CBRR4039 (История болезни - Неврология (резидуальные явления перинатального поражения)), страница 2

Границы в норме.

Поперечник селез "енки --- 6 см, длинник ---12 см.

Селез "енка не пальпируется, что соответствует норме.

Почки и мочевыводящие пути

Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не

пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь не

определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.

Исследование нервной системы

Общемозговые симптомы

На момент обследования больной не отмечает головной боли, однако, в

анамнезе прослеживается умеренная, затылочной локализации боль,

усиливающаяся при резких движениях головы. Изредка бывает

головокружение в виде чувства дурноты.

Рвоты без алиментарных причин не было, но, иногда, бывает тошнота.

Данное состояние является перманентным. Изменения пульса и нарушения

дыхания отрицает.

Менингеальные симптомы

При пассивном наклоне головы больного к груди не определяется

ригидности мышц. Симптом Кернига отрицателен. При исследовании на

наличие верхнего, среднего и нижнего симптомов Брудзинского сгибания

ног в коленных и тазобедренных не получено. Не отмечается общей

гиперестезии, светобоязни, болезненности глазных яблок при движениях.

Поза больного свободная.

Черепномозговые нервы

I пара --- обонятельный нерв (n. olfactorius)

Снижения обоняния (гипосмия), его утраты (аносмия), повышения

(гиперосмия) и извращения (дизосмия) по данным опроса нет.

Обонятельные галлюцинации больной отрицает. Исследование обоняния с

помощью набора ароматических средств не проводилось.

II пара --- зрительный нерв (n. opticus)

Жалоб на снижение остроты зрения, ограничение или выпадения полей

зрения, ощущения тумана, тёмных пятен, искр, мелькания перед глазами

нет. Больной дифференцирует основные цвета. Зрительные галлюцинации

отрицает. Таблицы Головина-Сивцева не применялись. Для полной картины

необходимо исследование глазного дна.

III, IV, VI пары --- глазодвигательный, блоковой,

отводящий нервы (nn. oculomotorius, trochlearis, abducens)

Диплопии не отмечается. Глазные щели обычной ширины, симметричные:

птоза, энофтальма, экзофтальма нет, синдром Горнера не выявлен.

Объём движения глазных яблок не уменьшен. Нистагм не обнаружен.

Сходящегося и расходящегося косоглазия, пареза, паралича и судороги

взора не отмечено. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет

выражена нормально. Конвергенция не нарушена. Аккомодация сохранена.

V пара --- тройничный нерв (n. trigeminus)

Чувствительная функция.

Болей и парестезий в области

лица нет. Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны.

Чувствительность на симметричных участках лица одинакова,

интенсивность ощущений в зонах иннервации всех трёх ветвей

тройничного нерва нормальная (исследована болевая и тактильная

чувствительность). Больной отрицает изменения вкуса на сладкое и

кислое (не исследовано).

Двигательная функция.

Положение mandibulla при открывании рта по средней линии, при жевании

мышцы равномерно напрягаются, в достаточной степени, челюсть

свободно двигается в стороны и вперёд: тонус и функция жевательных

мышц не изменены.

Рефлексы тройничного нерва.

Конъюнктивальный (V и VII нервы), корнеальный (V и VII нервы) и

нижнечелюстной (V нерв) рефлексы сохранены.

VII пара --- лицевой нерв (n. facialis)

При осмотре лица в покое заметна асимметрия мимических мышц: глазная

щель слева уже, чем справа, рот слегка перекошен за счёт спастических

явлений слева, носогубные складки изменены также. Лобные складки

симметричны. Во время разговора отмечаются лёгкие гиперкинезы

мимических мышц слева. При исследовании функции мимических мышц

отмечается меньшая активность с левой нижней стороны за счёт

спастических явлений и непроизвольной двигательной активности.

Симптомов орального автоматизма нет. Феномен Хвостека не наблюдается.

Мигание нормальной частоты. Патологические содружественные лицевые

движения отсутствуют. Электро-механические исследования не

проводились.

VIII пара --- преддверно-улитковый нерв (n.

vestibulocochlearis)

Больной не отмечает понижения слуха или повышенного восприятия

звуков, шума, звона в ушах, слуховых галлюцинаций, а также

головокружений системного характера. Шёпотная речь воспринимается с 6

метров. Камертонные пробы не проводились.

IX и X пары --- языкоглоточный и блуждающий нервы (nn.

glossopharingeus et vagus)

Голос больного нормальной звучности, без охриплости и носового

оттенка. Глотание пищи свободное, нет попадания в нос, при еде не

попёрхивается. Положение мягкого нёба и язычка в покое и при фонации

серединное, движения без отклонения в сторону, мышцы напрягаются

симметрично, достаточно. Вкус на задней трети языка на горькое и

солённое не изменён (не исследовалось). Рефлексы мягкого нёба и

глоточный сохранены.

XI пара --- добавочный нерв (n. accessorius)

Осмотр и пальпация mm. sternocleidomastoideus et trapezius не

выявляют атрофии и гипертрофии, функция не изменена.

XII пара --- подъязычный нерв (n. hypoglossus )

При высовывании язык располагается по средней линии, без явлений

атрофии, фибриллярных подёргиваний, тремора. Активные движения языка

в разных направлениях сохранены.

Двигательная сфера

При общем осмотре мускулатуры конечностей и туловища атрофий,

гипертрофий не обнаружено. В дистальных отделах верхней и нижней

конечности слева определяются медленные червеобразные движения.

Активные движения. Активные движения в конечностях (сгибание

и разгибание локтевых и лучезапястных суставов, сжатие и разжатие

кулаков, abductio et adductio пальцев кисти, противопоставление

большого пальца; отведение и приведение бедра, сгибание и разгибание

в коленном суставе, тыльное и подошвенное сгибание стопы, supinatio

et pronatio стопы, сгибание и разгибание пальцев стопы) в полном

объёме и нормальной скорости.

Сила мышц. При исследовании силы мышц поочерёдно с обеих

сторон отмечено умеренное снижение при полном объёме движений.

Пассивные движения. Объём пассивных движений во всех суставах

конечностей справа сохранён; слева отмечается увеличение объёма,

вследствие гипотонии мышц; контрактур и анкилозов не обнаружено.

Проба с угломером не проводилась.

Тонус мышц. При пассивных движениях, а также при пальпации

находящихся в покое мышц обнаружено лёгкое, равномерное сопротивление

справой стороны; слева --- отмечается значительное снижение тонуса в

верхней и нижней конечности, отсутствует сопротивление мышц

растяжению, увеличен объём пассивных движений, мышцы на ощупь

дряблые.

При общей оценке двигательной активности больного обращает внимание

олигокинезия, проявляющаяся в медленной шаркающей походке,

недостаточной жестикуляции при общении.

Проба Барре (выявление парезов ) отрицательная. Симптомов

периферического и центрального параличей не обнаружено.

Исследование координации движений.

Проба Ромберга --- отмечено пошатывание больного с открытыми

и с закрытыми глазами. При усложнении позы больной падает.

Пальценосовая проба --- отмечается мимопопадание, тремор и

нечёткость выполнения пробы. Пальце-указательная проба --- с

закрытыми глазами проведение пробы не возможно, из-за тремора,

мимопопадания. Пяточно-коленная проба --- при проведении

пробы больной испытывает некоторые трудности. При выявлении

нарушений координации движения больного нечёткие, неплавные с обеих

сторон. Проба на диадохокинез --- отставания движений кисти,

неловкости движений не отмечено. Проба Стюарт-Холмса ---

гиперметрии не обнаружено.

пронаторная проба --- отрицательная.

Асинергии при проведении пробы Бабинского и пробы с наклоном

туловища кзади не обнаружено.

Таким образом, у пациента обнаружены умеренные статическая и

динамическая атаксии обусловленные диффузным поражением мозжечка.

Гиперкинезы

У пациента имеется клиника умеренного атетоза: непроизвольные

движения, медленные, червеобразные, с тенденцией к пере разгибанию

дистальных частей конечностей слева. Помимо этого определяется

лицевой гемиспазм --- тонические левосторонние сокращения лицевых

мышц рта, щёк, шеи, языка, глаз. Эти явления усиливаются при

нервно-эмоциональном напряжении. Исчезают во сне.

Чувствительная сфера

На момент обследования боли при натяжении нервных стволов и корешков

нет. Симптомы Ласега, Вассермана, Нери, Бехтерева отрицательны.

Анталгических поз, контрактур нет. При пальпации нервов и корешков

(паравертебрально) болевые точки не найдены. Болезненность при

перкуссии черепа и позвоночника не определяется. Болевая,

температурная и суставно-мышечная чувствительность на всех участках

тела и конечностях сохранены, симметричны. Астереогноза нет.

