Министерство здравоохранения РФ

Тюменская государственная медицинская академия

Кишечные свищи

(методические рекомендации)

Тюмень - 1999 г.

Методические рекомендации по теме: «Кишечные свищи», ориентировано на врачей хирургического профиля, а также студентов медицинских вузов. В данном пособии отражена современная классификация кишечных свищей, рассмотрены современные методы хирургического лечения кишечных свищей, указаны основные преимущества и недостатки каждого из способов лечения. Рассмотрены вопросы хирургической тактики в зависимости от локализации и функциональных характеристик свищей. Показаны особенности консервативного лечения таких пациентов. Для самостоятельного изучения, предложены наиболее фундаментальные литературные источники по вопросу диагностики и лечения острых легочных нагноений.

Полностью соответствуют рекомендациям по составлению методической разработки для преподавателей и студентов, изданной в г.Тюмени в 1999г.

Предназначены для студентов медицинских ВУЗов.

Методические рекомендации составлены к.м.н. А.А. Аксариным.

Рецензенты:

Утверждены на заседании ЦКМС ТюмГМА «____»_____________1999г.

Тема занятия. Диагностика и лечение кишечных свищей.

Значение изучения темы. Тяжесть клинического течения травматических повреждений и ряда воспалительных процессов органов брюшной полости, осложнённых кишечными свищами, характеризует данную патологию как одну из трудных и недостаточно разработанных глав хирургии. Кишечные свищи известны хирургам как тяжёлые осложнения некоторых болезней органов брюшной полости и их повреждений. Они приносят больным чрезвычайно тяжёлые физические и моральные страдания, неизбежно усугубляющие основную болезнь, и нередко создают угрозу для жизни больных. Формирование кишечного свища не только не ограничивается образованием канала между брюшной стенкой и кишками, но и приводит к расстройству сложных процессов пищеварения, нарушению функций внутренних органов и гомеостаза всего организма. Несмотря на значительные достижения в организации хирургической помощи населению, возникновение кишечных свищей происходит ещё достаточно часто. Лечение свищей остаётся трудной и не всегда разрешимой задачей. Об этом свидетельствует высокая летальность больных кишечными свищами (по статистике отечественных и зарубежных исследователей - от 6,5 до 70 %).

Цель занятия. Достичь знания студентами этиологии, диагностики, лечения и профилактики возникновения кишечных свищей.

В процессе подготовки к занятию и его проведения студенты должны

1) Знать:

А. Классификацию свищей желудочно-кишечного тракта.

Б. Клиническую картину кишечных свищей.

В. Методы диагностики.

Г. Основные методы лечения кишечных свищей.

2) Уметь:

А. Провести клиническое обследование больного.

Б. Оценить результаты рентгенологического исследования.

3) Иметь представление:

А. О методике выполнения фистулографии, ирригографии, фистулоскопии, гастродуоденоскопии, ректороманоскопии, колоноскопии.

4) Иметь навыки:

А. Проведения диагностических и лечебных манипуляций при обнаружении или возникновении свища желудочно-кишечного тракта.

Б. Дифференциальной диагностики свищей желудочно-кишечного тракта по этиологии, морфологическим признакам, локализации и функции.

План изучения темы.

Общая продолжительность занятия по теме 135 минут.

Этапы занятия	планируемое время (в минутах)
Организационный момент. Вводное слово преподавателя. Контроль исходного уровня знаний. Разбор темы занятия и нюансов отдельных моментов. Работа с больными по теме занятия Решение типовых задач. Задание на дом.	5 15 45 45 20 5

Самостоятельная работа студентов.

Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы

1. Анатомия органов пищеварительной системы (Нормальная анатомия).

2. Синтопия органов пищеварительной системы (Топографическая анатомия и оперативная хирургия).

3. Способы наложения основных видов кишечных и желудочных свищей (Топографическая анатомия и оперативная хирургия).

4. Методы физикального и лабораторного исследований органов пищеварительной системы (Пропедевтика внутренних болезней).

5. Рентгенологические методы исследования желудочно-кишечного тракта (Рентгенология).

Задачи.

1. Через 7 дней после резекции тонкой кишки по поводу спаечной кишечной непроходимости у больного появи­лись боли в области раны. Повязка обильно промокла тонкокишечным содержимым. При перевязке - кожа в окружности раны отечна гиперемирована, в дне раны находятся петли тонкой кишки. В одной из них имеется дефект размером 1,5х0,5 см, через которой выделяется кишечное содержимое. Через два дня состояние боль­ной ухудшилось. Беспокоит жажда, слабость, головокружение. Пульс 120 в мин., АД 100/40 мм.рт.ст. Был стул. Мочеиспускание 2 раза в сутки. Количество кишечного отделяемого из раны достигает 500 мл.

