CBRR1788 (История болезни по хирургии - рак желудка), страница 4

Клинические формы развитого рака желудка: рак тела желудка, рак кардиального отдела, опухоли дна желудка, рак пилорического отдела.

При раке пилорического отдела (имеет место у пациента) на первый план выступают симптомы стеноза привратника, развивающегося в течение короткого времени. Проявляется чувство тяжести,отрыжка с неприятным запахом, рвота пищей,съеденной за несколько часов или накануне. Больные часто сами вызывают рвоту, которая приносит им временное облегчение. При пальпации живота удается обнаружить шум плеска, а иногда прощупать плотное образование справа от позвоночника.

ДИАГНОСТИКА клинический минимум обследования при подозрении на рак желудка включает опрос,объективное и лабораторное исследование, рентгенографию и рентгеноскопию желудка и(или) комплексное эндоскопическое обследование.

Лабораторные исследования:

В общем анализе крови наиболее постоянным признаком является повышение СОЭ, преимущественно при опухолях значительных размеров. Повышенная СОЭ служит дополнительным диагностическим признаком,поскольку при неопухолевых заболеваниях желудка вне обострения скорость оседания эритроцитов обычно не повышена. Анемия имеет гипохромный характер,возникает в результате кровотечений при распаде опухоли. В других случаях она зависит от предшествующего раку хронического гастрита с атрофией слизистой оболочки желудка. Анемия нарастает постепенно,медленно,возникает чаще при новообразованиях значительных размеров. При раннем раке наблюдается редко.

Желудочный сок характеризуется снижением кислотности вплоть до ахилии. Диагностическое значение ахилии невысоко так как она обычно является следствием атрофического гастрита. К тому же нормальная или повышенная кислотность не исключает наличия рака желудка.

Анализ кала на скрытую кровь: скрытую кровь обнаруживают с большим постоянством при изъязвленных и экзофитных формах опухоли.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ.

Рентгенологическое исследование включает рентгеноскопию грудной клетки и желудка и рентгенографию желудка. Рентгеноскопия грудной клетки позволяет исключить редко встречающиеся метастазы в легкие.

Для рака наиболее характерны:

1. дефект наполнения,обусловленный наличием опухоли

2. деформации контуров желудка

3.патологические изменения рельефа слизистой оболочки

4. отсутствие перистальтики в зоне опухолевого поражения

Дефект наполнения при экзофитной опухоли имеет вид округлого или овального просветления с ровными или полициклическими контурами,глубоко вдающегося в просвет желудка. При блюдцеобразном раке в центре дефекта видно широкое округлое депо, заполненное бариевой взвесью,окруженное приподнятыми в виде валика краями опухоли.Деформации контуров желудка имеют вид краевого дефекта наполнения при экзофитных опухолях,растущих на малой или большой кривизне желудка.При эндофитном характере роста просвет органа может оказаться неравномерно или циркулярно суженным в антральном отделе, теле и даже на протяжении всего желудка. В других случаях наблюдаются уступы и подрытость контуров,укорочение малой кривизны или распрямление угла желудка.

Патологические изменения рельефа слизистой оболочки проявляются отсутствием складок , их беспорядочным расположением, появлением извилистых и обрывистых теневых полосок,мелких изолированных вкраплений бариевой взвеси. Особенно большое значение имеет обрыв складок слизистой оболочки у края дефекта.

Нарушение перистальтики обусловлено инфильтрацией опухолью мышечного слоя желудка. При этом желудочная стенка становится неподатливой и ригидной. Перистальтические волны, идущие сверху вниз, гаснут у верхнего края пораженного участка. Этот признак хорошо улавливается при опухоли малой кривизны.

Эндоскопическое исследование у многих больных является решающим методом исследования. Оно включает осмотр слизистой желудка с помощью фиброгастроскопа и взятие материала для гистологического строения.Обнаруживаемые при осмотре картины разнообразны и соответствуют описанным выше макроскопическим формам рака желудка.

ПРОФИЛАКТИКА. Первичная профилактика рака желудка сводится к рациональному питанию, своевременному выявлению и диспансеризации лиц группы повышенного риска.

