88045 (История болезни - Детские болезни (хронический гасеродуоденит)), страница 3
Описание файла
Документ из архива "История болезни - Детские болезни (хронический гасеродуоденит)", который расположен в категории "". Всё это находится в предмете "медицина" из , которые можно найти в файловом архиве . Не смотря на прямую связь этого архива с , его также можно найти и в других разделах. Архив можно найти в разделе "рефераты, доклады и презентации", в предмете "медицина, здоровье" в общих файлах.
Онлайн просмотр документа "88045"
Текст 3 страницы из документа "88045"
Диспепсический синдром при хроническом панкреатите имеет своеобразные проявления: слюнотечение, самоограничение в еде, в связи со страхом перед болями, отвращение к отдельным видам пищи – чего при хроническом гастродуодените не наблюдается.
Решающее значение придаётся лабораторно – инструментальным исследованиям. При хроническом панреатите ФГДС не выявляет каких – либо изменений слизистой оболочки желудка и ДПК, в то время как у больной Грибковой И.С. на эндоскопической картине изменения типичные для хронического гастродуоденита (красный отёк слизистой оболочки желудка и ДПК). УЗИ поджелудочной железы при хроническом панкреатите определяет увеличение размеров железы, увеличение плотности паренхимы pancreas, её отёк - при обострении патологического процесса. УЗИ поджелудочной железы нашей больнойвыявило среднюю эхогенность, мелкозернистую структуру, чёткие контуры и нормальные размеры; таким образом УЗ – признаков патологии поджелудочной железы не выявлено. В моче - диастаза 128 ед, что даёт нам возможность предположить реактивный панкреатит на фоне обострения хронического гастродуоденита. Для предположения же диагноза – хронический панкреатит оснований нет.
Проведённая дифференциальная диагностика чётко и ясно указывает на хронический гастродуоденит.
XVI. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Учитывая жалобы больной на - периодические тупые, ноющие боли в животе - в пупочной области справа, в эпигастральной области, в правом подреберье, которые то обостряются (в основном осенью и весной), то стихают, хотя могут возникнуть в любое время года; боли носят голодный характер, после приёма пищи вновь появляются примерно через 30 минут – 1 час, нередко боли появляются поздно вечером или даже ночью; также боли обязательно появляются при нарушении диеты; снижение аппетита, тяжесть в эпигастральной области, постоянное чувство тошноты, редко рвоту, довольно частую изжогу, отрыжку воздухом, неприятный вкус во рту, метеоризм, неустойчивый стул – то поносы, то запоры); данные эпид. синдрома – болеет с осени 1996г., когда появились частые отрыжки, тошнота и чувство тяжести в эпигастральной области. После обращения к участковому врачу в декабре 1996 года больная была направлена на обследование в детское отделение Городской клинической больницы №3, где был поставлен диагноз: хронический гастродуоденит, и были назначены диета и лечение, которые больная соблюдала нечётко.В начале сентября этого года у больной опять появились жалобы на избыточную отрыжку, чувство тошноты, боли в эпигастрии, в связи с чем она и была направлена на обследование и коррекцию лечения в детское отделение ГКБ №3; данные клинического синдрома - язык обложен белым налётом; защитное напряжение мышц при пальпации эпигастральной области, при этом отмечается незначительная болезненность в этой области, в пупочной области вверху и справа; признаки хронической интоксикации – бледность, синева под глазами, головная боль, быстрая утомляемость; данных лабораторно – инструментальных исследований: ФГДС – распространённый гастродуоденит с нормальной кислотообразующей функцией, стадия обострения; на УЗИ эхопризнаки дискинезии желчевыводящих путей по гипотоничекому типу; диастаза мочи – 128 ед.
А также, учитывая данные дифференциального диагноза, можно поставить диагноз:
ОСНОВНОЙ: Хроничекий распространённый
гастродуоденит в стадии обострения
СОПУТСТВУЮЩИЙ: Дискинезия желчевыводящих путей по
гипотоничекому типу.
Реактивный панкреатит.
XVII. ЛЕЧЕНИЕ
Лечение больных гастродуодениьтом и дискинезией желчевыводящих путей по гипотоническому типу должно быть индивидуально, комплексно и этапно.
-
Стационарное лечение стадии обострения.
-
Больная подлежит госпитализации.
-
Рекомендуется назначение постельного режима до двух - трёх недель.
-
Физический покой, согревание ребёнка в постели способствует стиханию болевого синдрома и улучшению общего состояния.
-
Диетическое питание: стол № 1а на 2 – 3 дня, затем стол № 1б в течение двух недель и далее стол № 1 не менее 6 месяцев, в дальнейшем в течение года стол № 5 под контролем ФГДС.
-
Фармакотерапия:
-
Купирование болевого приступа с помощью холинолитиков и спазмолитиков
Rp . : Tab . Platyphyllini hydrotartratis 0.005 N 30
D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.
Rp . : Tab . Papaverini hydrochloridi 0.04 N 20
D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.
При сочетании болевого приступа и диспепсии, а также для улучшения моторики желудка:
Rp . : Tab . Ceruсali 0.01 N 40
D.S. Принимать внутрь по ½ таблетки 3 раза в день за ½ часа
до еды.
-
Для лечения воспалительных явлений и уселения регенерации слизистой – метилурацил, пентоксил, алоэ, сок капусты.
-
Антибактериальная терапия – фуразолидон
Rp . : Tab . Phurazolidoni 0.1 N 20
D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 4 раза в день после еды.
4. Заместительная ферментная терапия – мезим - форте
Rp . : Dragee “Mezym – forte” N 50
D.S. Принимать внутрь по 1 драже во время приёма пищи.
