88231 (Контрацепция)

Контрацепция — предохранение от зачатия. Медицинские показания к применению контрацепции:

• Обеспечение интервала в 2-3 года между родами (при та­ком интервале материнская смертность снижается в 2 р, а перинатальная — в 4) • Обеспечение интервала после кеса­рева сечения продолжительностью 2 года, после внематочной беременности — 1 год • Частое проведение абортов • Возраст моложе 18 лет (только одна из 13 беременных этого возраста донашивает до срока и рожает) » Возраст старше 35 лет • Ал­коголизм и наркомания • Злокачественные новообразования

• Экстрагенитальные заболевания, значительно усугубляющи­еся во время беременности и родов. Методы контрацепции • Ритмический метод (биологический) • Ба­рьерные (механические) • Химические (спермициды) • Прерванное по­ловое сношение » Внутриматочная контрацепции » Гормональная кон­трацепция.

Требования, предъявляемые к контрацептивам» Надежность в применении • Отсутствие вредного влияния на организм • Просто­та, доступность, дешевизна.

РИТМИЧЕСКИЙ МЕТОД—воздержание от половых сно­шений в фертильный период или применение в этот период других методов контрацепции. Основное условие эффектив­ности — регулярность менструального и овариального цик­лов. Фертильный период — период Менструального цикла, в течение которого возможно оплодотворение. При расчёте фертильного периода необходимо учитывать следующие факторы:

• Оплодотворение яйцеклетки возможно в течение 24-48 ч после овуляции • Овуляция происходит за 14-15 дней до на­чала менструации • Способность сперматозоидов к оплодот­ворению в половых путях женщины сохраняется 7-8 дней. Варианты

• Календарный метод — вычисление сроков наступления и продолжительности фертильного периода исходя из продол­жительности менструальных циклов за последние 8-12 мес. » Начало фертильного периода вычисляют, вычитая число 18 из длительности самого короткого цикла (например, за 12 мес самый короткий цикл имел продолжительность 26 дней, поэтому начало фертильного периода приходится на 8 день цикла). Конец фертильного периода — вычитают число 11 из продолжительности самого длинного цикла (например, за 12 мес самый длинный цикл имел продолжительность 30 дней, поэтому конец фертильного периода наступает на 19 день цикла).

• Температурный метод — определение сроков фертильного периода путём определения базальной температуры.

» Базальная температура — температура тела в состоянии пол­ного покоя, измеренная сразу после пробуждения до начала повседневной активной деятельности, включая приём пищи

(измеряют в прямой кишке). Базальную температуру опре­деляют ежедневно и результаты заносят в график. Обяза­тельное условие — измерение необходимо проводить од­ним и тем же термометром.

•Определение сроков фертильного периода. Фертильный пе­риод наступает за 6 дней до предовуляторного спада (день максимального риска зачатия) и длится ещё 3 дня после него.

• Цервикальный метод — определение фертильного периода на основании изменения характера шеечной слизи под вли­янием эстрогенов.

•Мультикомпонентный метод подразумевает комплексную оценку времени начала и

продолжительности фертильного периода.

БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

Основное преимущество — предотвращение не только зача­тия, но и заражения заболеваниями, передающимися поло­вым путём [в т.ч. ВПГ, вирусом папилломы человека, хламидиями, способствующими развитию онкологических заболе­вании). Различают следующие типы барьерных контрацептивов:

мужские (презервативы) и женские (диафрагмы, колпачки, контрацептивные губки).

Презервативы эффективны при использовании их во время каждого полового акта.

• Латексные презервативы не пропускают воздух, воду и ми­кроорганизмы, поэтому предотвращают распространение за­болеваний, передающихся половым путём. Презервативы, из­готовленные из других материалов, такой способностью не обладают.

• Контрацептивный эффект — 12,5-20 беременностей на 100 женщин в год.

Диафрагмы — куполообразные полусферы, изготовленные из резины или латекса, с пружинящим ободком диаметром от 50 до 95 мм. Диафрагму помещают между задней поверхнос­тью лобкового сочленения и задним сводом влагалища; она покрывает переднюю стенку влагалища и шейку матки.

• Физический барьер для сперматозоидов. Достаточной эф­фективности достигают сочетанием со спермицидными кре­мами и гелями, препятствующими нейтрализации кислой среды влагалища шеечной слизью (кислая среда влагалища неблагоприятна для сперматозоидов).

Шеечные колпачки — колпачки, предназначенные для за­крытия шейки матки, имеющие форму широкого напёрстка размерами до 31 мм. Существует несколько типов шеечных колпачков. Колпачки изготовлены из резины.

• В зависимости от вида колпачка, его необходимо вводить на весь менструальный цикл, за исключением менструального периода (врачебная процедура), или на 36-48 ч (период по­ловых контактов — процедуру проводит сама женщина).

Контрацептивные губки. Препятствуют проникновению сперматозоидов в канал шейки матки и выделяют спермицидное вещество. Наиболее часто губки изготовлены из полиуретана, пропитанного 1 г ноноксинола-9.

ХИМИЧЕСКИЙ МЕТОД КОНТРАЦЕПЦИИ

Спермициды — кремы, гели, аэрозольные пены, а также пенные и непенные суппозитории, имеющие в составе актив­ный компонент, инактивирующий сперматозоиды в течение не­скольких секунд (максимально — 2 мин). Обычно используют вместе с другими противозачаточными средствами, например диафрагмами, контрацептивными губками и презервативами. 3% женщин применяют только спермициды.

• В качестве активного ингредиента используют 2 типа ве­ществ » Сурфактанты (например, ноноксинол-9) « Ингибито­ры активных ферментов.

• Активные ингредиенты уничтожают сперматозоиды, снижают их подвижность или инактивируют ферменты, необходимые для проникновения сперматозоида в яйцеклетку. Часть спер­матозоидов, проникающих в шеечную слизь после воздейст­вия снермицида, имеет сниженную фертильную способность.

ПРЕРВАННОЕ ПОЛОВОЕ СНОШЕНИЕ (coitus interruptus).

Обычный половой акт завершается эякуляцией вне половых путей женщины. Метод имеет много недостатков • Низкий кон­трацептивный эффект (15-30 беременностей на 100 женщин в год) • 60% женщин не испытывают оргазма • При длительном применении возможно развитие застойных явлении в малом тазу, фригидности, дисфункции яичников • У мужчин длительное применение способно обусловить неврастению, снижение по­тенции, гипертрофию предстательной железы.

ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СРЕДСТВА

Преимущества • Высокая эффективность — частота наступления беременности при использовании внутриматочных средств (ВМС) составляет 2-3 случая на 100 женщин в год» Отсутствие сопутству­ющего системного действия на обмен веществ • Для длительного при­менения достаточно однократной процедуры (введение ВМС) • От­сутствие тератогенного действия • Обратимость контрацептивного воз­действия • Устранение психологического дискомфорта, связанного с необходимостью заботиться о предотвращении нежелательной бере­менности перед каждым половым сношением. Недостатки» Большое количество противопоказаний» Высокий риск развития воспалительных процессов матки и ее придатков • Увеличе­ние кровопотери при менструациях » Высокий риск перфорации матки.

Введение возможно в любой день менст­руального цикла

Показания ВМС считают оптимальным методом контрацепции для, рожавших женщин, имеющих одного полового партнёра ; Противопоказания • Абсолютные » Беременность » Острые и подострые воспалительные процессы наружных и внутренних половых органов » Отсутствие в анамнезе родов » Подростковый возраст • Относительные: аномалии развития половой системы, фибромиома мат­ки, эндометриоз, инфантильная матка (длина полости матки менее 6 см), деформация шейки матки, эрозии шейки матки, подозрение на гиперпластический процесс эндометрия, нарушения менструального цикла рецидивирующие воспалительные процессы матки и её придатков, заболевания крови (в т.ч. анемия), экстрагенитальные заболевания (подострый эндокардит, сахарный диабет, хронические воспалительные экстрагенитальные заболевания с частыми обострениями), I. Аллергия на медь, внематочная беременность в анамнезе, наличие более одного полового партнёра

Осложнения

• Нарушения менструального цикла — основная причина уда­ления ВМС « Гиперполименорея (3,7-9,6%) — для коррек­ции рекомендуют приём ингибиторов синтеза простагландинов в течение первых 3 менструаций » Ациклические маточные кровотечения (5-15%) — при исключении других патологических процессов назначают кровоостанавливающие средства или комбинированные пероральные контрацептив­ные средства в течение 1-3 циклов » Если кровотечение про­должается, ВМС необходимо удалить.

• Перфорация дна матки « Первичное прободение при введе­нии возникает примерно в 1 случае на 1000 введений » Про­бодение дна матки необходимо исключить, если при осмот­ре врач не обнаруживает контрольных нитей в шейке мат­ки, а женщина не заметила выпадения ВМС * Может произойти вращение ВМС и втягивание нити в полость мат­ки » Если ВМС обнаруживают вне матки, его необходимо удалить во избежание возможных осложнений (например, спаек и непроходимости кишечника).

• Инфицированис.

• Частота инфицирования органов таза наиболее высока в течение первых 2 нед. Факторы, повышающие риск инфи­цирования: Воспалительные заболевания органов таза в анамнезе • Отсутствие в акушеиском анамнезе родов • Воз­раст менее 25 лет Большое количество половых партнеров.

» Частота сальпингита у пользующихся ВМС в 3 раза выше по сравнению с теми, кто применяет диафрагмы или перо­ральные контрацептивы. Особенно высок риск у нерожав­ших женщин моложе 25 лет.

» Лечение •> Удаление ВМС Антибиотикотерапия * Односто­ронний тубоовариальный абсцесс, иногда возникающий у женщин с ВМС, можно удалить без общей санации органов малого таза. Такой абсцесс развивается только после при­менения ВМС.

• Экспульсия (самопроизвольное выпадение ВМС из полости матки) — 2-16%. При повторной экспульсии ВМС следует прибегнуть к иному методу контрацепции,

• Беременность (1-1,8%i).

• Боли (3,6%) — причинами могут быть экспульсия ВМС, вос­палительные процессы, самопроизвольный аборт, повышенная секреция простагландинов, эктопическая беременность.

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ Гормоны с целью контрацепции начали применять с конца 50 гг. В настоящее время гормональным методом контрацепции пользуются бо­лее 120 млн женщин.

Гормональная контрацепция и новообразования. Нет статистически достоверных данных о связи между применени­ем пероральных контрацептивов и развитием новообразовании молочной железы, шейки матки, эндометрия или яичников.

Классификация • Комбинированные эстроген-гестагенные препа­раты (одно- и многофазные) • Мини-пили (прогестагены) • Инъекци­онные (пролонгированные) гормональные контрацептивы • Подкож­ные имплантаты.

Комбинированные эстроген-протестагенные препараты

• В состав входят эстрогенный компонент (чаще всего этини-лэстрадиол, реже — местранол) и прогестагенный компо­нент. Препараты различных поколений содержат разные по химической структуре прогестагены (оптимальны препара­ты третьего поколения). Наиболее оптимальным для контра­цептивного эффекта считают содержание эстрогенового ком­понента 30-35 мкг, прогестагенового — 50-150 мкг. Препа­раты с более высоким содержанием следует применять при лечении различных гинекологических заболеваний,

• Механизм контрацептивного действия « Подавление овуля­ции — эстрогены и прогестагены подавляют синтез гонадо-тропинов и предотвращают овуляцию » Шеечная слизь ста­новится густой и вязкой, что препятствует продвижению сперматозоидов по шеечному каналу « Эндометрий под дей­ствием прогестагенов не претерпевает изменений, необхо­димых для имплантации оплодотворённой яйцеклетки.

• Классификация и режим приёма » Монофазные Ф Доза гормонов в каждой таблетке назависи-мо от дня менструального цикла постоянна. Количество таб­леток в упаковке — 21 •» Препараты: Дсмулен, Днане-35, Минизистон, Ригевидон, Силест, Фемоден, Марвелон •» Ре­жим приёма: принимать необходимо с первого дня менст­

руального цикла (день начала менструации) в течение 21 дня, затем делают перерыв на 7 дней •» Если приём препарата начинают с 5 дня цикла, то в течение 7 дней необходимо применение дополнительных методов контрацепции (напри­мер, барьерных).

» Многофазные •{• Концентрация эстрогена постоянна, а со­держание прогестерона увеличивается в 2 или в 3 раза (со­ответственно двух- и трёхфазные препараты) <• Препараты:

двухфазный — Антеовин (принимают с 5 дня менструаль­ного цикла в течение 21 дня с 7-дневным интервалом), трёх­фазные — Три-регол, Тризистон, Триквилар, Тринивум, Тринордиол 21, Синфазе — с 1 дня менструального цикла в течение 21 дня с 7-дневным интервалом (необходимо пре­дупредить пациентку, что первая менструация при приёме препарата наступит на 23-24 день) •?• Некоторые фирмы вы­пускают упаковки из 28 таблеток — 21 таблетка содержат гормональные вещества, оставшиеся 7 — плацсбо (иногда содержат препараты железа).

Примечание. Наиболее оптимальны для контрацепции трёхфазные препараты и монофазные, содержащие прогестагены третьего по­коления (Марвелон, Мерсилон, Силест).

• Контрацептивная эффективность — 0-1 беременность на 100 женщин в год.

• Показания » Необходимость надёжной контрацепции « Не­обходимость контрацепции молодым нерожавшим женщи­нам (подросткам не .рекомендуют многофазные препараты, оптимальными для этой возрастной группы считают моно­фазные препараты, содержащие прогестагены третьего по­коления) « Обеспечение соответствующего интервала меж­ду родами » Контрацепция при наличии в семейном анамне­зе рака яичников « Терапевтические показания (нарушения менструальной функции, альгоменорея, предменструальный синдром, функциональные кисты яичников, климактеричес­кий синдром, постгеморрагическая анемия, разрешение вос­палительных процессов матки и сё придатков, реабилитация после эктопической беременности, розовые угри, жирная себорея,гирсутизм).