CBRR4019 (История болезни - Иммунология (атопический дерматит)), страница 2

областях, в области белой линии живота нет. Признаков

метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во

время исследования не обнаружено.

Желудок.

Осмотр области желудка не да ет информации. При перкуссии

нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что

подтверждается при аускультафрикции. Шум плеска не определяется.

Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка

ровная, эластичная, подвижная, безболезненная.

Кишечник.

При поверхностной л егкой пальпации болезненности нет.

Сигмовидная кишка расположена правильно, диаметр 2 см,

эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,

урчания нет. Caecum расположена правильно, диаметр 3 см,

эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,

урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена

выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка

гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.

Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно,

диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная,

безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно,

диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная,

безболезненная, урчания нет.

Поджелудочная железа.

Pancreas не пальпируется, что является нормой.

Печень.

Перкуссия без особенностей.

При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено.

При глубокой --- на глубоком вдохе край печени выходит из-под

края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis

dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный,

безболезненный.

Селез енка.

Перкуссия без особенностей.

Поперечник селез енки --- 6 см, длинник ---12 см.

Селез енка не пальпируется, что соответствует норме.

Почки и мочевыводящие пути.

Левая и правая почки не пальпируются. Мочевой пузырь не

определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.

болезненности при покалачивании по поясничным областям нет.

Лабораторные исследования

Анализ крови клинический. Дата: 14/10/1996 г.

Показатель Результат Норма

Гемоглобин 156 г/л М --- 132.0--164.0 г/л, Ж --- 115.0--145.0 г/л

Эритроциты $5.0 cdot 10^ 12 $ М --- $(4.5-5.0) cdot 10^ 12 $, Ж --- $(3.7-4.7) cdot

10^ 12 $ р

Цветовой показатель 1.0 0.86--1.05

СОЭ 4 мм/ч М --- 1--10 мм/ч,

Ж --- 2--15 мм/ч

Заключение: изменений нет.

Анализ мочи клинический. Дата: 14/10/1996 г.

Показатель Результат Норма

Цвет мочи соломенно--ж елтый соломенно--ж елтый

Прозрачность прозрачная прозрачная

Относительная плотность 1.010 1.010--1.025

Белок отр. до 0.012 г/л

Глюкоза отр. отр.

Эритроциты отр. до 3 в п/зр.

Лейкоциты 0-1 в п/зр. М --- до 3 в п/зр.,

Ж --- до 5 в п/зр.

Эпителий плоский 0-1 в п/зр. до 1--2 в п/зр.

Заключение: изменений нет.

Анализ кала клинический. Дата: 14/10/1996 г.

Показатель Результат Норма

Гельминты и яйца глистов отр. отр.

Заключение: изменений нет.

Биохимический анализ крови. Дата: 15/10/1996 г.

Показатель Результат Норма

Общий белок плазмы 69 г/л 65--85 г/л

Холестерин 5.0 ммоль/л 3.9--6.5ммоль/л

Общий билирубин 20.0 мкмоль/л 8.5--20.5 мкмоль/л

Глюкоза 4.0 ммоль/л 3.3--5.5 ммоль/л

АлАТ 0.29 мкмоль/ч мл 0.1--0.68 мкмоль/ч мл

АСТ 0.5 мкмоль/ч мл 0.1--0.68 мкмоль/ч мл

Заключение: изменений нет.

Иммунологический статус

Показатель Результат Норма

Эозинофилы 15 % (750) 0.5-5 % (100-300)

Палочкоядерные 2 % (100) 1-6 % (100-300)

Сегментоядерные 35 % (1750) 47-72 % (2200-4200)

Лимфоциты 44 % (2200) 19-37 % (1200-2500)

Моноциты 4 % (200) 3-11 % (200-600)

Т-лимфоциты 66 % (1452) 40-88 % (800-3200)

Т-активные 7 % (154) 22-39 % (400-700)

Т-супрессоры 17 % (374) 10-20 % (150-600)

Т-хелперы 49 % (1078) 30-50 % (800-2500)

ИРК 1/3 1/3

В-лимфоциты 34 % (748) 12-32 % (140-720)

IgM 1.12 г/л 0.8-2.6 г/л

IgG 13.2 г/л 7.8-16.8 г/л

IgA 2.36 г/л 0.7-3.1 г/л

ЦИК 0.075 опт. ЕД 0.034-0.1 опт.ЕД

НСТ спонтанный 16 % 5-12 %

Заключение: эозинофилия как проявление атопического процесса

в организме, снижение Т-активных лимфоцитов, напряж енность

фагоцитоза.

Аллергологическое исследование

Аллерген Результат

Бер еза, ольха ++

Тимофеевка, мятлик, полевица +++

Микст сорных + подсолнух +++

Д. пыль ++++

Библ. пыль +++

Дом. клещ ++

Т.к.ж. --

Гистамин +++

Заключение: бытовая, пыльцевая сенсибилизация.

Инструментальное обследование

Электрокардиография.

Патологических изменений не обнаружено.

Ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря.

Печень нормальных размеров и эхогенности. Край печени острый,

структура однородная. Желчный пузырь не увеличен, стенка его

неравномерно утолщена. В полости гомогенное содержимое.

Диагноз: хронический холецистит в стадии ремиссии.

Обоснование диагноза и диагноз.

Жалобы пациента, объективное исследование и результаты

параклинических тестов позволяют предположить патологию иммунной

системы как основную. На основании жалоб больного, анамнеза и

результатов лабораторных исследований выделен дермоинтестинальный

синдром, проявлениями которого является сочетание нейродермита и

диспепсических расстройств, вызванное аллергией. Дифференциальным

моментом в диагностике атопического компонента явилось исследование

иммунного статуса и аллергологические пробы, показавшие наличие

характерной эозинофилии, сбой Т-системы и очевидные нарушения в

супрессорной регуляции клона В-лимфоцитов, ответственных за синтез

IgE, а также наличие сенсибилизации к бытовым и пыльцевым аллергенам.

На основании анамнеза и УЗИ желчного пузыря выставляем хронический

холецистит в стадии ремиссии в качестве сопутствующего заболевания.

Клинический диагноз:

Атопический дерматит, сенсибилизация к бытовым и

пыльцевым аллергенам, период умеренного обострения.

Сопутствующее заболевание: хронический холецистит, период ремиссии.

Этиология и патогенез

Абсолютно очевидным является унаследованная предрасположенность к

аллергодерматозам у пациента, так как имеет место поражение кожи у

матери. Однако, помимо этого прослеживаются и другие неблагоприятные

факторы, которые могли способствовать развитию болезни:

профвредности, энтеропатология.

Известно, что кишечник, являясь мощным

антигенным резервуаром организма, имеет значение в возникновении

многих аутоиммунных заболеваний и поражений кожи. У пациента имеется

поражение желудочно-кишечного тракта, что определяется наличием

хронической диареи в анамнезе. Это привело к усугублению нарушения

проницаемости кишечной стенки, недостаточности секреторного IgA,

что способствовало адсорбции бактериальных и пищевых антигенов.

Усугубляющим фактором явилось ухудшение детоксикационной функции

печени, проявившееся в воспалительном процессе в билиарной системе.

Кишечный дисбактериоз, хронические очаги инфекции в носоглотке и

желчном пузыре имеют наибольшее значение в развитии бактериальной

аллергии, которая повышает вероятность образования тканевых антигенов

и развития аутоаллергического процесса. При дерматите выявлено

преобладание гиперчувствительности замедленного типа, что является

одним из факторов, поддерживающих хроническое течение заболевания.

Механизмы воздействия антигенов на больного дерматозом включают

следующие моменты:

продуцирование специфических IgE,

высвобождение медиаторов при последующих контактах антигена с

мастоцитами кожи,

неспецифическая стимуляция лимфоцитов.

Также возможно наличие в прошлом и сейчас скрытых

недиагностированных паразитарных инвазий, которые вместе

с продуктами своей жизнедеятельности считаются существенными факторами

сенсибилизации организма.

Несомненным является факт нарушения продукции IgE как результат

недостаточности Т-супрессоров этого клона и нарушения иммунного

ответа на антигенную стимуляцию. К тому же следы неполадок в

Т-системе можно видеть в иммунном статусе в форме снижения Т-активных

лимфоцитов.

Лечение

Гипоаллергенная диета.

Гипоаллергенные условия быта, одежды, жилища для уменьшения

контакта с вдыхаемыми и контактными аллергенами.

С целью элиминации аллергенов, иммунных комплексов, токсических

метаболитов показано введение 400 мл гемодеза 1 раз в день в течении

тр ех дней в вену капельно.

Антигистаминовые препараты: зертек 10 мг, по одной таблетке 1 раз

в день в течение пяти дней.

Мембраностабилизирующая терапия: задитен 1 мг, по 1 таблетке два

раза в день в течение шести месяцев.

Модуляция иммунитета: декарис 150 мг по одной таблетке на ночь три

дня подряд, затем перерыв четыре дня. Повторять курс в течение

месяца.

Спленин по два мл в мышцы в течение десяти дней.

После купирования обострения показан курс специфической терапии

бытовыми и пыльцевыми аллергенами.

Рекомендации

Гипоаллергенная диета.

Гипоаллергенные условия быта, одежды, жилища.

Исключение полипрогмазии.

Повторение курса СИТ через 6 месяцев.

Консультироваться с иммунологом перед сезонными вакцинациями.

Подпись куратора : Соболев А. В.

Петров Р. В. Иммунология: Учебник --- М.:

Медицина, 1982.

Торакова В. Р. Экзема и нейродермит у детей.

Тетенев Ф.Ф.

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

(клинические лекции). --- Томск: Изд-во Том. ун-та, 1995.

Справочник практического врача / Под ред. А.И. Воробь ева --- М.:

Медицина, 1992. --- В 2 томах. Т. 1, 2.

Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. Ч. 1, 2. ---

М.: Медицина, 1993.

Материалы лекций и семинаров по иммунологии и аллергологии.

Методические разработки кафедры.