CBRR4117 (Литература - Акушерство (акушерские кровотечения))
Описание файла
Документ из архива "Литература - Акушерство (акушерские кровотечения)", который расположен в категории "". Всё это находится в предмете "медицина" из , которые можно найти в файловом архиве . Не смотря на прямую связь этого архива с , его также можно найти и в других разделах. Архив можно найти в разделе "рефераты, доклады и презентации", в предмете "медицина, здоровье" в общих файлах.
Онлайн просмотр документа "CBRR4117"
Текст из документа "CBRR4117"
Этот файл взят из коллекции Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!
ЛЕКЦИЯ №16.
ТЕМА: АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ.
Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) сопровождаются кровотечением. ПОНРП приводит к 30-50% показателю перинатальной смертности (каждая второй ребенок может заболеть или погибнуть).
7-25% - при предлежании плаценты. Показатель перинатальной смертности - гибель детей в антенатальном периоде ( во время беременности от 28 до 40 нед), интранатальном периоде (во время родов), постнатальном периоде (7 дней после рождения).
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ.
В норме плацента располагается на задней стенке матки, возможен переход на боковые стенки или частично на дно матки. Расстояние от внутреннего зева до края плаценты более 7 см в норме. Такое расположение связано с тем, что передняя стенка матки, гораздо больше растягивается в процессе беременности и в процессе родов, а задняя стенка более мощная и менее подвержена сократительной деятельность в процессе родов. Природа располагает плаценту так, где меньше всего травматизация. При предлежании плаценты она располагается в области нижнего сегмента, полностью перекрывая область внутреннего зева или частично. Предлежание плаценты встречается в 0.3-0.6% к общему числу родов.
Различают полное и неполное предлежание плаценты.
Полное предлежание плаценты - если плацента полностью перекрывает область внутреннего зева. В среднем 20-30% случаев от всех предлежаний.
Неполное - плацентарная ткань частично перекрывает область внутреннего зева. Наиболее часто встречается: 35-55% случаев. Наиболее редкая форма - шеечное предлежание плаценты и перешеечное. Все эти варианты дают прерывание беременности в первом триместре (никогда не донашивается до срока).
Переходным вариантом от полного до неполного предлежания является низкое расположение плаценты, при котором край плаценты располагается выше внутреннего зева на расстоянии менее 7 см (переходный вариант от нормально расположенной плаценты к предлежанию плаценты).
Группами риска но развитию предлежания плаценты являются:
-
женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, то есть женщины с нарушением менструального цикла; сниженным содержанием эстрогенов проявляющимися в гипоплазии гениталий, гипоменструальном синдроме, когда отсутствует нормальный гормональный баланс, способствующий правильным пролиферативным и секреторным изменениям эндометрия.
-
Женщины страдающие хроническими заболеваниями матки, перенесшие аборты, диагностические выскабливания, род с ручным вхождением в полость матки, с фибромиомой матки, повторнородящие и повторнобеременные).
К факторам приводящим к предлежанию плаценты относится повышенная подвижность оплодотворенного яйцеклетки, высокая протеолитическая активность ворсин хориона, когда оплодотворенное яйцо не прикрепляется в области дна или тела матки, а быстро продвигается к нижнему сегменту и прикрепляется там.
Женщины с предлежанием плаценты могут страдать кровянистыми выделениями в первом триместре беременности, и тогда ставится диагноз - угрожающий выкидыш. В последствии эти кровянистые выделения прекращаются , а при обследовании , даже при раннем сроке беременности можно установить, что плацентарная ткань в первом триместре беременности располагается в нижнем сегменте. Потом эти кровянистые выделения прекращаются и больше диагноз предлежания плаценты не фигурирует, так как плацента обладает способностью к миграции в связи с ростом матки. Причем мигрирует плацента, которая располагается по задней стенке матки (поднимается вверх). Если плацента располагается по передней стенке матки, они будет увеличивать свою тенденцию к полному предлежанию. Ведущим симптомом предлежания плаценты является кровотечение.
Ведущим симптомом предлежания плаценты является кровотечение.
