CBRR4042 (История болезни - Онкология (рак желудка))

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ

ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИИ

КАФЕДРА ОНКОЛОГИИ, ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ

Зав. кафедрой профессор М.И.Талаев

Преподаватель асс. Е.А.Сидорова

ИСТОРИЯ БОЛЕЗHИ

Куратор: Студент 8 группы III курса

общеврачебного факультета

Федин Алексей Петрович.

Дата курации: 22/IX 1997 г.

ИВАНОВО - 1997

I. ФОРМАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ.

Ф.И.О.: x

Пол: мужской.

Возраст: 41 год.

Национальность: русский.

Основная профессия и место работы: рамщик,

сельхоз. кооператив "Мир".

Национальность: русский.

Место жительства: Пестяковский р-н, пос. Нижний Ландех

Семейное положение: женат

Поступление в клинику: 17 сентября 1997г.

Диагноз при поступлении: рак желудка с переходом на пищевод.

Клинический диагноз: тот же.

Сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит.

Исход болезни: за время курации изменений нет.

II. ЖАЛОБЫ.

1. Жалобы при поступлении в клинику.

Жалобы на слабость, общее недомогание, плохой аппетит, ноющие

боли в эпигастральной области не иррадиирующие, не связанную с

приемом пищи,постоянную.

2. Жалобы на день курации.

На день курации больной предъявляет жалобы на постоянную ною-

щую боль в животе, усиливающуюся ночью. Небольшую отрыжку.

III. ANAMNESIS MORBI.

Со слов пациента, первые симптомы заболевания появились в июле

1997 года, когда он начал отмечать в эпигастральной облаcти пос-

тоянные слабые боли ноющего и давящего характера, не иррадиирую-

щие,не связанные с приемом пищи.Почувствовал слабость, общее не-

домогание.В связи с этим, обратился к врачу и был госпитализиро-

ван в местную больницу.После обследования в больнице врачом-те-

рапевтом, был направлен в онкологический диспансер и 17 сентяб-

ря 1997 года был госпитализирован в торакальное отделение онко-

логического диспансера с диагнозом "рак желудка с переходом на

пищевод".

IV. ANAMNESIS VITAE.

Пациент родился 1-м ребенком, в семье двое детей. Рос и разви-

вался соответственно возрасту.

Страдает хроническим пиелонефритом. В 1974 году перенес опера-

цию - нефроэктомия справа.Туберкулез,гепатит, вензаболевания

отрицает.

В армии не служил. В 1974 году поступил в техникум. Затем начал

работать по специальности мастер по деревообработке.

Сейчас работает по специальности рамщик. Из профессиональных

вредностей отмечает запыленность воздуха, пребывание на холоде,

нерегулярный режим питания.

Проживает в собственном доме. Материально-бытовые условия удов-

летворительные, питание нерегулярное. В пище предпочтений нет.

Свободное время проводит на приусадебном участке или отдыхает

дома. Аллергических реакций не отмечает. Отец умер 20 лет назад

от заболевания желудка.

Курит с 20 лет, в настоящее время - по пачке сигарет в день; вы-

пивает. Чаем, кофе не злоупотребляет.

V. STATUS PRAESENS.

1. Общее состояние больного.

Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хоро-

шее. Выражение лица осмысленное. Поведение обычное. Питание

нормальное. Сознание ясное. Положение активное. Рост - 178 см.

Масса - 72,5 кг. Телосложение по нормостеническому типу, пропор-

циональное. Патологических изменений головы нет, в правой пояс-

ничной области имеется послеоперационный рубец без признаков вос-

паления.Температура тела 36,6. Пульс - 84 в мин., ЧД - 18 в мин.

2. Состояние кожных покровов.

Кожные покровы розовой окраски, чистые, несколько влажные. Во-

лосы с проседью. Оволосение по мужскому типу. Подкожно-жировая

клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина

кожной складки на передней поверхности живота 2 см. Консистен-

ция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и оте-

ков нет. Патологических элементов нет. Ногти не изменены.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.

3. Состояние лимфатических узлов.

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подборо-

дочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, тора-

кальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфати-

ческих узлов нет. Не пальпируются.

4. Костно-мышечная система.

Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные груп-

пы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет.

Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и

параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при

пальпации отсутствует.

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосло-

жение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубча-

тых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не

изменена. Припухлостей, отеков нет.Болезненности при пальпации

суставов нет.Объем активных и пассивных движений в суставах

сохранен.

