CBRR4028 (История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит А)), страница 2

чения и исходу заболевания: преимущественно средне-тяжелое и

легкое, с довольно редким исходом в хроническую форму - ге-

патит А; преобладает тяжелое течение с переходом острого ге-

патита в хронический гепатит В. Для окончательного установ-

ления диагноза нужно провести следующие исследования: биохи-

мическое исследование крови, тимоловую пробу, исследование

на маркеры вируса гепатитов А и В.

IX. П Р Е Д В А Р И Т Е Л Ь Н Ы Й

Д И А Г Н О З

После проведенного предварительного дифдиагноза, по со-

вокупности клинических признаков, эпидемиологических данных,

динамики развития с наибольшей вероятностью может быть пос-

тавлен диагноз: Вирусный гепатит А, желтушная форма, сред-

ней степени тяжести. Хронический холецисто-панкреатит в ста-

дии обострения.

X. П Л А Н О Б С Л Е Д О В А Н И Я

1. Общий анализ крови, мочи, кала.

2. Исследование мочи на биллирубин, уробелин.

3. Биохимический анализ крови.

4. Исследование крови HBsAg, HBeAg, антитела к HBsAg,

HBeAg,HBcAg.

5. Ультрорзвуковое сканирование печени.

XI. П Л А Н Л Е Ч Е Н И Я Б О Л Ь Н О Г О

1. Постельный режим.

2. Диета.

3. Дезинтоксикационная терапия.

4. Препараты улучшающие обмен веществ в печеночной

клетке.

5. Противовирусная терапия.

6. Ферментные препараты.

7. Гепатопротекторы.

XII. Р Е З У Л Ь Т А Т Ы О Б С Л Е Д О В А Н И Я

1. Общий анализ крови:

Эритроциты - 4,3х10(12)

Гемоглобин - 140 г/л

ЦП - 0,9

Лейкоциты - 4,5х10(9)

Эозинофилы - 2%

Базофилы - 0%

Сегментоядерные - 38%

Моноциты - 8%

Лимфоциты - 42%

СОЭ - 42 мм/час

2. Общий анализ мочи

Цвет - зеленовато-бурый

Плотность - 1009

Белок - не обнаружен

Сахар - нет

Лейкоциты - 2-4 в поле зрения

Слизь - "+"

Эпителий - "-"

3. Биохимический анализ крови

Сахар крови - 6,2 ммоль/л

Общий белок - 65,6 г/л

Албумин - 40,7 г/л

Билирубин - 13,5 мкмоль/л

Трансаминаза(АЛТ)- 270 мкмоль/ч.л

Трансаминаза(АСТ)- 0,20 ммоль/ч.л

Тимоловая проба - 8,00 ед.

Potasium (К) - 4,12 mMol/L

Sodium (Na) - 129 mMol/l

4. Реакция Вассермана

Отрицательная

5. Группа крови

AB(IV) Rh+

6. Анализ кала

Форма - оформленный. Консистенция - густой. Цвет - коричне-

вый. Мышечные волокна не переваренные, с поперечной исчер-

ченностью. Жирные кислоты (+++). Непереваренная клетчатка

(++). Крахмал (++). Иодофильные бактерии - незначительно.

Слизь - "-". Лейкоциты - "-". Эритроциты - 1-2-3-6 в поле

зрения. На яйца глист отрицательная.

7. Электрокардиография

Ритм правильный, синусовый. Вертикальная электрическая

позиция сердца. Признаки умеренных дистрофических, диффуз-

ных изменений в миокарде.

RR - 0,80"

PQ - 0,14"

QS - 0,08"

QT - 0,32"

ЧСС - 50

8. Радиоизотопное исследование

AntiCor - "-"

HBS-Ag - "-"

Anti-HAV - IgM - "+"

HBeAg - "-"

Anti-HBS - "-"

XIII. З А К Л Ю Ч И Т Е Л Ь Н Ы Й

Д И Ф Ф Е Р Е Н Ц И А Л Ь Н Ы Й Д И А Г Н О З

У больного в процессе обследования, сбора анамнестичес-

ких, биохимических, серологических, инструментальных и др.

данных выявлены следующие признаки, которые позволяют нам

исключить у данного больного заболевания отобранные в ре-

зультате проведения предварительного диффдиагноза.

Сходную симптоматику имеют следующие заболевания: гепа-

тит В, лептоспироз, желчно-каменная болезнь, опухоль голов-

ки поджелудочной железы, заболевания крови.

