CBRR4292 (Литература - Другое (клиника, диагностика, лечение некоторых форм)), страница 2

проведения иммунологического мониторинга и т.д.

В этом отношении очень полезной была и остатется до сих пор двухэтапная система оцеки иммунного статуса человека (Методические рекомендации, 1984).

С помощью тестов первого уровня можно выявить грубые дефекты в клеточном и гуморальном иммунитете, а также в системе фагоцитов.

Т е с т ы 1 у р о в н я - это ориентирующие тесты. К ним относятся:

- определение относительного и абсолютного числа лейкоцитов и лимфоцитов в периферической крови;

- тесты иммунофенотипирования, а также Е- и ЕАС-розеткообразования для определения относительного и абсолютного количества Т- и В-лимфоцитов;

- определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов основных классов (Ig A, Ig M, Ig G);

- определение фагоцитарной активности лейкоцитов.

Указанные методы в большинстве своем доступны практическим лабораториям клинической иммунологии. Использование этих тестов в повседневной практике клинического иммунолога дает возможность подтвердить либо отвергнуть предположения о нарушении

функционирования иммунной системы.

Т е с т ы II у р о в н я - аналитические. Следует отметить, что во многих лабораториях методы розеткообразования фактически потеряли актуальность и заменены наиболее современными и объективными методами определения фенотипа Т- и В-клеток.

Аналитические тесты рекомендуется применять для углубленного анализа состояния иммунной системы, определения уровня и выраженности нарушений в иммунной системе.

Эти тесты доступны лишь хорошо оснащенным, специализированным иммунологическим лабораториям.

К ним относятся:

1. определение субпопуляций регуляторных Т-лимфоцитов с помощью моноклональных антител (Т-хелперы, Т-супрессоры);

2. тест торможения миграции лейкоцитов с использованием в качестве стимулятора ФГА (фитогемагглютинина);

3. оценка пролиферативной активности Т- и В-лимфоцитов на митогены, антигены, аллогенные клетки;

4. оценка активности киллерных лимфоцитов (К- и ЕК-клетки);

5. выявление циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК);

6. определение различных компонентов комплемента;

7. оценка различных этапов фагоцитоза и рецепторного аппарата фагоцитов;

8. тесты по определению медиаторов иммунной системы, в том числе продукции и рецепции интерлейкинов;

9. анализ генов, ответственных за экспрессию иммунологически значимых молекул.

Нами указана лишь часть методов углубленного исследования функции иммунной системы. Наиболее полно иммунологические методы исследования представлены в недавно изданном группой авторов - В.Н.Федосеева, Г.В.Порядин, Л.В.Ковальчук, А.Н.Чередеев,

В.Ю.Коган - "Руководстве по иммунологическим и аллергологическим методам в гигиенических исследованиях", М., 1993, 320 с.

Комплекс тестов I и II уровней.

I уровень:

- количество лейкоцитов (относительное, абсолютное);

- количество лимфоцитов (относительное, абсолютное);

- Т-лимфоциты (CD3, Е-РОК);

- В-лимфоциты (CD19, ЕМ-РОК, ЕАС-РОК);

- Ig M, Ig A, Ig G (по Манчини);

- фагоцитоз частиц латекса (фагоцитарный индекс, показатель фагоцитоза).

II уровень:

- Т-лимфоциты (моноклональные антитела, проточная цитометрия);

- Т-хелперы (CD4);

- Т-супрессоры (CD8);

- В-лимфоциты (CD20);

- NK-лимфоциты (CD16);

- Ig E (ИФА);

- антитела к антигенам, аллергенам (ИФА);

- РБТЛ;

- ЦИК;

- другие методы.

В практической работе врачу-иммунологу постоянно приходится решать вопросы о характере функционирования отдельных звеньев иммунной системы человека. С учетом возможностей иммунологических лабораторий на местах можно рекомендовать следующий перечень

тестов.

П е р е ч е н ь т е с т о в о ц е н к и о т д е л ь-

н ы х з в е н ь е в и м м у н н о й с и с т е м ы

Т-клеточное звено иммунитета :

1) исследования с помощью моноклональных антител (МКАТ) (CD2, CD3, CD4, CD8) в том числе активированных Т-клеток;

2) Е-розеткообразования (Е-РОК);

3) нагрузочные тесты с теофиллином (теофиллин-резистентные клетки - ТФР-РОК; теофиллин-чувствительные клетки - ТФЧ-РОК). Имеют относительное значение, не путать с регуляторными субпопуляциями - Т-хелперами и Т-супрессорами;

4) РБТЛ с митогенами (ФГА - фитогемагглютинин);