Рациональное питание заключается в уменьшении приема солений, копченостей и маринадов ,снижении доли перегретых жиров в пищевом рационе,увеличении потребления фруктов и овощей,богатых витаминами А и С. Существенной мерой является отказ от курения и злоупотребления алкоголем. Большое значение в комплексе профилактических мероприятий имеет диспансеризация группы повышенного риска, в которую относят больных с предраковыми заболеваниями желудка, а также кровных родственников больных диффузной формой рака желудка, особенно с А (2) группой крови.Повышенное внимание следует уделять людям старше 50 лет со сниженной кислотностью желудочного сока.

ЛЕЧЕНИЕ. Рак желудка может быть излечен только хирургическим путем. С помощью химиотерапии или лучевого лечения добиться излечения невозможно. Радикальными считаются два типа оперативных вмештельств: субтотальная резекция желудка и гастрэктомия .При раннем раке и экзофитных опухолях производят субтотальную резекцию желудка,при инфильтративном росте новообразования - гастрэктомию. Экономные резекции даже при минимальных размерах опухоли недопустимы из-за возможности мультицентрического роста и диссеминации клеток на значительное расстояние от видимого края новообразования.

Субтотальная резекция желудка. При субтотальной резекции малую кривизну пересекают, отступя на 1.5 - 3.0 см от пищевода, большую - на уровне нижнего полюса селезенки. В дистальном направлении линия пересечения проходит через двенадцатиперстную кишку на расстоянии 1.0 - 1.5 см за привратником. При субтотальной резекции и других радикальных операциях вместе с резецируемой частью желудка должны быть удалены регионарные лимфатические узлы. С этой целью одним блоком с желудком удаляют большой и малый сальники с заключенными в них лимфатическими узлами, а левую желудочную артерию пересекают в желудочно-поджелудочной связке непосредственно у места отхождения от чревной артерии.

После удаления препарата анастомоз между культей желудка и кишечником обычно накладывают по одному из вариантов Бильрот - 2. Часто отдают предпочтение антирефлюксному анастомозу по Витебскому, при котором тощая кишка пересекается в поперечном направлении. При таком анастомозе уменьшается заброс желчи в культю желудка, что рассматривается как мера профилактики рака резецированного желудка.

Резекция желудка по Бильрот -1 с прямым анастомозом между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой возможна при достаточно длинной двенадцатиперстной кишке.Необходимыми условиями являются соблюдение радикализма оперативного вмешательства и отсутствие натяжения между сшиваемыми тканями при наложении анастомоза.

Резекцию кардиального отдела желудка выполняют при экзофитных опухолях верхней трети, нижний полюс которых не распространяется дистальнее угла желудка. Проксимальная линия пересечения проходит по пищеводу,отступя не менее 3-5 см от верхнего края опухоли, в дистальном направлении иссекается вся малая кривизна желудка, а передняя и задняя стенки его пересекаются на расстоянии 5 см ниже опухоли. Анастомоз между пищеводом и оставшейся культей желудка накладывают по типу конец в конец либо культю желудка ушивают наглухо, а для наложения анастомоза проделывают дополнительное отверстие в передней стенке желудка ( конец в бок). Обязательным является удаление всех групп регионарных лимфатических узлов.

Гастрэктомия показана при инфильтративных формах рака, а также при больших экзофитных опухолях ,расположенных по обе стороны от угла желудка. Во время операции удаляется весь желудок с обоими сальниками и заключенными в них лимфатическими узлами. линии пересечения органов проходят на расстоянии не менее 3-5 см от края опухоли,проксимальная - по пищеводу, дистальная - по двенадцатиперстной кишке.

Комбинированные операции применяют при прорастании опухоли за пределы желудка в соседние органы и ткани. Операция заключается в резекции желудка по описанным выше принципам одним блоком с пораженной частью соседнего органа: поперечной ободочной кишки, поджелудочной железы, левой доли печени и др. В связи с тем что при раке кардиального отдела желудка часто наблюдается метастазы в лимфатические узлы ворот селезенки,некоторые авторы считают спленэктомию обязательным элементом радикальной операции по поводу опухолей верхнего отдела желудка.

ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ.

Паллиативная резекция желудка показана при технически легко удалимой опухоли. Во время операции вместе с желудком удаляют сальники с лимфатическим узлами. операция ликвидирует тягостные симптомы и продлевает жизнь больных на несколько месяцев. Последующая адъювантная химиотерапия иногда позволяет увеличить продолжительность жизни оперированных.

Обходной гастроэнтероанастомоз показан при неоперабельном раке желудка ,осложненном стенозом привратника. Операция восстанавливает эвакуацию содержимого из желудка,ликвидирует мучительную рвоту и улучшает состояние больных.Из-за возможного сдавления анастомоза метастазами в забрюшинные лимфатические узлы обычно накладывают передний впередиободочный анастомоз на длинной петле с дополнительным брауновским соустьем.

Реканализацию кардии, гастро- и еюностомию выполняют при неоперабельном раке с целью устранения дисфагии. Как и при раке пищевода,наложение стомы должно производиться до наступления тяжелых дистрофических нарушений. В противном случае технически простая операция сопровождается высокой послеоперационной летальностью.

13. План лечения курируемого больного и его обоснование.

Планируется выполнить операцию: субтотальную резекцию желудка , как единственное возможное лечение данного заболевания.

14. Дневник

22.03.96 Температура вечером 37.2 , температура утром 36,8

Жалобы на слабость, тяжесть в ногах, при ходьбе быстрым шагом, сердцебиение возникающее без видимых причин, повышенную температуру тела. Физиологические отправления в норме. АД 130\ 80 мм.рт.ст.

Общее состояние относительно удовлетворительное. Пульс 80 ударов в минуту, ненапряжен,удовлетворительного наполнения. Дыхание ослабленное ,хрипов нет, тоны сердца приглушены, систолический шум в точке Боткина. Других изменений во внутренних органах и в области заболевания нет.

Назначения: режим 3, диета 10. Исследования: клинический и биохимических анализ крови, анализ мочи, анализ кала, анализ крови на RW, определение группы крови.

23.03.96 Температура вечером 36.8, утром 36.9.

Жалобы : без изменений. Физиологические отправления в норме.АД 130\90.

Общее состояние относительно удовлетворительное. Пульс 87 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, ненапряжен,одинаковый на левой и правой руках, частота дыхания 23 в минуту, дыхание ослабленное, хрипов нет ,тоны сердца приглушены, систолический шум в точке Боткина.

На 24 и 25 марта больной был отпущен домой.

26.03.96. Температура вечером 36.6, утром 36.5

Жалобы: без изменений. Физиологические отправления в норме. АД 120\ 90 мм.рт.ст.

Общее состояние относительно удовлетворительно. Пульс 90 ударов в минуту, ненапряженный удовлетворительного наполнения. Дыхание 20 раз в минуту, при аускультации дыхание ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, в точке Боткина систолический шум.

Мотивированный диагноз. В связи с тем что у больного имеется стенозирующий рак выходного отдела желудка 3 стадии, клиническая картина стеноза антрального отдела, выраженные общие проявления опухоли ( лихорадка, тромбоцитоцитоз, постгеморрагическая хроническая анемия)

больному после терапии направленной на коррекцию анемии, показана радикальная операция: субтотальная резекция желудка с наложением гастроэнтероанастомоза по Бильрот 2. Оперативное лечение является единственным возможным в данном случае, радикальная операция в данном случае позволит устранить причину общих проявлений заболевания и предупредить декомпенсацию стеноза желудка, а также дальнейшее прогрессирование процесса . В случае обнаружения при операции отдаленных метастазов и пересмотра диагноза во время операции , невозможности выполнения радикальной операции больному будет произведена паллиативная операция: обходной гастроэнтероанастомоз, которая предотвратит появление декомпенсации стеноза в будущем. Согласие больного операцию получено. Группа крови определена А(2), резус положительная.

План операции

1. Премедикация ( атропина сульфат, дроперидол, фентанил)

2.Вводный наркоз

3. Интубация трахеи

4. Выполнение средней срединной лапаротомии.