Двухмерно-пространственное чувство сохранено.

Рефлекторная сфера

Кожные рефлексы

Подошвенный рефлекс на щекотание (L1-2) отрицательный.

Подошвенный на укол -- отсутствует.

Брюшной верхний (Th8-9) --- отсутствует.

Брюшной средний (Th9-10) --- отсутствует.

Брюшной нижний (Th11-12) --- отсутствует.

Сухожильные рефлексы

С m. biceps brachii (C5-6): высокий, S$>$D.

С m. triceps brachii (C5-7): высокий, S$>$D.

Коленные (L2-4): высокий, S$>$D.

С t o m.triceps surae (S1-2): высокие, S$>$D.

Клонус надколенника: отсутствует.

Клонус стопы: отсутствует.

Клонус кисти: отсутствует.

Мышечные и периостальные рефлексы:

высокие, S$>$D.

Патологические рефлексы

Бабинского: присутствует слева.

Мендель-Бехтерева: отсутствуют.

Оппенгейма: отсутствует.

Синкинезий не обнаружено.

Речь

Больной понимает обращённую речь, правильно определяет окружающие

предметы, воспринимает простые и сложные предложения, фонематический

слух не нарушен. При исследовании артикуляции и отражённой речи

отмечается нечёткость произношения звуков и слов. Автоматизированная

речь не нарушена. Обозначающие функции сохранены. Повествование

правильное. Т.о. у больного имеется нарушение речи в виде дизартрии,

связанное с расстройством функции речевой мускулатуры слева.

Апраксии, аграфии, алексии, агнозии всех видов нет.

Вегетативная нервная система

В анамнезе отсутствуют указания на головные боли типа мигрени,

обморок, меньероподобные приступы, ангионевротический отёк. Кожные

покровы розовой окраски, подкожножировой слой выражен

удовлетворительно, распределён равномерно.

Местный дермографизм --- при лёгком штриховом раздражении

передней поверхности грудной клетки рукояткой молоточка появляется

белая полоса. Патологического дермографизма не получено.

Рефлекторный дермографизм --- при штриховом раздражении кожи

туловища инъекционной иглой через 20 секунд появляется розово-красная

полоса с неровными фестончатыми краями шириной 1 см, которая

удерживается 2 минуты. Пилоромоторный рефлекс --- щипковое

раздражение кожи надплечья вызывает появление на

одноимённой половине грудной клетки. Исследование

глазо-сердечного рефлекса Ашнера не показано. При переходе больного

из горизонтального положения в вертикальное происходит учащение

сердцебиения с 70 ударов в минуту до 76 ( ортостатический

рефлекс ). При переходе пациента из вертикального положения в

горизонтального пульс вновь снизился до 70 ( клиностатический

рефлекс ). Кожа пациента достаточной влажности и температуры.

Психическая сфера

Сознание больного ясное --- ориентируется в месте, времени,

пространстве, собственной личности, окружающих предметах и лицах.

Контакт осуществляется легко. Восприятие не нарушено: нет

тактильных, слуховых, зрительных, обонятельных и вкусовых

галлюцинаций, иллюзий; психосенсорных расстройств, в том числе

расстройства не обнаружено. Мышление --- нет

замедления и ускорения ассоциативного процесса, навязчивых идей,

бредовых высказываний; больной оценивает своё состояние критично.

Внимание достаточной привлекаемости и устойчивости.

Память --- больной отмечает в последнее время ухудшение памяти на

недавние события, долговременная не изменена. Интеллект

соответствует возрасту, образованию и социальному положению.

Личность больного сохранена, признаков невротизации и

психопатизации не определено. Настроение устойчивое, ровное.

Сон --- засыпает через 20-30 мин, продолжительность 8--9 часов,

сон глубокий, пробуждений не помнит, самочувствие после сна бодрое.

Дневник течения болезни

Дата t, П, Д. Течение болезни Назначения head

30.04. 1997. $36,6^ circ C$, пульс 60, 120/80 мм

Состояние больного удовлетворительное, Жалобы на насильственные

движения в конечностях слева, нарушение артикуляции, асимметрию лица.

Объективно: атетоз слева, гемиспазм мимических мышц лица слева,

дизартрия, мозжечковая атаксия. Стул 1 раз. Диурез без

особенностей. Режим