Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

Зав. кафедрой профессор Е.М.Бурцев

Преподаватель асс. В.Б.Гринштейн

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

x, 22 года.

Клинический диагноз: Остеохондроз пояснично-крестцового отдела

позвоночника. Радикулопатия LIII-LIV слева.

Люмбоишиалгия. Корешковая гиперестезия.

Куратор: Студент 8 группы IV курса

общеврачебного факультета

Башлачев Андрей Александрович.

Дата курации: 18/XI 1997 г.

ИВАНОВО - 1997

.I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: x

Возраст: 22 года.

Национальность: русский.

Образование: среднее.

Профессия и место работы: коммерческий отдел колхоза; грузчик.

Семейное положение: холост.

Место жительства: Ивановская обл.,

Поступление в клинику: 14 ноября 1997 г.

II. ЖАЛОБЫ

Больной предъявляет жалобы на ломящие боли в области поясницы и

копчика, больше слева, умеренной интенсивности, продолжительные,

периодические. Боли возникают при движении, наклонах, по мере

"расхаживания" уменьшаются. В положении лежа на спине на твердой

поверхности болей нет.

Отмечается также тупая боль средней интенсивности в левом

тазобедренном суставе при движениях в нем.

После сеанса лечебного массажа больной предъявляет жалобы на

ощущение жжения в области поясницы.

III. ANAMNESIS MORBI

Со слов больного, первые признаки заболевания появились в 1994

году, во время службы в армии, когда возникли ломящие боли в

пояснице. С того времени боли периодически возникали, а затем

прекращались. Периодичность возникновения болей больной указать не

может, однако отмечает их связь с физической нагрузкой, движениями

в поясничном отделе.

9 августа 1997 года пациент перенес травму - упал на спину. В

результате отнялись ноги (отсутствие чувствительности и движения).

С 11 августа больной снова стал ходить, однако сохранилась слабость

в левой ноге.

С 9 августа больной находится на больничном листе. В течение 3

месяцев получал амбулаторное лечение (витамины В1, В6, В12 в/м). В

стационар поступил в плановом порядке на обследование. Получает

витамин В6, ибупрофен. В настоящее время улучшения состояния от

проводимого лечения не отмечает, жалобы сохранились.

IV. ANAMNESIS VITAE

Родился в Кинешме, первым ребенком в семье. Рос и развивался в

соответствии с возрастом. С 7 лет пошел в школу, учился хорошо. По

окончании школы служил в армии в Войсках МЧС и ГО. С момента

демобилизации работал грузчиком, с августа 1997 года находится на

больничном листе.

Из перенесенных заболеваний отмечает частые простудные заболевания.

Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.

Полученные травмы - вывих левого плечевого сустава (1984 г.),

перелом II пястной кости левой кисти (1992 г.), перелом лодыжки

правой ноги (сентябрь 1997 г.). Черепно-мозговых травм не было.

Аллергических реакций лекарственные препараты не отмечает. Имеется

реакция на яблоки.

Переливания крови не проводились.

Из профессиональных вредностей отмечает поднятие тяжестей, частые

переохлаждения.

Материальные условия удовлетворительные. Проживает в частном доме с

родителями. Питание регулярное 3-х разовое. Физкультурой и спортом

не занимается.

Курит по 1 пачке сигарет в день. Алкоголь употребляет нерегулярно.

Родители и брат живы, на здоровье не жалуются. Наследственность не

отягощена.

V. STATUS PRAESENS

Общее состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее. Сознание

ясное. Выражение лица осмысленное. Положение активное. Рост - 169

см. Масса - 62 кг. Телосложение по нормостеническому типу,

пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет.

Температура тела 36,8.

Кожные покровы естественной окраски, чистые, слегка влажные,

эластичные. Тургор сохранен.

Оволосение по мужскому типу, волосы на голове густые, прямые,

темного цвета. Ногти обычной формы без трофических изменений.

Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, отеков нет.

Толщина подкожно-жировой складки на животе - 2 см.

Лимфатические узлы: при пальпации определяются подчелюстные

лимфатические узлы величиной с горошину, безболезненные, мягкой

консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и окружающими

тканями. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, над- и

подключичные, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Развитие мышечной системы среднее, мышечный тонус и сила в норме,

мышцы безболезненны при пальпации, за исключением области поясницы.

Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны, кожа над

суставами не изменена. Имеется умеренная болезненность при движении

в левом тазобедренном суставе. В остальных суставах активные и

пассивные движения выполняются в полном объеме.

Голова округлой формы, лицевой череп преобладает над мозговым.

Прикус правильный, зубы ровные. Соотношение головы и тела - 1/6.

Конфигурация позвоночника нормальная. Имеется болезненность при

пальпации поясничного отдела; максимально выражена в надостной

точке LIV и паравертебральных точках LII-LIV слева.

Ноги прямые, плоскостопия нет.

Система органов дыхания.

Нос прямой, дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Гортань -

деформаций нет, характер голоса нормальный. Грудная клетка

цилиндрической формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки

участвуют равномерно и одинаково. Тип дыхания брюшной.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧД - 16/

мин. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична.

Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной

перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках грудной

клетки. Верхние и нижние границы легких при топографической

перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Органы кровообращения.

Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сердечный горб"

отсутствует. Прекардиальная область при пальпации безболезненна.

Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по

среднеключичной линии, неразлитой, резистентный, невысокий, ширина

2 см.

Границы абсолютной тупости:

- правая: в IV межреберье по правому краю грудины

- левая: в V межреберье по левой среднеключичной линии

- верхняя: на 3 ребре по левой окологрудинной линии.