1 . Какое послеоперационное осложнение у больной?

2. Укажите вид, характер и уровень осложнения?

3. Какое местное лечение можно применить?

1. Укажите основные направления медикаментозного лечения в данном случае.

Ответ: 1. Поздняя несостоятельность межкишечного анастомоза. Неполный наружный несформированный свищ тон­кой кишки, открывающийся в гнойную рану, осложнений обменными нарушениями и дерматитом.

2. Для выявления уровня свища необходимо per os ввести раствор метиленовой синьки и проследить время ее появления через свищ.

3. Временная обтурация свища противопоказана. Предпочтительней "открытое ведение раны" (аспирация ки­шечного содержимого в ране, в качестве местного лечения применяются различные пасты, для защиты кож­ного покрова от воздействия кишечных ферментов).

4. Восполение потери жидкости, электролитов, белка, введение глюкозы и витаминов.

2. Больной Н., 60 лет, оперирован по поводу заворота тонкой кишки. Послеоперационный период дважды ослож­нялся эвентрацией кишечника. На 20-й день после операции в рану стало отделяться гнойнокишечное отделяемое. Состояние тяжелое. Исто­щен, дефицит веса 37%. Кожа на всем протяжении передней брюшной стен­ки мацерирована. На передней стенке живота по средней линии гнойная ра­на размером 10õ16 см, дном которой являются петли кишечника, имеющие 4 отверстия диаметром от 1 до 3 см. Из раны — обильное гнойнокишечное отделяемое с примесью желчи. Температура тела 37,9°С. Анализ крови: эр.—З,88*10¹², НЬ—100 г/л, л. —6,7-10⁹ Лейкоцитарная формула: э.— l^o, п.— 6, с.— 68, лимф.— 15%, мои.— 10%, СОЭ — 28/44 мм/ч. Общий белок крови — 40,0 г/л. Объем циркулирующей крови — 2502 мл. Объем циркулирующей плазмы — 1400 мл. Хлориды крови — 50 ммоль/л. Проба Квика — 51,2%. Полупериод выделенпя бромсульфалеина — 1 мин. Сахарная кривая пато­логическая.

1. Ваш диагноз?

2. Какие лечебные мероприятия необходимо провести?

Ответ: 1. Множественные, неполные, несформированные, наружные тонкокишечные свищи, открывающийся в гнойную рану, осложненые обменными нарушениями и дерматитом.

2. Лечение: ежедневное внутривенное вливание белковых крове­заменителей, 10%-него раствора глюкозы с витаминами, инсулином, раст­воров хлористого калия, кальция и натрия, гемотрансфузии, антибиотикотерапия. Операция: двустороннее выключение петли тощей кишки, несущей свищ. Анастомоз конец в конец. Через 4 месяца экстирпация ранее выключенной петли тощей кишки, пластика передней брюшной стенки.

3. Больной Т., 20 лет, 23/VI 1944 г. получил ранение осколком артиллерийского снаряда в область крестца, проникающее в брюшную полость. Через 9 ч — срединная лапаротомия: удален осколок снаряда, выступающий из стенки прямой кишки. Брюшная полость зашита наглухо. В левой подвздошной области сделан разрез, и на вершину сигмовидной кишки наложен противоестественный задний проход. В послеоперационном периоде трижды эвентрация кишечника через срединный лапаротомный разрез. Затем нагноение швов, расхождение раны и некроз стенок двух кишечных петель, припаявшихся к дну раны. В левой подвздошной области — не функционирующий, оперативно наложенный противоестественный задний проход на сигмовидной кишке. На передней брюшной стенке по средней линии, на уровне пуп­ка, рана 20õ15 см. Дно раны выстлано слизистой кишечника. В верхнем от­деле раны — два открывающихся просвета кишечной петли. Из одного про­света непрерывно выделяется кишечное содержимое с примесью желчи; вто­рой просвет — в спавшемся состоянии. В нижнем углу раны — также два кишечных просвета, в спавшемся состоянии. Все три спавшихся кишечных просвета выделяют только слизь. Через задний проход каловые массы не выделяются. Кожа вокруг раны мацерирована в радиусе 10—12 см.

1. Ваш диагноз?

2. Лечебная тактика?

