуктивный ¦ ¦ N ¦ N ¦ N ¦ N ¦ N

(статус беремен- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

ной женщины) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

-----------------+-------+-----+-----+-----+-------+----

Таким образом, клинический врач-иммунолог-аллерголог, анализируя целый ряд показателей иммунного статуса, имеет возможность выявить отдельные виды иммунопатологии. Этот раздел работы врача является по сути одним из важнейших, так как от

правильности и точности диагностики во многом зависит дальнейший успех в лечении тех заболеваний, в основе которых лежат нарушения функции иммунной системы.

Однако эти параметры должны быть рассмотрены достаточно критически и могут служить ориентиром, но не абсолютом для постановки диагноза, базирующегося также и на клинических проявлениях.

Оценка иммунного статуса - один из наиболее важнейших этапов в выявлении болезней человека, в основе которых лежат нарушения в иммунной системе, но не единственный.

Для постановки окончательного диагноза иммунопатологии, или заключения о роли иммунных нарушений в патогенезе различных заболеваний мы рекомендуем проведение следующих мероприятий:

1-й этап.

Анамнез:

- наследственная предрасположенность к иммунопатологии

(хронические, генерализованные инфекции; аутоиммунные и

аллергические заболевания; повышенная частота злокачественных

новообразований, соматические пороки развития);

- перенесенные инфекции, гнойно-воспалительные процессы

(частота, преимущественная локализация);

- неблагоприятные факторы внешней среды, работа и проживание

(постоянный контакт с химическими веществами, лекарствами,

биопрепаратами; воздействие радиации, магнитного поля,

высоких или низких температур, постоянных стрессовых

ситуаций);

- перенесенные интоксикации, хирургические вмешательства,

травмы, нарушения питания;

- длительная терапия: цитостатиками, лучевая и гормональная,

антибиотиками;

- принадлежность к группам риска (наркомания, половые

перверсии, хронический алкоголизм, курение);

- эпизоды аллергических реакций (сезонность, возраст,

аллергизирующий фактор);

- реакции на переливание крови и ее продуктов;

- патология беременности (бесплодие, выкидыши).

2-й этап.

Клиническое обследование:

- физикальное обследование органов и тканей иммунной системы:

лимфатических узлов, селезенки, миндалин (лимфоаденопатия,

спленомегалия, тимомегалия, локальная или генерализованная

гипер- или аплазия лимфоузлов, миндалин);

- хронизация соматического заболевания, лихорадка неясной

этиологии, необъясмнимая потеря веса, длительная диарея;

- кожные покровы (тургор, гнойничковые высыпания, экзема,

дерматит, новообразования);

- бронхолегочная система (воспалительные, обструктивные

процессы, бронхоэктазы, фиброз);

- слизистые оболочки и пазухи (кандидоз, изъязвления, сухость,

воспаление, гингивит, гайморит);

- пищеварительная и выделительная системы (воспалительные

процессы, дискинезия, гепатомегалия, патология

желчевыводящих, мочеполовых путей);

- нейроэндокринная система (воспалительные процессы

центральной и периферической нервной систем, эндокринопатии,

пороки развития);

- опорнодвигательный аппарат (воспалительные процессы суставов

и костей, деструкции, нарушение двигательной функции);

- сердечно-сосудистая система (кровоточивость, воспалительные

процессы, атеросклероз, тромбоз);

- типичные клинические проявления известных

иммунопатологических синдромов, злокачественные

новообразования.

3-й этап.

Лабораторное иммунологическое обследование:

а) Постановка тестов первого уровня:

- определение абсолютного и относительного числа лимфоцитов,

Т-лимфоцитов и их субпопуляций (CD4+ и CD8+), В-лимфоцитов,

иммуноглобулинов основных классов (Ig M, Ig G, Ig A),

фагоцитоза нейтрофилов, общей гемолитической активности

сыворотки;

б) Углубленное иммунологическое обследование (тесты второго

уровня):

- оценка активации (экспрессия активационных маркеров, уровень

активированных лимфоцитов в крови);

- оценка пролиферации лимфоцитов (реакция бласттрансформации

на различные митогены, антигены), регуляторной активности;

- исследование эффекторной функции (естественные киллеры,

цитотоксические Т-клетки, продукция и рецепция

иммуноцитокинов);

- определение уровня общего и специфического Ig E;

- серологический анализ (аутоантитела к нуклеопротеинам,

эритроцитам, инсулину; ревматоидный фактор и др.;

сывороточные антитела к широко распростаненным и вакцинальным

антигенам стафилококка, кишечной палочки, дифтерии и т.д.;

иммунные комплексы, моноклональные белки, отдельные

компоненты комплемента, белки острой фазы,

раковоассоциированные белки, иммуноцитокины);

- аллергологическое обследование (кожные пробы немедленной и

замедленной гиперчувствительности, провокационные пробы,

общий и специфический Ig E и др.) по показаниям;

- типирование HLA антигенов, эритроцитарных антигенов;

- иммуногистохимический анализ биоптатов органов и тканей,