Для постановки заключительного диагноза нужно провести

дифдиагностику с этими заболеваниями на основании всех имею-

щихся данных.

Общим симптомом у больных лептоспирозом и вирусным ге-

патитом является - желтуха. Но по имеющимся данным мы можем

исключить лептоспироз так как больной отрицает купание в во-

доемах с непроточной водой в предшествующие заболеванию 7-10

дней, а так же контакты с грызунами, больными животными. И

по данным клинического обследованияа лептоспироз отличается

от гепатита А стремительным развитием болезни, высокой тем-

пературой, резкими болями в икроножной мышце, изменениями в

моче, наростающей почечной недостаточностью. На основании

предварительных данных исключить данное заболевание у кури-

руемого больного мы не можем,- это нам позволяет сделать

следующие результаты лабораторных тестов: СОЭ - повышенное

при лептоспирозе и нормальное при гепатите А, показатели ак-

тивности аминотрансфераз, высокие при вирусном гепатите и

нормальные при лептоспирозе, показатели мочевины, креатини-

на, остаточного азота, значительно повышены при лептоспиро-

зе в отличие от вирусного гепатита А.

Общим симптомом у больных желчно-каменной болезнью и

вирусным гепатитом является - желтуха, повышение температу-

ры, увеличение размеров печени. Но желтуха при желчно-камен-

ной болезни появляется после приступа печеночной колики,

сопровождается ахолией, имеет переходный характер, быстро

исчезает после снятия болевого синдрома. В анамнезе у данно-

го больного нет данных о приступах боли в правом подреберьи

с иррадиацией в под правую лопатку. Для точной постановки

диагноза были проведены исследования: активность аминотран-

сфераз повышена значительно, что говорит в пользу вирусного

гепатита А, так же как и показатель тимоловой пробы (повы-

шен), СОЭ не повышена, нейтрофильный лейкоцитоз крови не оп-

ределяется, что говорит в пользу вирусного гепатита А. Так

же данные УЗИ дают нам право окончательно исключить диагноз

- желчнокаменная болезнь.

Общим симптомом у больных с опухолью головки поджелу-

дочной железы и вирусным гепатитом является - желтуха, дис-

пепсические расстройства, температура, болевой синдром. Но

при опухолях поджелудочной железы желтуха наростает на фоне

относительно удовлетворительного самочувствия больного, еще

до появления желтухи возникает кожный зуд. Боли носят опоя-

сывающий характер. Больной отмечает прогрессирующее исхуда-

ние. Положительный симптом Курвуазье (нередко выявляется с

большим опозданием). Температура при раке поджелудочной же-

лезы чаще субфебрильная, но в следствии застоя желчи и раз-

вивающегося на этой почве холангита, может быть ремиттирую-

щей и интермиттирующей. Для точной постановки диагноза были

проведены: биохимическое исследование крови, общий анализ

крови, УЗИ. Отрицает опухоль головки поджелудочной железы

следующие данные дополнительных методов исследования: СОЭ в

норме, отсутствие нейтрофильного лейкоцитоза, активность

аминотрансфераз повышена, повышенная тимоловая проба, так же

результат УЗИ.

Общим симптомом у больных с болезнями крови (сопровож-

дающимися гемолизом эритроцитов) и вирусным гепатитом яв-

ляется - желтуха, увеличение селезенки, озноб, общая сла-

бость, бледность кожных покровов, тахикардия. Но болезни

крови характеризуются, ознобами, светлой мочой, темно-корич-

невым калом. Для полного уточнения диагноза нужно провести

биохимическое исследование крови, общий анализ крови - ак-

тивность аминотрансфераз повышена, содержание гемоглобина и

эритроцитов в норме, количество ретикулоцитов в норме.

Общим симптомом у больных с вирусным гепатитом А и ви-

русным гепатитом В является - желтуха, увеличение печени,

повышение температуры, озноб, общая слабость. Однако для ви-

русного гепатита В характерен парентеральный путь заражения,

а для гепатита А - фекально-оральный. Для гепатита А макси-

мум заболеваемости в осенне-зимний переиод, что не характер-

но для гепатита В. Так же отличает их и инфекционный период

(2-4 недели гепатит А, 1-6 месяцев гепатит В). Вирусный ге-

патит А характеризуется более постепенным началом, а так же

более коротким продромальным периодом (5-7 дней). Для вирус-

ного гепатита В характерны боли в суставах, а для гепатита А

не характерны. При вирусном гепатите А длительность желтухи

соответствует цикличности инфекционного процесса; 2-3 неде-

ли, а при гепатите В она обычно более продолжительна, осо-

бенно при микст-формах. Так же они отличаются по тяжести те-

чения и исходу заболевания: преимущественно средне-тяжелое и

легкое, с довольно редким исходом в хроническую форму - ге-

патит А; преобладает тяжелое течение с переходом острого ге-

патита в хронический гепатит В. Для окончательного установ-

ления диагноза нужно провести следующие исследования: биохи-

мическое исследование крови, тимоловую пробу, исследование

на маркеры вируса гепатитов А и В. В результате диагноз ви-

русный гепатит В отпадает так как, имеются следующие показа-

тели: AntiCor

- отрицателен, HBS-Ag - отрицателен, HBeAg - отрицателен,

Anti-HBS - отрицателен, а Anti-HAV - IgM - положителен, что

позволяет нам с уверенностью сказать - у нашего пациента ви-

русный гепатит А.

Проведя заключительную диффдиагностику, обосновав ее, с

помощью специфических клинических данных (активность амнот-

рансфераз в сыворотке крови, присутствие специфических мар-

керов ВГ и т.д.). позволяют поставить окончательный диагноз:

Вирусный гепатит А. Желтушная форма. Средняя степень тяжес-

ти. Период разгара. Хронический холецисто-панкреатит в ста-

дии обострения. Осложнения: Интерстициальная пневмония. Со-

путствуещие заболевания: Хронический бронхит.

XIV. Л Е Ч Е Н И Е Б О Л Ь Н О Г О

Принципы лечения данного заболевания: основу лечения

составляют - режим, диета, медикаментозная терапия. Дли-

тельность постельного режима определяется по индивидуальным

показаниям. Соблюдение режима создает благоприятные условия

для кровоснаобжения печени, усиления регенерации гепатоци-

тов. Сроки соблюдения его зависят от тяжести и длительности

болезни. Больные с нетяжелым течением остаются в стационаре

в среднем на 4 недели, затяжным - более длительный срок.

Первостепенное место в лечении занимает рациональное пита-

ние. Суточный рацион должен включать: белков - до 100 грамм,

жиров - 60-80 грамм, углеводов - 500 грамм. Количество жид-

кости до 2-3 литров в день. В лечение обязательно назначе-

ние витаминов - тиамина, рибофлавина, перидоксина, витамина

В15, никотиновой и аскорбиновой кислот. С целью усиления ме-

таболических процессов рекомендуется назначать коферменты -

кокарбоксилазу, АТФ.

Схема лечения курируемого больного:

1. Постельный режим.

2. Диета (стол N5).

3. Дезинтоксикационная терапия (гемодез 250 мл/сут).

4. Препараты улучшающие обмен веществ в печеночной

клетке (таблетки "Декаметавит").

5. Ферментные препараты (фестал).

7. Гепатопротекторы (сирепар 2 мл/сут).

8. Для лечения сопутствующих заболеваний (нитроксолин

0,1 г х 4 р.в сут).

XV. Д Н Е В Н И К И

24.03.97 День болезни - 21. Состояние больного средней тя-

жести, сознание ясное. Температура тела не повышена. Положе-

ние в постели активное. Больной предявляет жалобы на общую

слабость. Он отмечает быструю утомляемость, недомагание,

снижение аппетита. Объективно: пульс 68 уд/мин, АД 120/80.

Больному назначено: режим, диета, соответствующее лечение.

1.04.97 День болезни -29. Состояние больного средней тяжес-

ти, сознание ясное. Температура тела не повышена. Положение

в постели активное. Он отмечает быструю утомляемость, общую

слабость. Объективно: пульс 65 уд/мин, АД 120/ 70. Больному

назначено: режим, диета, соответствующее лечение.

XVI. П Р О Г Н О З

Прогноз для жизни при соответствующем лечении благоп-

риятен. Прогноз для полного выздоровления благоприятен при

соблюдении режима, диеты и при адекватном лечении. Потеря

трудоспособности у больного временная.

Рекомендовано: наблюдение в течении месяца после вы-

писки из стационара, приступить к работе через 1 месяц пос-

ле выписки, но необходимо освобождение от тяжелого физичес-

кого труда, командировок, занятий спортом на срок от 3 до 12

месяцев. В период реконвалесценции лечебная физкультура, в