На верхушке и основании сердца выслушиваются 2 тона: I тон -

низкий, продолжительный, ясный; II тон - высокий, короткий, ясный.

Тоны ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 60 в минуту, ритмичный,

синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенка артерии

эластична. АД - 110/70 мм рт.ст.

Органы пищеварения.

Аппетит не снижен. Полость рта розовой окраски, без повреждений,

блестящая. Язык розовый, влажный. Зубы сохранены. Десны, мягкое и

твердое небо розового цвета, влажные, без налетов, трещин, язв.

Живот округлой формы, не увеличен, участвует в акте дыхания.

Перистальтики желудка и кишечника не видно, венозные коллатерали на

передней брюшной стенке отсутствуют. При поверхностной пальпации

живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц передней брюшной

стенки не отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых мышц

живота нет. При глубокой пальпации органы брюшной полости

безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены. Нижняя граница

печени проходит по краю правой реберной дуги. Перкуторно границы

печени не изменены. Селезенка не пальпируется. При аускультации

выслушивается перистальтика кишечника и желудка. Шум трения брюшины

и сосудистые шумы отсутствуют.

Органы мочеотделения.

Припухлостей, красноты в области проекции почек нет. Мочеиспускание

свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки; цвет мочи

соломенно-желтый, без патологических примесей. Почки пальпаторно не

определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система.

Оволосение по мужскому типу. Экзофтальм отсутствует. Тремор не

наблюдается. Тетании нет. Синдромы поражения гипофиза не

наблюдаются. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации мягкая,

безболезненная.

VI. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

1. Черепно-мозговые нервы.

I пара - n. olfactorius (обонятельный нерв)

Запахи различает хорошо, одинаково обеими половинами носа.

Обонятельных галлюцинаций нет.

II пара - n. opticus (зрительный нерв)

visus OD = 1; visus OS = 1. Цветоощущение не страдает. Выпадений

полей зрения нет. Зрительных галлюцинаций нет.

III,IV,VI пары - n.n. oculomotorius, trochlearis, abducens

(глазодвигательный, блоковой, отводящий)

Ширина глазных щелей достаточная, D=S. Птоза, косоглазия, диплопии,

экзо- и эндофтальма, блефароспазма нет. Зрачки округлой формы,

диаметр 3 мм, равномерные (D=S), реакция на свет живая, реакция на

аккомодацию и конвергенцию не нарушена.

V пара - n. trigeminus (тройничный)

Болей и парестезий в лице не отмечается. Тригеминальные точки при

пальпации безболезненны. Чувствительность лица не нарушена.

Корнеальный и нижнечелюстной рефлексы сохранены, не нарушены.

Затруднений при жевании не испытывает, признаков атрофии

жевательной и височной мышц нет, при открывании рта нижняя челюсть

не отклоняется от срединной линии. Сила и напряжение жевательных

мышц достаточные, D=S.

VII пара - n. facialis (лицевой)

Лицо в покое симметрично. Носогубные складки одинаковы с обеих

сторон, (D=S). Лагофтальм и гиперакузия отсутствуют, симптом Белла

отрицательный. Слезоотделительная функция не нарушена. Вкус на

передних 2/3 языка не нарушен (сладкое и кислое различает).

VIII пара - n. vestibulocochlearis (преддверно-улитковый)

Слуховая порция.

Шепотную речь различает справа и слева на расстоянии 6 м. Шума,

звона в ушах и слуховых галлюцинаций не отмечает.

Вестибулярная порция.

Головокружения, нистагма, атаксии не наблюдается.

IX,X пары - n.n. glossopharingeus et vagus (языкоглоточный и

блуждающий)

Голос звучный, глотание свободное, поперхивания нет. Мягкое небо и

язычок в покое не провисают, при фонации небная занавеска

подтягивается равномерно. Небный и глоточный рефлексы не снижены.

Соленое и горькое не задней трети языка различает. Нарушений

сердечного ритма и расстройств дыхания не отмечает.

XI пара - n. accessorius (добавочный)

Голова не отклонена от срединной линии. Повороты и наклоны головы,

поднятия надплечий, сближение лопаток осуществляет в полном объеме.

Сила грудинно-ключично-сосцевидной, а также трапециевидной мышцы

оценена в 5 баллов. Атрофия, фибриллярные и фасцикулярные

подергивания отсутствуют.

XII пара - n. hypoglossus (подъязычный)

Язык при высовывании расположен по срединной линии. Атрофии,

фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не наблюдается.

2. Двигательная сфера.

Атрофий, гипертрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не

выявлено. Объем активных движений в правом тазобедренном суставе

незначительно ограничен из-за умеренной болезненности, в остальных

суставах конечностей - полный. Объем активных движений в поясничном

отделе позвоночника ограничен из-за боли в левой поясничной

области. При пассивных движениях тонус равномерный на симметричных

участках, не изменен. Мышечная сила по 5 баллов в различных

мышечных группах рук и ног.

3. Рефлекторная сфера.

Глубокие рефлексы: сгибательно-локтевой D=S, разгибательно-локтевой

D=S, лучезапястный D=S, коленный D=S, ахиллов D=S; живые.

Кожные рефлексы: верхний, средний и нижний брюшные - D=S, живые.

Клонусов, патологических рефлексов не выявлено.

4. Координаторно-статическая сфера.

Пальценосовая, пяточноколенная пробы не нарушены, D=S.

Адиадохокинез отсутствует. Асинергии Бабинского нет. Речь и почерк

не нарушены. Статической атаксии нет. Устойчив в простой и