Ответ: 1. Множественные слизисто-кишеч­ные свищи тонкой кишки. Губовидный, слизистый, опе­ративно наложенный противоестественный задний проход сигмовидной кишки.

2. Консервативное лечение. Первая операция закрытие кишечного свища по Гаккеру-Линевичу. Вторая операция через 2 месяца: закрытие противоестественного заднего прохода по Бильроту. Через 7 месяцев третья операция: демукозация и пластика брюшной стенки под ной анестезией по поводу слизистого свища.

Основные понятия и положения темы.

Этиология свищей желудочно-кишечного тракта.

I. Свищи, обусловленные патологическими процессами в брюшной полости и её органах.

1. Продолжающийся или возникающий после операции воспалительно-деструктивный процесс в брюшной полости (перитонит, нагноение послеоперационной раны и эвентрация, панкреатит, язвенный колит, туберкулез кишечника, актиномикоз, дивертикулит толстой кишки и др.).

2. Несостоятельность швов анастомозов, ушитой раны кишки, культи кишки или желудка.

3. Инородные тела в брюшной полости (осколки, пули, марлевые салфетки и др.).

4. Травмы желудка или кишки (ушибы, гематомы, разрывы).

5. Возникшая в послеоперационном периоде частичная кишечная непроходимость.

6. Злокачественные опухоли кишки, прорастающие брюшную стенку, ведущие к флегмоне последней и возникновению кишечного свища.

7. Некротические изменения в стенке кишки в результате расстройства кровообращения.

II. Свищи, обусловленные тактическими ошибками.

1. Ошибки при выборе метода, а также при проведении обезболивания.

2. Неправильный выбор хирургического доступа.

3. Удаление червеобразного отростка или желчного пузыря из плотного инфильтрата.

4. Недостаточная санация брюшной полости с неадекватным её дренированием, длительное нахождение тампонов и дренажей в ней.

5. Неправильная оценка жизнеспособности кишки.

6. Неправильный выбор объёма резекции кишки.

7. Ошибки при лапаротомии и ревизии при острой кишечной непроходимости.

8. Несвоевременное дренирование гнойного очага.

9. Поздняя диагностика эвентрации кишки.

10. Ошибки при выборе метода наложения лечебного свища.

III. Свищи, обусловленные техническими ошибками и погрешностями.

1. Ранение или десерозирование кишки.

2. Случайное подшивание кишки к передней брюшной стенке.

3. Технические ошибки при формировании анастомозов и лечебных свищей.

4. Случайное оставление в брюшной полости или в её органах марлевых салфеток или инструментов.

Классификация свищей желудочно-кишечного тракта.

Единой общепринятой классификации кишечных свищей до настоящего времени нет. На кафедре госпитальной хирургии принято пользоваться классификацией Т.П. Макаренко и А.В. Богданова (1986).

I. По локализации (желудок, двенадцатиперстная кишка, тощая кишка, подвздошная кишка, слепая кишка, ободочная кишка, прямая кишка).

II. По морфологии.

1.Губовидные.

2. Трубчатые.

III. По степени сформированности.

1. Несформировавшиеся свищи:

• свищ на свободной петле, открывающийся в гнойную рану,

• свищ, открывающийся в гнойную полость

• свищ, открывающийся в гранулирующую рану,

• свищ, слизистая оболочка которого частично срослась с кожей.

2. Сформировавшиеся свищи.

III. По функции.

1. Полные свищи,

2. Неполные свищи.

IV. Одиночные и множественные свищи (на одной петле, на разных петлях одного отдела кишечника).

V. Смешанные свищи (тонкой и толстой кишки)

VI. По осложнениям.

1. Местные осложнения: абсцессы, флегмоны, гнойные затеки, дерматит, выпадение слизистой, энтерит, колит, кровотечение из свища.

2. Общие осложнения: нарушения водного, солевого, белкового обменов, почечная недостаточность, истощение.

VII. По характеру шпоры (шпора отмечается только при губовидных свищах).

1. Шпора мягкая, не выстоит в свищевое отверстие,

2. Шпора мягкая, выстоит в свищевое отверстие,

3. Шпора ригидная, выстоит в свищевое отверстие.

VIII. Фон, на котором развивается и протекает свищ.

1. Перитонит,

2. Остаточные гнойники брюшной полости,

3. Частичная кишечная непроходимость,

4. Эвентрация.

Методы обследования больных со свищами желудочно-кишечного тракта.

Задачи исследования:

1.Выяснить локализацию свища