88071 (История болезни - Непролиферативная фиброзно-кистозная мастопатия), страница 2

Подкожная жировая клетчатка развита нормально, равномерно. АД = 120/90.

Половые железы

Вторичные половые признаки развиты нормально..

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Сознание ясное, ориентация в пространстве, времени, ситуации не нарушена. Интеллект соответствует уровню развития, не ослаблен. Участков гипо-, гипер- и парестезий нет. В позе Ромберга устойчив. Рефлексы живые. Патологических рефлексов нет.

Зрение, слух, вкус, осязание в норме.

STATUS LOCALIS

Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы выступают умеренно. Грудная клетка симметрична.

Дыхание смешанное. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД - 18 в минуту. Признаков одышки не выявлено.

При пальпации грудной клетки выявлена умеренная резистентность. Межреберные промежутки умеренно ригидны. Голосовое дрожание на симметричных участках не ослаблено, одинаковое.

Высота стояния верхушек легких

	Слева	Справа
Спереди	3,5 см	3,5 см
Сзади	на уровне VII	шейного позвонка

Ширина полей Кренига справа и слева по 6 см

Подвижность нижнего края легких

	Слева	Справа
Linea mammilaris	4 см	-
Linea axilaris media	6,5 см	6,5 см
Linea scapularis	4 см	4 см

На правой груди в области верхних квадрантов имеется послеоперационный шов, на который наложена повязка.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Мастопатия

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Липомы молочной железы встречаются редко, имеют нечеткие, расплывчатые контуры, мягки па ощупь, без уплотнений в центре, что характерно для небольших раковых опухолей типа скирра и липосарком.

Липогранулемы молочной железы тоже наблюдаются редко. Воз­никают вследствие травм или ограниченных воспалительных процес­сов, а также после проводившихся ранее по какому-либо поводу инъ­екций в молочную железу (антибиотики, новокаин). Липогранулемы не имеют четких границ, положительный симптом втяжения кожи над ними может симулировать ранние стадия скирра. Дифференциальный диагноз позволяет уточнить данные цитологического или гистологиче­ского исследования.

Галактоцеле напоминает крупные кисты, развивается в период лактации и может долго существовать после ее окончания. Анамнез помогает дифференциальной диагностика; окончательное уточнение диагноза основывается на данных пункции, цитологического или гистологического исследования (биопсия).

Ангиомы молочной железы встречаются редко, не имеют четких границ, уменьшаются при сдавлении. При поверхностном расположении бывают типичной голубоватой окраски или типичного багрового цвета.

Значительные затруднения в диагностике возникают при туберку­лезе и актиномикозе молочных желез. Анамнестические данные по­могают поставить диагноз. Исследование отделяемого из свищей или содержимого, полученного при пункции, может выявить микобактерии туберкулеза или друзы актиномикоза. Туберкулез молочной железы в запущенных стадиях с образованием холодных гнойников и типич­ными свищами при современной организации фтизиатрической служ­бы представляет исключительную редкость. Начальные формы тубер­кулеза молочной железы и специфического подмышечного лимфаде­нита могут быть диагностированы при цитологическом исследовании или три биопсии с гистологическим исследованием.

Сифилис молочной железы встречается редко. Анамнез и серологические исследования крови в подозрительных случаях помогают направить мысль врача по правильному пути.

Саркома молочной железы встречается редко, составляя 1—3% к общему числу опухолей молочной железы. Отличается очень быст­рым ростом, большими размерами, крупнобугристой поверхностью, неравномерной плотностью, истончением, как бы растянутой над опухолью кожей, расширением подкожных вен молочной железы, легкой гиперемией кожи, отсутствием увеличенных подмышечных лимфатических узлов при больших размерах опухоли.

Рак молочной железы может иметь сходную картину, и окончательный диагноз должен базироваться на данных гистологического исследования.

.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови.

2. Анализ крови на сахар

3. Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина, АСТ, АЛТ, билирубин)

4. Анализ крови на ВИЧ, RW

5. Общий анализ мочи

6. Обзорная рентгенография грудной клетки

7. Маммография

8. Термография

9. Радиоизотопное исследование

10. Пункционная биопсия

11. ЭКГ

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови

Эритроциты	4,0х1012
Гемоглобин	137 г/л
ЦП	1,0
Тромбоциты	320х109/л
Лейкоциты	6,1х109/л
П/ядерные	7
С/ядерные	61
Эозинофилы	3
Лимфоциты	24
Моноциты	5
СОЭ	6мм в час

2. Биохимический анализ крови

Общий белок	78,5 г/л
билирубин (о,п,н)	18,0- 6,2- 11,8

3. Анализ крови на сахар

глюкоза - 4,8

4. Общий анализ мочи

Цвет	желтый
Мутность	прозрачная
Плотность	1020
рН	кислая
Эритроциты	0 в п/з
Лейкоциты	2-3 в п/з
Эпителий	0 в п/з
Белок	0
Цилиндры Зернистые	0-1 в п/з

5. Анализ крови на

- ВИЧ - отрицательный

- RW - отрицательный

6. ЭКГ

Ритм синусовый правильный, синусовая тахикардия. ЭОС не смещена. Изменения в пределах возрастной нормы.

7. Биопсия

Макроскоически: участок ткани молочной железы размером 6х4 см, мраморного рисунка, желто-белого цвета, эластической консистенции, с наличием мелких полостей.

Микроскопически: непролиферативная фиброзно-кистозная мастопатия.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

Больная Ефименко Н.Х, 34 лет, поступила 12.04.1999 в торакальное отделение КООД для планового лечения по поводу фиброзно-кистозной мастопатии правой молочной железы. Больная была обследована, диагноз подтвержден. Рекомендовано оперативное вмешательство: секторальная резекция правой молочной железы. Противопоказаний к операции нет. Согласие больной на операцию получено.

ОПЕРАЦИЯ

Операция №110: секторальная резекция правой молочной железы с cito!-биопсией.

Под местной анестезией Sol/ Novocaini 0,25% - 100,0 проведена секторальная резекция правой молочной железы на границе верхних квадрантов. Заключение сito!-гистологического исследования: фиброзно-кистозная мастопатия. Гемостаз. Рана промыта перекисью водорода, послойно ушита наглухо. Наложена асептическая повязка.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Непролиферативная фиброзно-кистозная мастопатия.

Диагноз поставлен на основании:

• жалоб больной на опухолевидное образование правой груди,

• объективных данных, полученных при поступлении: пальпируемое опухолевидное образование правой молочной железы.

• объективных данных полученных в ходе оперативного вмешательства, в том числе и гистологическое исследование (макроскопически: участок ткани молочной железы размером 6х4 см, мраморного рисунка, желто-белого цвета, эластической консистенции, с наличием мелких полостей. Микроскопически: непролиферативная фиброзно-кистозная мастопатия).

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. Диета №15

2. 400 мл 1Ампициллин по 1 000 000 ЕД 4 раза в день

3. Глюкоза внутривенно капельно (400 мл 1 раз в день)

4. Анальгин 50% 2 мл внутримышечно 2 раза в деньпри болях

ДНЕВНИК КУРАЦИИ БОЛЬНОГО

26.04.1999

Жалоб на умеренные боли в области послеоперационной раны, слабость, вялость. Аппетит хороший. Стул и диурез со слов больной в норме.

Общее состояние удовлетворительное. Положение тела активное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Пульс 76 уд/мин, АД 120/80. Язык сухой, у корня обложен белым налетом. Живот не вздут, при пальпации – безболезненен.

Перевязка. Асептическая повязка на рану.

27.04.1999

Жалоб на незначительные боли в области послеоперационной раны, слабость, вялость. Аппетит хороший. Стул и диурез со слов больной в норме.

Общее состояние удовлетворительное. Положение тела активное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Пульс 80 уд/мин, АД 120/70. Язык сухой, у корня обложен белым налетом. Живот не вздут, при пальпации – безболезненен.

Перевязка. Асептическая повязка на рану.

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Больная Ефименко Н.Х, 34 лет, поступила 12.04.1999 в торакальное отделение КООД для планового лечения с диагнозом фиброзно-кистозной мастопатии правой молочной железы. Больная была обследована, диагноз подтвержден. Рекомендовано оперативное вмешательство: секторальная резекция правой молочной железы. При отсутствии противопоказаний к операции и согласии больной на операцию 14.04.1999 больной под местной анестезией Sol. Novocaini 0,25% - 100,0 была проведена операция: секторальная резекция правой молочной железы на границе верхних квадрантов с cito!-биопсией. Заключение сito!-гистологического исследования: фиброзно-кистозная мастопатия. Рана промыта перекисью водорода, послойно ушита наглухо. Наложена асептическая повязка.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная получала лечение антибиотиками для предотвращения инфекционных осложнений и анальгетиками. В удовлетворительном состоянии 28.04.1999 выписана домой под наблюдение онколога.

Рекомендации.

1. Щадящий режим

2. Наблюдение онколога.

Прогноз

• Для выздоровления – благоприятный

• Для восстановления трудоспособности – благоприятный

• Для дальнейшей жизнедеятельности - благоприятный