CBRR4016 (История болезни - Фтизиатрия (Диссеминированный туберкулез легких)), страница 2

Мочевина - 5.1 ммоль/л

Креатинин - 0.08 ммоль/л

Холестерин общий - 5.2 ммоль/л

Фибриноген - 4.25 г/л 3.2 г/л

СРБ - 1

4. 2Анализ мокроты.

Цвет - серый

Характер - слизистый

Консистенция - полувязкая

Запах - нет

Эпителий - 1

Альвеолярные макрофаги - 3

Лейкоциты - 1

МБ туберкулеза обнаружены в большом количестве

5. 2RW.

Отрицательная.

6. 2Форма N 50.

ВИЧ не инфицирован.

7. 2Бактериологическое исследование кала на дизентерийную и ти-

 2фопаратифозную группы.

Не обнаружено.

8. 2Анализ кала на я/глист.

Не обнаружены.

9. 2ЭКГ 0.

Ритм синусовый.

ЧСС - 66.

Реполяризация без особенностей.

10. 2 Обзорная рентгенограмма грудной клетки.

В правом лёгком в прикорневой зоне определяется негомогенный

инфильтрат размером 6*6 с размытыми контурами, соприкасается с корнем,

в верхне-латеральном углу которого имеется участок, подозрительный на

зону распада, неправильной формы, с нечёткими границами. Корень рас-

ширен. Имеются множественные мономорфные очаги в окружающей ткани.

В левом лёгком в прикорневой зоне имеются множественные очаги

различных размеров, нечеткие, сливаются. Корень интактный.

11.  2Компьютерная томограмма грудной клетки.

В правом лёгком в прикорневой зоне имеется полость размером

2*2 см с нечёткими внутренними и наружными контурами, четко контрасти-

руется "дорожка" к корню; толщина стенки полости около 4мм. В окружающей

ткани имеются множественные мономорфные очаги.

12. 2 Исследование функции внешнего дыхания.

Вентиляционная способность лёгких в норме.

13. 2 Бронхоскопия.

При эндоскопии: гребень бифуркации по средней линии, эластичный,

подвижный; слизистая розовая; трахеобронхиальный угол свободный.

Слева: умеренно утолщенная слизистая, розовая; просвет бронхов

свободен до субсегментарных.

Справа: просвет бронхов свободен до субсегментарных; слизистая

утолщена, розовая.Утолщения легко ранимы. Расширены устья бронхиальных

желёз.

Секрет в бронхах слизистый.

Заключение: гипертрофический бронххит.

 _ 2ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основании 2 жалоб 0: - на повышение температуры тела до 38.2 С

- на незначительную потливость в течении все-

го дня

- на умеренно выраженную слабость (больной

продолжал работать)

- на потерю аппетита и снижение массы тела на

3 кг за месяц

- на сухой кашель с редким выделением слизис-

той мокроты без примеси гноя и слизи

 2указания туберкулёзного контакта: 0 у больного имется бытовой

контакт по туберкулёзу на работе

 2данных анамнеза 0:

- в 1994 году больной находился на

лечении по поводу первичного туберкулёза

- при обращении в ГТД в течении

3-х дней после начала химиотерапии температура спала, состояние резко

улучшилось

 2объективного осмотра:

- при аускультации вмежлопа-

точной области выслушиваются незначительные мелкопузырчатые влажные

хрипы

 2данных дополнительного исследования: 0 -

в крови: умеренный лейкоцитоз ( 11*10 512 0 г/л), лимфопения (13%),

моноцитоз (8%), ускорение СОЭ (35),повышение фибриногена (4.25 г/л)

- в мокроте БК туберкулеза в большом количестве

- на рентгенограмме и томограмме

в правом лёгком в прикорневой зоне определяется негомогенный инфильт-

рат размером 6*6 с размытыми контурами, с участком распада, тесно

соприкасаемый с корнем, Корень реактивен. Множественные очаги в окру-

жающей ткани.

В левом лёгком в прикорневой зоне имеются множественные сливающи-

еся очаги различного размера. Корень интактный.

можно сформулировать _ окончательный диагноз .:

основное заболевание-  2Диссеминированный

 2туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации и распада. 0  2БК "+".

сопутствующие заболевания - нет

осложнения - нет.

 _ 2ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО БОЛЬНОГО.

Необходимо соблюдать основные принципы лечения туберкулёза:

1.Раннее применение химиотерапии.

2.Длительность лечения: от 6 месяцев и больше взависимости от

индивидуальной динамики.

3.Выбор оптимального режима химиотерапии (комбинация препара-

тов, дрза, способ введения, длительность приёма каждого препарата).

4.Преемственность лечения: стационар -- санаторий -- диспансер.

5.Комплексность терапии, включающей базисную химиотерапию, па-

тогенетическую и симптоматическую терапиии.

 _Схема лечения.

Режим III, стол N. 11.

1. 2 Этиологическое:

23.09.97г.

- Проба на стрептомицин: 1.0 в/м

с 25.09.97г.

- рифампицин по 0.6 ежедневно

- тубазид 0.6 в/м

с 06.10.97г.

- тубазид 0.6 per os в выходные дни

- этамбутол 0.4 * 3 раза в день ежедневно

с 13.10.97г.

- tubasidi 0.6 в/в капельно на 300.0 физ. р-ра

с 23.10.97г.

- стрептомицин 1.0 в/м

- рифампицин 0.6 ежедневно

- тубазид 0.6 per os в выходнве дни

- этамбутол 0.4 * 3 раза в день ежедневно

- tubasidi 0.6 в/в капельно на 300.0 физ. р-ра ежеднвно, кроме

выходных дней

с 14.11.97г.

- супрастин 1т.*2 раза в день

с 19.11.97г.

- S. Calcii chloridi 10% - 10.0 в/в струйно 1 раз в день N.7

- супрастин 1т.*3 раза в день

с 17.12.97г.

- пиразинамид 18.12 - 1т., с 19.12 - 0.5 * 3 раза в день

с 24.12.97г.

- аэрозоли с АСС и тубазид 0.15 N.15 ежедневно

- этамбутол 0.4 * 3 раза в день ежедневно

- тубазид 0.6 per os ежедневно

- пиразинамид 0.5 * 3 раза в день

- протионамид 0.25 * 3 раза в день

2. 2 Патогенетическое:

с 23.09.97г.

- Calcii chloridi 0.25 п/к по схеме

- Acidi nicitinici 1.0 в/м N. 15

- Sol. Thyosulfati natrii 30% - 10.0 в/в струйно N.20

- Sol. Vit. B 46 0 2.0 в/м N.15 чередовать с

Sol. Vit. B 41 0 2.0 в/м N.15

с 17.11.97г.

- супрастин 1т. 2 раза в день

- Sol. Calcii chloridi 10% - 10.0 в/в струйно 1 раз в день N.7

с 24.11.97г.

- супрастин 1т. * 3 раза в день

- Sol. calcii chloridi 10% - 10.0 в/в струйно 1 раз в день N.7

- преднизолон 60 мг в/в капельно на физ. р-ре N.2

 _ 2ПРОГНОЗ.

Учитывая своевременное обращение за медицинской помощью, благопо-

лучный социальный статус и отсутствие у больного сопутствующей патоло-

гии , при условии соблюдения больным профилактических мер и регулярно-

го диспансерного обследования прогноз для полного выздоровления бла-

гоприятный, для жизни - благоприятный, трудовой прогноз -

трудоспособность сохранена.

 _ 2ПРОФИЛАКТИКА.

1. Необходимо обеспечить регулярное диспансерное наблюдение за

данным больным.

2. В течении 2 лет весной и осенью необходимо проводить приём ту-

бозида в течении 2-3 месяцев.

3. Необходимо исключить контакт с бактериовыделителями.

4. Необходимо избегать провоцирующих факторов: переохлаждения,

простудных заболеваний, стрессов, избавиться от привычки к курению.

5. Необходимо сбалансировать диету с употреблением высококалорий-

ных продуктов и нормализовать режим сна и бодрствования. Возможно за-

нятие спортом под контролем врача.

 _ 2ЭПИКРИЗ.

Больной x ,46 лет поступил в ГТД 23.09.97г.

по обращению с жалобами на повышение температуры, потливость в течении

дня,умеренно выраженную слабость ( продолжал работать), потурю аппети-

та, снижение массы тела , сухой кашель с однократным выделением сли-

зистой мокроты. Из анамнеза: в 1994г. больной находился на лечении по

поводу первичного туберкулёза, в настоящее время -- III А группа.Име-

ется бытовой туберкулёзный контакт. Объективно: в межлопаточной облас-

ти выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.В крови: умеренный лей-

коцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ -35мм/ч, фибриноген - 4.25 г/л. В

мокроте - ВК "+". Rg: с двух сторон в прикорневой зоне имеются мно-

жественные мономорфные очаги с тенденцией к слиянию, справа имеется

фокус негомогеннгой инфильтрации размером 6*6 см с участком распада

размером 2*2 см с нечёткими границами, правый корень реактивен.

Больному проведён курс базисной химиотерапии в течении 4 месяцев

в сочетании с патогенетической терапией. В динамике: кровь - норма, ВК

"-", Rg - тенденция к рассасыванию очагов с единичными участками фиб-

роза, корни в пределах нормы.

Больному рекомендовано продолжить курс лечения в ГТД с целью пол-

ного выздоровления и профилактики рецидивов. С мерами профилактики

больной ознакомлен. Учитывая своевременное обращение, болагополучный

социальный статус, отсутствие сопутствующей патологии и положительную

динамику, прогноз для полного выздоровления благоприятный.

 _ 2ДНЕВНИК КУРАЦИИ.

20.01.98г.

Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, температура

тела нормальная. Жалоб нет.

Кожные покровы обычной окраски, эластичные, умеренно влажные.

Слизистые розовые, влажные, чистые.

Пульс 70 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения,

обычной формы, ритмичный. Тоны сердца ясные.

Дыхание везикулярное, в межлопаточной области выслушиваются влаж-

ные мелкопузырчатые хрипы.

Живот мягкий, безболезненный.

#

22.01.98г.

Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, температура

тела нормальная. Жалоб нет.

Кожные покровы чистые, слизистые розовые, влажные. Пульс обычных

характекристик, 70 уд/мин. АД - 130/80 мм рт ст.Тоны сердца ясные.

Дыхание везикулярное. Хрипов нет.

Живот мягкий, безболезненный.