Кровотечение связано с тем, что плацентарная ткань не обладает такой способностью к растяжению как стенка матки. Это несоответствие эластичности ткани приводит к тому, что ворсины хориона начинают отслаиваться от стенки матки. Ворсины хориона при предлежании плаценты глубже внедряются в мышечную стенку матки и децидуальную оболочку, чем более толстом теле матки и дне матки. Отсюда предлежание плаценты дает более высокий процент своего приращения, чем при нормально расположенной плаценте.
Кровотечение при предлежании плаценты начинается чаще всего во второй половине беременности. У 1/3 женщин - до 30 недель, у 1/3 - от 32 до 35 недель, у оставшейся трети после 35 недель. Таким образом более равномерное распределение этого симптома.
Чем раньше начинается кровотечение при беременности, тем более шансов в том, что это полное предлежание плаценты.
Характеристика кровотечения:
-
может начаться внезапно и может быть спровоцировано дефекацией, поднятием тяжести, резким кашлевым движением, половым сношением, влагалищным исследованием.
-
Кровотечение может быть обильным или незначительным , не всегда степень кровотечения говорить о полном или неполном предлежании плаценты.
-
Повторяющиеся кровотечения (при полном предлежании плаценты). То есть кровотечение может начаться в 30 недель , потом прекратится и начаться в 38 недель и т.д.
-
кровотечение всегда наружное, так как близко цервикальный канал, ворсины хориона отделены от матки и кровянистые отделения естественно идут во влагалище.
-
Кровотечение всегда алой кровью, так как теряет кровь мать, это артериальное кровотечение.
-
В результате кровотечений развивается анемический синдром у матери, хотя при сильном кровотечении, при нарушении ворсин хориона может в общий кровоток включаться кровь плода. Необходимо определить есть ли гемоглобин F или нет.
Таким образом основная характеристика кровотечения при предлежании плаценты:
-
во второй половине беременности
-
повторяющееся
-
алой кровью
-
всегда наружное
-
степень анемизации связана с объемом кровопотери
ДИАГНОСТИКА ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ.
Основана на:
-
жалобы беременных на появление выше описанных кровотечений.
-
Анамнез (входит ли в группу риска).
-
Проведение наружного акушерского исследования.
-
Высота стояния дна матки всегда выше положенного срока следовательно высокое расположение предлежащей части, плацента занимает много места).
-
Второй и третий приемы Леопольда не ответят на вопрос. Четвертый прием (отношение предлежащей части к костям таза) может помочь: так как находим подвижную над входом в малый таз предлежащую часть.
-
Выслушивание сердцебиения плода: выше пупка, в нижнем сегменты можно выслушать шум сосудов плаценты.
-
Осмотр шейки в зеркалах ничего не дает.
-
Влагалищное исследование. При закрытой шейке матки определяется тестоватость влагалищных сводов (переднего и боковых) потому что плацента обладает определенной консистенцией. Раньше всегда применялось влагалищное исследование для диагностики предлежания плаценты. В настоящее время есть УЗИ, в влагалищное исследование делают не всегда и относятся к нему серьезно.
-
УЗИ можно установить сам факт предлежания плаценты и вариант предлежания (полное, неполное).
Влагалищное исследование провоцирует кровотечение и у каждой четвертой женщины может быть спровоцировано развитие гиповолемического шока.
Если установлен диагноз: полное предлежание плаценты по данным УЗИ то влагалищное исследование проводить вообще не надо.
Если под данным УЗИ установлен диагноз неполное предлежание плаценты то влагалищное исследование производить необходимо.
Таким образом УЗИ - основной методы диагностики варианта предлежания. УЗИ необходимо сделать всем женщинам из группы риска, затем сделать повторно.
Дифференциальная диагностика между полным и неполным предлежанием плаценты основана не на объеме кровопотери (так как кровопотеря может быть обильная как при полном так и при неполном предлежании плаценты);
-
на сроках появления кровянистых выделений: при полном предлежании плаценты кровотечение развивается во 2-3 триместре. При неполном предлежании плаценты кровотечение чаще всего начинается с родов, или в самом конце беременности при появлении схваток в прелиминарном периоде.
-
При влагалищном исследовании мы можем найти, не только край плацентарной ткани, но и наличие плодных оболочек (пузыря). Это 2 основных критерия дифференциального диагноза.