5. Седативные средства
Rp . : Tab . Extr. Valerianae 0.02 N 50
D.S. Принимать внутрь по 2 таблетки 3 раза в день.
6. Поливитаминные комплексы
Rp . : Dragee “Hexavitum” N 50
D.S. Принимать внутрь по 1 драже 3 раза в день после еды.
7. Антацидные препараты
Rp . : Tab . «Maalox plus» N 50
D.S. Принимать внутрь по 1 – 2 таблетки 4 раза в день
через 1 час после еды и перед сном.
-
Желчегонные средства
Rp . : Tab . «Allocholum» obductae N 50
D.S. Принимать внутрь по 2 таблетки 3 раза в день
после еды.
9. Физиотерапия
Электрофорез с MgSO4 на эпигастральную область и правое подреберье с папаверином и новокаином.
-
Диспансерное наблюдение.
Проводится участковым врачом поликлиники по месту жительства. В комплекс мероприятий при диспансерном наблюдении включается контроль и рекомендации врача по диетотерапии, профилактическому лечению. Через каждые 3 – 4 месяца проводятся дуоденальное зондирование и исследование желудочной секреции.
-
Санаторно – курортное лечение.
Проводится не менее, чем через 3 месяца после купирования обострения. Лечение мин. водами: «Ессентуки 17», «Горячий Ключ» в тёплой негазированной форме 3 – 4 раза в день за 30 – 40 минут до еды. Занятие лечебной физкультурой, бальнеолечение.
Санатории: Горячий Ключ, Ессентуки.
XIX. ПРОФИЛАКТИКА
Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов. Проведение противорецидивного лечения курсами 1 – 2 месяца в осенний и весенний периоды. Диета – стол № 5. Применяют заместительную стимулирующую терапию, желчегонные препараты. Два – три раза в год курсовое применение минеральной воды в течение 30 – 40 дней. Профилактические прививки через 6 – 12 месяцев после рецидива. Физиотерапия, занятия лечебной физкультурой.
XVIII. ДНЕВНИК
6.10.98 г. t 36,8оС АД 115/80 мм.рт.ст. Р 77 уд/м ЧДД 20 в / | Общее состояние: удовлетворительное Жалобы на: ноющие, голодные боли в эпигастрии, тошноту, изжогу В лёгких - везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердце - тоны ясные, ритмичные. Живот: при пальпации – умеренная мышечная защита в сочетании с некоторой болезненностью в эпигастрии. Симптомы Кера, Ортнера, Щёткина – Блюмберга – отрицательные. Стул и диурез в норме. | Лечение :
D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.
D.S. Принимать внутрь по ½ таблетки 3 раза в день за ½ час до еды.
D.S. Принимать внутрь по 2 таблетки 3 раза в день. |
6.10.98 г. t 36,6оС АД 110/75 мм.рт.ст. Р 70 в / ЧДД 19 в / | Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное, сон спокойный Жалобы на: метеоризм, снижение аппетита, головную боль, слабость, на задержку стула. Объективно: кожа и видимые слизистые оболочки чистые; отмечается некоторая гиперемия зева и увеличение поднижнечелюстных лимфоузлов В лёгких - везикулярное дыхание. Сердце - тоны громкие, ритмичные. Живот: при поверхностной пальпации– мягкий, безболезненный; при глубокой пальпации – не сильная боль в эпигастрии. | Лечение :
D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 4 раза в день после еды.
D.S. Принимать внутрь по 1 драже 3 раза в день после еды.
|
10.10.98 г. t 36,5оС АД 115/75 мм.рт.ст. Р 74 в / ЧДД 20 в / | Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное Жалобы на: тошноту, изжогу, «голодные» боли, метеоризм. В лёгких - везикулярное дыхание. Сердце – тоны ясные, ритмичные. ЖКТ - Язык влажный, обложен у корня белым налётом. Живот симметричный, несколько вздут, мягкий, безболезненный. Стула не было, диурез адекватен. | Лечение :
D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 4 раза в день после еды.
D.S. Принимать внутрь по 1 – 2 таб. 4 раза в день через 1 час после еды и перед сном. |
12.10.98 г. t 36,7оС АД 120/80 мм.рт.ст. Р 75 в / ЧДД 20 в / | Общее состояние: удовлетворительное Жалоб нет В лёгких - везикулярное дыхание. Сердце - тоны громкие, ритмичные. Живот: мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. | Лечение :
D.S. Принимать внутрь по 1 драже во время приёма пищи.
D.S. Принимать внутрь по 1 – 2 таб. 4 раза в день через 1 час после еды и перед сном. |
XX.ЭПИКРИЗ
Больная, Грибкова Ирина Сергеевна, 13 лет, проживающая по адресу: г. Краснодар, ул. Ставропольская д. 168, кв. 70, поступила в детское отделение ГКБ №3 29.10.98 г. в 930 с диагнозом: ДЖВП. При поступлении предъявляла жалобы на боли в эпигастрии, тошноту, головную боль, слабость, нестабильность стула. Проведено обследование:
-
Общий анализ крови 30.10.98 г. показатели в норме
-
Общий анализ мочи 2.11.98 г. без патологии
-
МОР 30.10.98 г. отрицательная
-
Диастаза мочи 3.11.98 г. 128 ед
-
УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы 2.11.98 г. – выявлены эхопризнаки дискинезии желчевыводящих путей по гипотоническому типу
-
ФГДС 3.11.98 г. : распространённый гастродуоденит с нормальной кислотообразующей функцией, стадия обострения.
На основании клинических и анамнестических исследований, с учётом данных лабораторных исследований, был поставлен диагноз: