CBRR4113 (История болезни - кожные болезни (красный плоский лишай))

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Фамилия : x

Имя : x

Отчество : x

Пол : женский

Возраст : 73 года

Домашний адрес : Томск

Место работы : пенсионерка ( ранее - воспитатель детского сада)

Клинический диагноз : красный плоский лишай

lichen ruber planus

Основное заболевание : красный плоский лишай

Сопутствующие заболевания : гипертоническая болезнь

ишемическая болезнь сердца , атеросклероз аорты , ограниченное поражение центральной нервной системы сосудистого генеза

Дата поступления в клинику : 18 декабря 1996 года

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.

1. Сильный зуд в местах пораженной кожи - на шее , в области груди и спины , на сгибательных поверхностях предплечий , на тыле стоп . Ощущение жжения и зуд носят постоянный характер , иногда беспокоят по ночам . Зуд несколько стихает после прикладывания к местам поражения влажной марли . Мазями и другими лекарственными средствами зуд не купируется и иногда приобретает нестерпимый характер .

2. Боли в животе , носящие разлитой характер , распространенные от эпигастральной до лобковой области , ноющие , возникающие после приема пищи и проходящие самопроизвольно .Больная связывает их возникновение с перенесенной 2 года назад операцией удаления желчного пузыря .

3. Боли в области сердца , возникающие в горизонтальном положении на левом боку . Боли носят давящий , сжимающий характер и проходят примерно через 5 минут после перемены положения .

4. Отсутствие аппетита .

5. Головная боль , возникающая периодически , без связи с физической или умственной нагрузкой . Боль имеет сжимающий , стягивающий характер , купируется цитрамоном или баралгином .

6. Снижение настроения (в виде периодических приступов депрессии , тоски) .

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ .

Считает себя больной с конца октября 1996 года , когда на фоне длительно существующей стрессовой ситуации , сопровождающейся бессонницей , появилось ощущение жжения и зуд за ушами , на шее . Примерно через 5 дней эти явления распространились на область груди и в подмышечные впадины . Затем под молочными железами появились небольшие ( до 0.5 см в диаметре ) красные пятна , которые тоже вызывали ощущение зуда . Примерно через неделю после возникновения эти пятна стали шелушиться .

Зуд распространился далее на межпальцевые промежутки на руках и затем- на область предплечий , локтевого сгиба , плеч . Затем процесс перешел на нижние конечности и распространялся по ним сверху вниз , причем на бедрах появилась сыпь , аналогичная той ,что возникла под молочными железами . Эта сыпь впоследствии также начала шелушиться .

Первоначально больная купировала зуд обертываниями влажной тканью , но примерно через месяц после начала заболевания зуд приобрел нестерпимый характер , иногда доводя больную до суицидальных мыслей .

В начале декабря 1996 года больная обратилась к дерматологу кожно-венерологического диспансера , где ей был поставлен диагноз аллергического дерматита и назначена норсульфазоловая мазь . Проведенный курс лечения не дал улучшения состояния . Больная вновь обратилась в диспансер и ей было дано направление на госпитализацию в госпитальные клиники СГМУ , куда больная и была госпитализирована 18 декабря 1996 года .

Влияния внешних факторов ( времени года , питания , погоды ) на течение процесса больная не отмечает .

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО.

Родилась в Алтайском крае , в селе Дуброво в 1923 году. В Томск переехала в 1946 году .

В детстве часто болела простудными заболеваниями ( до 5-6 раз в год ) и гнойничковыми поражениями ног ( голеней и стоп ) .

Окончила 8 классов сельской школы , затем - колпашевское педагогическое училище .

Вышла замуж в 31 год , с 1978 года - вдова . Беременностей и родов не было .

Отец , мать , брат и сестра больной умерли в пожилом возрасте ( старше 60 лет ) от ишемической болезни сердца (инфаркт миокарда) .

Со слов больной , кожными заболеваниями никто из ближайших родственников не страдал .

Из аллергических реакций больная отмечает возникновение зуда и появление волдырей после употребления в пищу малины и свежих помидоров . Эти явления развиваются быстро ( за 20 - 30 минут ) и столь же быстро исчезают ( за 2-4 часа ) . После исключения из рациона данных продуктов подобные явления не повторялись .

Наличие вредных привычек ( курение , алкоголь , наркотики) больная отрицает .

Больная проживает одна в полублагоустроенной квартире ( без ванной ). Домашних животных не держит .

Примерно 20 лет больная состоит на учете в психоневрологическом диспансере по поводу периодической депрессии .

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Общее состояние : удовлетворительное

Положение : активное

Поведение :адекватное

Телосложение : нормостеническое

Соответствие роста и веса : рост (162 см ) соответствует весу (82 кг ) .

КОЖА.

Цвет : бледно -розовый

Жирность : не повышена

Влажность : снижена

Эластичность : снижена

Рисунок кожи : рельеф кожного рисунка усилен

Волосы : депигментированные , тонкие , повышенного выпадения волос не отмечено

Ногти : присутствует симптом " полированных ногтей", что характерно для наличия зуда.

Подкожная клетчатка : развита умеренно , распределена равномерно . В области поражения отмечен отек и утолщение подкожного жирового слоя .

Лимфатические узлы : пальпируются группы заднешейных , подмышечных , кубитальных и паховых лимфатических узлов . Остальные группы не пальпируются , что соответствует норме .

Тургор тканей : несколько снижен .

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА.

Видимых деформаций черепа ,грудной клетки , тазовых , длинных трубчатых костей и позвоночника не отмечено. При пальпации кости безболезненны , очагов размягчения нет .