5) РТМЛ с ФГА, антигенами, аллергенами;

6) продукция лимфокинов;

7) рецепция интерлейкинов;

В-клеточное звено иммунитета:

1) исследования с помощью моноклональных антител (CD19, антитела к поверхностным иммуноглобулинам);

2) ЕАС-РОК;

3) ЕМ-РОК (Е-розеткообразования с эритроцитами мышей);

4) уровень Ig A, Ig M, Ig G (реакция Манчини);

5) уровень Ig E (ИФА);

6) определение специфических антител к инфекционным и неинфекционным антигенам (ИФА);

7) определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

Эффекторные факторы иммунной системы:

1) определение фагоцитарной активности нейтрофилов по захвату частиц латекса, либо с микроорганизмами (стафилококк и др.);

2) определение окислительно-восстановительной активности нейтрофилов в тесте восстановления нитросинего тетразолия (НСТ);

3) оценка рецепторного аппарата фагоцитов (МКАТ);

4) определение различных компонентов комплемента;

5) оценка миграционной активности лейкоцитов человека;

6) естественные киллеры (CD16, цитотоксический тест), К-клетки.

Иммунорегуляторное звено:

1) Т-хелперы (CD4), Т-супрессоры (CD8);

2) иммуноцитокины.

В 1981 и 1988 гг. экспертами ВОЗ/МСИО были опубликованы соответственно 1-е и 2-е информационные письма о тестах, используемых в лабораториях клинической иммунологии для оценки иммунной системы человека.

Приведем выдержки из последнего сообщения, касающиеся оценки ряда общеизвестных тестов. Указанное сообщение было опубликовано в журнале "Иммунология", 1990, N2, с. 72-76.

В указанных отчетах отражены следующие положения:

1. Общая характеристика новых тестов.

2. Методические ошибки.

3. Показания к применению тестов, в частности, соответствие их следующим критериям:

а) существенность для постановки диагноза;

б) полезность при ведении больного или использование с исследовательскими целями;

в) минимальная клиническая ценность.

Далее мы приводим характеристику тестов, чаще других используемых в иммуноаллергологической практике:

О ц е н к а и м м у н о г л о б у л и н о в

Для количественного измерения иммуноглобулинов в сыворотке крови (Ig G, Ig A, Ig M) используется метод радиальной иммунодиффузии. Он также позволяет определять субклассы Ig G.

На основе моноклональных и поликлональных антител разработаны и другие методы определения иммуноглобулинов: рокетный иммуноэлектрофорез, ИФА, турбидометрия, нефелометрия.

Уровни сывороточных иммуноглобулинов, характерные для взрослых (Ig M, Ig G1, Ig G3), достигают нормальных значений уже в раннем постнатальном периоде; уровень Ig G2, Ig G4, Ig A не достигает нормальных цифр даже в период полового созревания.

Распределение субклассов Ig G в сыворотке крови взрослого человека следующее:

- Ig G1 - 60-65%;

- Ig G2 - 20-25%;

- Ig G3 - 10-20%;

- Ig G4 - 10-20%.

Наиболее часто у больных имеется ассоциация дефицитов Ig G2,Ig G4, Ig A, Ig E.

Определение уровня субклассов Ig G существенно при повышенной чувствительности к бактериальным инфекциям; дефициты установлены практически для всех иммуноглобулинов, наиболее существенным среди которых является дефицит Ig G2; часто дефицит Ig G2

сочетается с полным отсутствием Ig A.

Определение основных классов иммуноглобулинов в сыворотке (Ig G, Ig A, Ig M) является полезным тестом для оценки дефицитов иммуноглобулинов. Измерение субклассов Ig A не является существенным ни при каком клиническом состоянии, но полезно в

научно-исследовательских целях.

Определение общего уровня Ig E существенно для диагностики синдрома гипер-Ig E, полезно для дифференциальной диагностики атопических заболеваний наряду с Ig G4; высокий уровень Ig E в пуповинной крови может быть полезен как индикатор высокого

риска атопических заболеваний;

Измерение уровней специфического Ig E- или Ig G4-антител полезно при таких состояниях, как пищевая аллергия у детей, гиперчувствительность к яду насекомых и т.д. Однако, часто уровень сывороточного Ig E не коррелирует с наличием аллергического

процесса.

Определение сывороточных аутоантител, особенно антинуклеарных, печеночных аутоантител и аутоантител, ассоциированных с эндокринными расстройствами, производится с помощью следующих методов: ИФА, радиоиммуноанализ, иммунодиффузия, встречный

иммуноэлектрофорез, иммуноблот.

Проблемы интерпретации результатов могут быть вызваны наличием гетерофильных антител, неспецифическим связыванием иммуноглобулинов, наличием аутоантител у здоровых лиц. Ложнонегативные результаты могут быть получены в случае ремиссии

заболевания, иммунодепрессивной терапии и большой потери иммуноглобулинов.

И м м у н о ф е н о т и п и р о в а н и е к л е т о к

Подсчет Т- и В-клеток является существенным для диагностики первичных и вторичных иммунодефицитов и определения природы этого иммунодефицита, при идентификации аномальных (лейкозных) клеток. При лимфопролиферативных заболеваниях

иммунофенотипирование является полезным для классификации субтипов острого лимфобластного лейкоза у детей.

Иммунофенотипирование полезно для диагностики острых неидентифицированных лейкозов и популяций злокачественных клеток в периферической крови.

При аутоиммунных заболеваниях и раке негемопоэтической природы иммунофенотипирование имеет значение лишь в научно-исследовательских целях и почти не дает полезной диагностической или практической информации. (см. прил. табл. 1.1).

И м м у н н ы е к о м п л е к с ы

Их обнаружение ни при одном из клинических состояний не является существенным. Обнаружение ЦИК полезно при оценке и мониторинге активности аутоиммунных заболеваний (РА, СКВ). Более существенно для оценки патологических состояний определение

иммунных комплексов, фиксированных в тканях, сосудах.

Л е й к о т р и е н ы и п р о с т а г л а н д и н ы

Эти молекулы высвобождаются активированными макрофагами и гранулоцитами и играют важную роль в воспалительных процессах.

Определение их в крови и тканевых жидкостях возможно с помощью радиоиммунотеста. В будущем их определение может оказаться существенным при многих заболеваниях; но на сегодня они пока находят малое клиническое применение, хотя полезны в

научно-исследовательских целях.

Ц и т о к и н ы

Цитокины насчитывают огромное число регуляторных молекул: интерлейкины, факторы некроза опухолей, интерфероны.

Синтез цитокинов осуществляется макрофагами и лимфоцитами в ходе иммунного ответа.Некоторые цитокины синтезируются другими типами клеток.

Измерение этих молекул производят высокочувствительными радиоиммунологическими методами в биологических жидкостях. Существенным является их определение у больных с соответствующим врожденным иммунодефицитом (ИЛ-1).

В настоящее время эти тесты полезны только в научно-исследовательских целях, хотя в будущем они станут более важными для определения новых нозологических форм и терапии (интерлейкинзависимая иммунопатология).

О ц е н к а ф у н к ц и и л и м ф о ц и т о в

(пролиферативная, иммунорегуляторная, цитотоксическая и т.п.)

Эта оценка существенна при обследовании больных с подозрением на первичный иммунодефицит, полезна при обследовании больных со вторичными иммунодефицитами, целесообразна при заболеваниях, когда затрагиваются иммунные механизмы и с

научно-исследовательскими целями.

О ц е н к а ф у н к ц и и ф а г о ц и т а р н ы х

к л е т о к

(моноцитарно-макрофагальные клетки, нейтрофилы)

Адгезивную способность нейтрофилов можно измерить по прилипанию к волокнам из нейлона.

Миграцию и хемотаксис фагоцитирующих клеток можно оценить при использовании агарозных тестов; поглотительную способность лейкоцитов измеряют по захвату ими различных частиц (микроорганизмы, частицы латекса); метаболическая активность клеток после

поглощения может быть оценена в тесте с нитросиним тетразолием (НСТ-тест) или хемилюменисценцией.

Бактерицидная активность фагоцитов основана на подсчете жизнеспособных бактерий, оставшихся внутри клеток после инкубации. Оценка функции фагоцитов существенна при обследовании больных с подозрением на первичный иммунодефицит, полезна при диагностике

вторичных иммунодефицитов и в научно-исследовательских целях.

К о м п л е м е н т

Тесты по определению комплемента подразделяются на два типа:

1) определение общей гемолитической активности;

2) определение активности отдельных компонентов.

Оценка функциональных свойств комплемента существенна у больных с подозрением на врожденный дефицит комплемента; полезна при ведении больных с различными иммунными расстройствами, мониторинге эффекта лечения (РА, СКВ).

1.1 О ц е н к а и м м у н о г р а м м ы.

Полученные в ходе иммунологического исследования показатели регистрируются. Совокупность цифровых показателей, отражающих состояние отдельных звеньев иммунной системы человека, составляет ИММУНОГРАММУ. Единой формы иммунограммы нет.

Эта форма произвольна, однако она должна включать основные показатели.

Можно привести следующий вид бланка иммунограммы:

Ф.И.О._____________дата_____________

возраст______________________________