5. Система органов дыхания.

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через

нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет.

Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 20/мин., ды-

хание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрич-

ная.

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голо-

совое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится

одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участ-

ками легких выслушивается ясный легочный звук.

Данные топографической перкуссии легких:

Линии Правое легкое Левое легкое

Высота стояния верхушек

легких спереди 3 см выше ключицы 3 см выше ключицы

сзади ост.отр.C VII   ост.отр.C 4VII 

Ширина полей Кренига 5 см 5 см

Нижняя граница легких:

Окологрудинная линия V ребро ---------

Среднеключичная линия VI ребро ---------

Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро

Средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро

Задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро

Лопаточная линия X ребро X ребро

Околопозвоночная линия ост.отр.Th XI   ост.отр.Th XI

Экскурсия края легкого по средней подмышечной линии - 6 см.

При аускультации в симметричных точках выслушивается везикуляр-

ное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыха-

тельных шумов не обнаружено.

6. Сердечно-сосудистая система.

Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмич-

ный. Частота пульса 85 ударов/мин. Стенка артерии эластичная.

Артериальное давление 140/90 мм.рт.ст. Выпячивания в области

сердца и крупных сосудов не наблюдается.

Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см,

не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная

пульсация не наблюдается.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межре-

берье.

Левая - на 1 см кнутри от линии Mediоclavicularis sinistra в V

межреберье.

Верхняя - III ребро на 1 см левее линии Parasternalis sinistra.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая - левый край грудины.

Левая - 1,5 см кнутри от линии Mediоclavicularis sinistra в V

межреберье.

Верхняя - IV межреберье на 1 см левее линии Parasternalis si-

nistra.

Поперечник сосудистого пучка - 6 см во II межреберье.

Поперечник сердца - 12 см.

В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше

выслушивается у верхушки, II - у основания. Тоны сердца ритмич-

ные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, рас-

щеплений и раздвоений тонов нет.

7. Система пищеварения.

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохожде-

ния пищи по пищеводу не нарушены. Изжоги, тошноты, рвоты нет.

Стул не изменен. Отмечает небольшую отрыжку.

Язык покрыт беловатым налетом. Зев, миндалины, глотка без из-

менений. Слизистые чистые,розовые, влажные.

Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участ-

вует в акте дыхания. Асцита нет.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпаничес-

кий звук, в области печени и селезенки - бедренный звук.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, спо-

койный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрица-

тельные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено.

Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено.

Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.

Результаты глубокой скользящей пальпации:

- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2

см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;

консистенция эластичная; неурчащая.

- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см,

безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консис-

тенция эластичная; неурчащая.

- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра ди-

аметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная,

гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

- восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде

цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверх-

ность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.

- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см

выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; кон-

систенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.

Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого лег-

кого, нижняя проходит по правой реберной дуге. Размеры печени

по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 0,5

см ниже реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. По-

верхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицатель-

ные. Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер -

8 см, поперечный - 4 см.

Аускультативно перистальтические шумы обычные.

8. Мочеполовые органы.

Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице,

промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Ди-

зурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена.

Отеков нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет.

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с

обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.

9. Эндокринная система.

Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. Волосяной

покров распределен равномерно. При пальпации щитовидная железа

не увеличена, безболезненная, глазные симптомы тиреотоксикоза

не наблюдаются. Аномалий в телосложении и отложении жира нет.

10. Нервная система.

Память, сон не нарушены. Сознание ясное. Настроение спокойное.

Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоня-

ния нет. Со слов пациента за последние два года - резкое сниже-

ние остроты зрения (прогрессирующая дальнозоркость).

Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков на

конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлек-

сы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные

симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствитель-

ность сохранена. Дермографизм красный, латентный период - 3-4",

длительность порядка 1 мин; ограниченный, не возвышается над

уровнем кожи.

VI. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.Исследование мочи от 18/IX 97г.

Цвет соломенно-желтый

Реакция слабо-кислая

Удельный вес - 1016

Прозрачная

Белок - отрицательно

Сахар - отрицательно

Эпителиальные клетки плоские - единичные в поле зрения

Лейкоциты - 0-1 в поле зрения

Заключение: без патологии.

2.Общий анализ крови от 18/IX 97г.

Гемоглобин - 145 г/л