Сила и тонус мышц снижены .

Пассивные движения в суставах - в полном объеме , объем активных движений ограничен .

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.

При аускультации над поверхностями легких слышен шум везикулярного дыхания . Патологических шумов , хрипов и шума трения плевры не выслушивается.

Голосовое дрожание над симметричными участками проводится одинаково .

При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних , боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый : ясный , легочной .

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА .

Границы относительной тупости сердца :

-верхняя : III межреберье слева

-левая : на 1 см кнаружи от срединноключичной линии

-правая : на 1.5 см кнаружи от правого края грудины

При аускультации сердца выявлено некоторое приглушение первого тона на верхушке сердца . Второй тон громче на основании сердца .

АД : 150 / 90 мм рт ст (что соответствует обычному рабочему давлению больной ) .

Пульс : 78 уд/мин , удовлетворительного наполнения и напряжения . Дефицита пульса нет . Эластичность стенки сосуда сохранена .

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА .

Зубы сточены , желтовато-серого цвета . Подвижности зубов и болезненности при накусывании не отмечается. Язык розовый , влажный , обложен в центре желтоватым налетом . Миндалины не выходят за края небных дужек . Задняя стенка глотки не гиперемирована . Слизистая рта розово-красная , умеренно влажная, налета и высыпаний не обнаружено .

Живот при осмотре имеет форму "распластанного" , не возвышается над краями реберных дуг . На коже живота имеется послеоперационный шрам длиной 13 см (после холецистэктомии).

При поверхностной пальпации обнаружена болезненность в эпигастральной области .

При глубокой пальпации обнаружена болезненность в области поперечной ободочной кишки , сигмовидной кишки.

Нижний край печени не выступает за край реберной дуги. При пальпации нижний край печени неровный , безболезненный .

МОЧЕ-ПОЛОВАЯ СИСТЕМА.

Дизурических явлений нет . Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон .

Наружные половые органы развиты правильно , имеют признаки возрастной инволюции ( гипотрофия половых губ).

Вторичные половые признаки также подвержены возрастной инволюции - волосяной покров в подмышечных впадинах и в области лобка редкий , ткань молочных желез замещена жировой тканью . Менструации отсутствуют .

ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

Видит , запахи различает . Слышит слабо (пользуется слуховым аппаратом ).

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС.

Сознание ясное .Настроение тревожное (болную беспокоит зуд) . Сон нормальный ( на фоне назначения нозепама). .Дермографизм белый , появляется сразу , исчезает через 30 секунд .В позе Ромберга больная устойчива , отмечается мелкий тремор пальцев рук .

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ.

Дата : 27.12.96.

Течение заболевания : больная предъявляет жалобы на сильный зуд , на коже во многих местах ( в подмышечных впадинах , под молочными железами , на спине ) имеются элементы папулезной сыпи с шелушащейся поверхностью .

Общее состояние удовлетворительное , АД-120/80 мм рт ст ( больная принимает клофеллин ) , сон спокойный , со стороны внутренних органов боспокоят боли в животе .

Назначения :

1.Tetracyclini 0,1

по 2 таблетки 4 раза в сутки в течение 7 дней

2.Diazolini 0,1

по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 10 дней

3.Sol. Magnesii sulfatis 5%

по 50 мл внутрь 3 раза в день после еды

4.Nazepami 0,005

по 1 таблетке утром и вечером в течение 10 дней

5.Clophellini 0,00015

по 1 таблетке 2 раза в сутки через 12 часов

6.Sol. Natrii tiosulfatis 30 %

по 10 мл внутривенно 1 раз в день в течение 10 дней

Дата : 28.12.96.

Течение болезни : состояние больной улучшилось - зуд почти не беспокоит , боли в животе уменьшились . Характер кожной сыпи не изменился , новых элементов не появилось , имеющиеся морфологические элементы находятся в прежнем состоянии .

Общее состояние удовлетворительное , сон спокойный , настроение уравновешенное .АД- 130/80 мм рт ст , пульс - 48 уд/мин , дыхание везикулярное .

Дата : 30.12.96.

Течение болезни : больная предъявляет жалобы на сильную боль в животе , распространенную от эпигастральной области до лобкового сочленения, боль носит приступообразный характер . При консультации хирурга подозрение на "острый живот" снято . Рекомендована консультация гинеколога для исключения гинекологической патологии . Со стороны кожи изменений нет .АД-140/90 мм рт ст , пульс 64 уд/мин , дыхание учащено, везикулярное .

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ.

Общий анализ мочи : 19.12.96

количество 90 мл

цвет салатный

прозрачность прозрачная

удельный вес 1026

белок отрицателен

сахар отрицателен

лейкоциты 1-3 в поле зрения

эритроциты нет

эпителий в большом количестве

Общий анализ крови : 19.12.96.

гемоглобин 160 г/л

СОЭ 2 мм/час

эритроциты 4.8 Т/л

лейкоциты 4.0 Г/л

эозинофилы 5%

лимфоциты 45%

моноциты 12%

палочкоядерные 0%

сегментоядерные 38 %

Биохимический анализ крови : 19.12.96.

билирубин общий 12.8 ммоль/л

прямой 0

креатинин 0.10

АлАТ 0.64

АсАТ 0.64

ЭКГ : 19.12.96.

Электрическая ось сердца расположена горизонтально. На фоне синусовой брадикардии - суправентрикулярные экстрасистолы . ЧСС - 55 уд/мин . Очаговая внутрижелудочковая блокада , гипертрофия левого желудочка с явлениями перегрузки .