Для выработки тактики ведения родов надо точно знать вариант неполного предлежания плаценты.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛАЦЕНТЫ.
-
Высок процент развития преждевременных родов потому что появляется симптом кровотечения. Преждевременные роды чаще всего разовьются у женщин с полным предлежанием плаценты.
-
Беременность проходит на фоне анемического синдрома (вообще анемия беременных встречается в 50% случаев). Плод развивается в условиях хронической гипоксии - гипотрофичен (маловесный, но не отстает в умственном развитии).
-
При нормальном течении беременности прирост ОЦК составляет 1-1.2 мл, при предлежании прирост составляет не более 500 мл, это означает что высок риск развития гиповолемического шока даже при очень небольшой кровопотере ( так как нет резерва ОЦК для централизации и компенсации).
-
Очень часто имеет место поперечное или косое положение плода или тазовое предлежание, которое в свою очередь характеризуется определенными осложнениями.
ТЕЧЕНИЕ РОДОВ.
При полном предлежании плаценты роды через естественные родовые пути невозможны и следовательно метод родоразрешения один - кесарево сечение.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ И РОЖЕНИЦ С ПРЕДЛЕЖАНИЕМ ПЛАЦЕНТЫ.
кровотечение | срок беременности | тактика врача |
обильное при полном предлежании плаценты | независимо от срока беременности | кесарево сечение, восполнение кровопотери |
небольшое при полном предлежании плаценты | менее 36 недель | наблюдение, токолитики, кортикостероиды.
|
Кровотечение при неполном предлежании плаценты | независимо от срока | вскрытие плодного пузыря. Если кровотечение остановилось то ведут роды через естественные родовые пути; если кровотечение продолжается то выполняют кесарево сечение. |
При неполном предлежании плаценты и тазовом предлежании плода выполняется кесарево сечение в плановом порядке.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ ПРИ НЕПОЛНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛАЦЕНТЫ.
Кровотечение чаще начинается с момента первых схваток. Влагалищное исследование необходимо провести в условиях развернутой операционной, с целью амниотомии, уточнения варианта предлежания. Амниотомия производится с целью остановки кровотечения: тампонада головкой кровоточащих сосудов к костям таза.
Ведение родов при неполном предлежании плаценты через естественные родовые пути возможно если:
-
Родовая деятельность хорошая.
-
Имеется головное предлежание.
-
Если кровотечение остановилось после вскрытия плодного пузыря.
-
Во всех других случаях выполняется кесарево сечение и восполнение кровопотери.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РОДОВ ПРИ НЕПОЛНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛАЦЕНТЫ.
-
Наиболее часто развивается гипоксия плода.
-
Слабость родовой деятельности не часто так как предлежание плаценты чаще развивается у повторнородящих, а повторные роды идут быстрее.
-
Самое главное осложнение в последовом и раннем послеродовом периоде - ДВС синдром, так как :
-
нижний сегменты матки имеет наименьшую сократительную способность по сравнению с дном и телом матки
-
потому что у женщины в результате повторяющихся кровотечений развивается тромбоцитопения (уменьшение свертывающего потенциала крови) следовательно может быть ДВС. Некоторые предлагают сразу после рождения плода производить ручное отделение плаценты
-
при предлежании плаценты наиболее часто имеет место приращение плаценты.
ТАКТИКА ВРАЧА И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ.
-
Уточнить жалобы больной (основная жалоба - кровотечение повторяющееся, наружное, алой кровью).
-
Собрать анамнез , оценить общее состояние, и объем кровопотери (уточнить показатели гемодинамики).
-
Наружное акушерское исследование для того что уточнить:
-
высокое стояние дна матки
-
подвижная предлежащая часть
-
сердцебиение, шум сосудов плаценты
-
Осмотр шейки в зеркалах ( так как небольшие кровотечения могут быть связаны с полипом шейки матки, раком шейки матки, варрикозно расширенными венами).
-
УЗИ для уточнения варианта предлежания.
-
Наметить план ведения и метод родоразрешения, а он будет определяться объемом кровопотери и сроком беременности.
ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ.