88071 (История болезни - Непролиферативная фиброзно-кистозная мастопатия)
Описание файла
Документ из архива "История болезни - Непролиферативная фиброзно-кистозная мастопатия", который расположен в категории "". Всё это находится в предмете "медицина" из , которые можно найти в файловом архиве . Не смотря на прямую связь этого архива с , его также можно найти и в других разделах. Архив можно найти в разделе "рефераты, доклады и презентации", в предмете "медицина, здоровье" в общих файлах.
Онлайн просмотр документа "88071"
Текст из документа "88071"
КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ОНКОЛОГИИ
С КУРСОМ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ
И ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
ЗАВ.КАФЕДРОЙ: проф. д.м.н. Сычов М.Д.
ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: доц. Сергеев В.А.
КУРАТОР: студентка 4 группы V курса лечебного факультета
Чухраева Елена Александровна
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
| Ф.И.О. | Ефименко Надежда Хаджиевна |
| Возраст | 34 года |
| Место жительства | Курск, 2-я Бугорская-8 |
Место работы, должность | Домохозяйка |
| Дата поступления | 12.04.1999 |
| курации | 26-30.09.1999 |
Клинический диагноз | Непролиферативная фиброзно-кистозная мастопатия |
ЖАЛОБЫ
На момент поступления больная предъявляла жалобы на
-
Опухолевидное образование правой груди
-
Боли в груди в предменструальный период
-
Чувство отечности груди к вечеру
Жалоб на другие системы органов не предъявляет.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больной около 2-х лет, когда впервые обнаружила при самообследовании молочной железы (после медицинской программы по TV), к врачу не обращалась до декабря прошлого года, когда отметила рост прощупываемого образования. Обратилась в ЦПС к маммологу, который рекомендовал пройти диагностический курс. По направлению врача поликлиники в январе в КООД была сделана биопсия и поставлен диагноз: фиброзно-кистозная мастопатия. 12.04.99 поступила в КООД для дальнейшего обследования и уточнения тактики лечения.
ANAMNESIS VITAE
Родилась в г.Курске. Росла и развивалась нормально. В школу пошла с 7 лет, учеба давалась легко. Материально обеспечена. Питается регулярно, дома. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангину, пневмонию, грипп. Семейный анамнез: туберкулез, венерические, кожные заболевания, психические расстройства, алкоголизм у себя и близких родственников отрицает. Болезнью Боткина не болела. Генетический анамнез: бабушка умерла от саркомы, сестра матери – от рака молочной железы. Травм и оперативных вмешательств не было. Не курит, алкоголь употребляет умеренно.
Гормонами не лечилась.
Аллергологический анамнез без особенностей. Отмечает аллергическую реакцию на лекарственный препарат - кламин.
Гемотрансфузий не было.
ОБЩИЙ ОСМОТР.
Общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела - активное. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36.6С (со слов больной). Выражение лица спокойное.
Кожные покровы обычной окраски, теплые, сухие, без очагов депигментации. Сосудистых изменений не выявлено, видимых опухолей не обнаружено. Ногти нормальной конфигурации, не ломкие. Волосы не ломкие. Подкожная клетчатка развита нормально, распространена равномерно. Отеков нет. Подкожной эмфиземы нет.
Подчелюстные, шейные, затылочные, подключичные, кубитальные, паховые, подколенные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации. Кожа над ними нормальной температуры и окраски.
Мускулатура развита нормально, симметрично с обеих сторон, тонус нормальный, мышцы безболезненны при пальпации. Судорог и мышечного дрожания нет. Мышечная сила одинаковая с обеих сторон, нормальна.
Кости не деформированы, безболезненны при пальпации и постукивании. Симптом "барабанных пальцев" отсутствует. Суставы нормальной конфигурации, припухлости нет. Болезненности при сгибании в суставах конечностей, поворотах и сгибании туловища нет. Движения во всех суставах в полном объеме. Позвоночник не имеет патологических изгибов. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует. Подвижность в норме, походка естественная. Череп нормальной формы и размеров.
Глаза без патологического блеска, склеры белые, роговицы нормальны, глазные синдромы отсутствуют.
Нос правильной формы, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Герпетических высыпаний нет.
Губы нормальной окраски, без герпетических высыпаний, рубцов, трещин.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.
Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Гортань недеформирована, припухлостей в области гортани нет.
Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы выступают умеренно. Грудная клетка симметрична.
Дыхание смешанное. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД - 18 в минуту. Признаков одышки не выявлено.
При пальпации грудной клетки выявлена умеренная резистентность. Межреберные промежутки умеренно ригидны. Голосовое дрожание на симметричных участках не ослаблено, одинаковое.
При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный.
Границы легких
| Нижняя граница легких | Слева | Справа |
| Linea parasternalis | V межреберье | - |
| Linea mammilaris | VI ребро | - |
| Linea axilaris anterior | VII ребро | Не определялось из-за наличия п/о повязки |
| Linea axilaris media | VIII ребро | |
| Linea axilaris post. | IX ребро | IX ребро |
| Linea scapularis | X ребро | X ребро |
| Linea paravertebralis | XI ребро | XI ребро |
Высота стояния верхушек легких
| Слева | Справа | |
| Спереди | 3,5 см | 3,5 см |
| Сзади | на уровне VII | шейного позвонка |
Ширина полей Кренига справа и слева по 6 см
Подвижность нижнего края легких
| Слева | Справа | |
| Linea mammilaris | 4 см | - |
| Linea axilaris media | 6,5 см | 6,5 см |
| Linea scapularis | 4 см | 4 см |
Над симметричными участками легких дыхание везикулярное.
Бронхофония над симметричными участками легких не ослаблена. Шум трения плевры отсутствует.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
При осмотре области сердца выпячивания области сердца, видимой пульсации не обнаружено.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, сила умеренная, резистентный.
Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не отмечаются.
Дрожания в области сердца не выявлено, зон гиперстезии и болезненности при пальпации не обнаружено.
Границы относительной тупости сердца, выявленные перкуторно
| справа | на 1 см вправо от правого края грудины в IV межреберье |
| слева | на 1 см кнутри от linea mammilaris в V межреберье |
| вверху | III ребро по linea parasternalis sinistra |
Границы абсолютной сердечной тупости, выявленные перкуторно.
| справа | левый край грудины |
| слева | на 2 см кнутри от linea mammilaris |
| вверху | IV ребро |
Ширина сосудистого пучка - 5,5 см
Конфигурация сердца - нормальная
Тоны сердца ритмичные. ЧСС - 76 уд.в минуту. Дополнительных тонов, органических и функциональных шумов не выслушивается. При осмотре артерий пульсации их не выявлено. Пальпаторно стенки артерий эластичные, гладкие. При аускультации побочные шумы не выслушиваются. Артериальный пульс на лучевых артериях синхронный, ритм правильный, наполнение умеренное, напряжение повышено. Пульс на артериях стоп синхронен с таковым на лучевых артериях. АД на плечевых артериях - 120/80 мм.рт.ст. При осмотре и пальпации яремных вен их расширения и набухания не выявлено, видимой пульсации нет. Сосудистые симптомы не наблюдаются.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный. Белая линия живота без изменений. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Менделя отрицательный. Болезненности в точке Мак-Бурнея нет. При определении методом флюктуации и перкуссии свободной жидкости не обнаружено.
При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско сигмовидная кишка прощупывается в виде цилиндра шириной 3 см, не урчит, располагается в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети linea umbilicoileaca. Слепая кишка определяется на границе средней и наружной трети linea umbilicoiliaca справа в виде умеренно напряженного, слегка расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром 3-4 см, урчащего при надавливании.
Подвздошная кишка определяется в виде плотного урчащего цилиндра диаметром 1 см.
Восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпации не доступны из-зи избыточно развитого подкожно-жирового слоя; попытки пальпации безболезненны.
Поперечно-ободочная кишка 2-2,5 см, не урчит, безболезненна.
Нижняя граница желудка не прощупывается, шума плеска нет. Привратник в виде тяжа, слабо урчащего при перекатывании.
При перкуссии границы печени по Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой среднеключичной линии на уровне нижнего края V ребра;
Нижняя граница абсолютной тупости печени по правой среднеключичной линии на уровне края реберной дуги, по передней срединной линии – 2 см.
При пальпации нижней край печени мягкий, острый, ровный, безболезненный.
Размер печени по Курлову по среднеключичной линии – 9 см, серединной линии – 8 см, по краю реберной дуги слева – 7 см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Симптомы Мюсси, Ражбе, Ортнера, Калька, Кера отрицательны.
Селезенка не пальпируется. Размеры по Курлову 0-4-6 см.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Гипоталамо-гипофизарная система
Телосложение правильное, пропорциональное, по женскому типу. Упитанность больного нормальная. Увеличения размеров конечностей, носа, языка, челюстей, ушных раковин нет. Лицо округлое, нормальное.
Щитовидная железа
Щитовидная железа не пальпируется. Безболезнена при пальпации. Тремор конечностей отсутствует. Глазные синдромы отсутствуют.
Поджелудочная железа
Зона проекции поджелудочной железы безболезненна при пальпации.
Паращитовидные железы
Судорожный синдром отсутствует. Парестезий нет. Симптомы Хвостека и Труссо отрицательные.
Надпочечники
