Селезёнка не увеличена.

Стул со слов мамы ежедневный.

МОЧЕПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ.

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание учащённое, болезненное, малыми порциями. Омечается гиперемия вульвы.

ЭНДОКРИННАЯ И НЕРВНАЯ СИСТЕМЫ.

Половые органы сформированы по женскому типу.

Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется.

Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявленно.

XI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб – на учащённое мочеиспускание малыми порциями, при мочеиспускании ребёнок плачет, запах мочи резкий, неприятный, при мочеиспускании ребёнок беспокоен; данных анамнеза данного заболевания – два месяца назад ребёнок перенёс ОРЗ с катаральными явлениями, сопровождающееся высоким подъёмом температуры. Вызывали участкового врача, который назначил лечение. Десять дней назад после переохлаждения появились вышеперечисленные жалобы. Обратилась в поликлинику №5 по месту жительства. Было назначено лечение: фуразолидон ¹/₄ таблетки х 2 раза в сутки в течение 7 дней и прозведены анализы: общий анализ мочи (лейкоциты 3 – 5 в поле зрения); анализ мочи по Нечипоренко (лейкоциты - 3000). В результате проведённых мероприятий значительного улучшения в состоянии ребёнка не наблюдалось. Было выдано направление в детское отделение городской клинической больницы №3, куда ребёнок и поступил 30 мая 99 года с диагнозом: инфекция мочевыводящих путей; данных объективного состояния на день осмотра – при обследовании мочевыделительной системы – мочеиспускание учащённое, болезненное, малыми порциями. Омечается гиперемия вульвы; - можно поставить предварительный диагноз:

инфекция мочевыводящих путей. Вульвит.

XIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому

4. Лейкоцитограмма мочи

5. Посев мочи на флору и определение чувствительности к антибиотикам

6. «трёхстаканная» проба

7. биохимический анализ крови (определение уровня общего белка, белковых фракций, электролитов, мочевины, креатинина, СРБ)

8. клиренс креатинина, содержание бета-2-микроглобулина

9. УЗИ почек и мочевого пузыря

10. Консультация гинеколога

11. Мазок на gn

12. Определение глюкозы крови

13. Трёхкратный соскоб на энтеробиоз

14. Кал на яйца глистов

XIV. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови 6.05.99 г.

Эритроциты	4.32 х 1012/л
Гемоглобин	142 г/л
Цветной показатель	0.96
Тромбоциты	300000
Лейкоциты	7,4 х109/л
Базофилы	---
Эозинофилы	4 %
Нейтрофилы : Миэлоц .	---
Юные	---
Палочкоядерные	4 %
Сегментоядерные	50 %
Лимфоциты	36 %
Моноциты	9 %
СОЭ	6 мм/час

Общий анализ мочи 6.05.99 г.

• цвет светло жёлтый

• реакция кислая

• удельный вес 1020

• прозрачность полная

• белок нет

• сахар нет

Микроскопия осадка.

1. Эпителиальные клетки

• Плоские 0-1-2

1. Лейкоциты 5-6-7

2. Эритроциты неизменённые ед

Анализ мочи по Нечипоренко 7.05.99 г.

Лейкоциты – 4000

Эритроциты – 0

Цилиндры – о

МОР 6.05.99 г. отрицательная

Кал на яйца глистов 6.05.99 г.

яйца глистов не обнаружены

Глюкоза крови 6.05.99 г. 5,0 ммоль/л

Мочевина крови 6.05.99 г. 6,64 мммоль/л

Исследование кала на патогенные бактерии 5.05.99 г.

Патогенные энтеробактерии не выделены.

УЗИ почек 6.05.99 г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ЭХО-признаки структурных изменений почек не выявляется.

Соскоб на энтеробиоз №1 5.05.99 г. abs

Соскоб на энтеробиоз №2 7.05.99 г. abs

Соскоб на энтеробиоз №3 9.05.99 г. abs

XVI. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Учитывая данные предварительного диагноза; данные проведённого лабораторно – инструментального исследования (увеличение лейкоцитов в общем анализе мочи и при качественном определении состава мочи по Нечипоренко, так же по результатам УЗИ почек (ЭХО-признаки структурных изменений почек не выявляется) можно исключить лейкоцитурию, вследствие заболевания почек) можно выставить окончательный диагноз:

Инфекция мочевыводящих путей. Вульвит.

XVII. ЛЕЧЕНИЕ

• АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Антибиотики – Benzylpenicillini-natrii по 350 ЕД х 3 раза.

Производные 8-оксихинолина – нитроксолин 1/3 таблетки х 3 раза в день

• ОБЕЗБОЛИВАЮЩАЯ И ПРОТИВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ:

Sol. Analgini 50% - 0,5

 в/м при повышении температуры выше 38,5⁰

Sol. Dimedroli 1% - 0,5

Анальгин обладает выраженным анальгезирующим и жаропонижающим эффектом. Анальгезирующее действие обуславливается подавлением биосинтеза медиаторов боли. Димедрол, являясь блокатором гистаминовых рецепторов, обладает противоаллергической активностью, оказывает местноанатсезирующее, спазмолитическое и умеренное ганглиоблокирующее действие.

• ВАННОЧКИ тёплые с ромашкой (календулой)

• АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Супрастин ¼ таблетки 2 раза в день

• ИНГИБИТОРЫ ФИБРИНОЛИЗА

Кислота аминокапроновая 5% 1 ч ложка х раза в день

• ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Интерферон по 5 кап в нос через 3 часа

ДНЕВНИК

6.10.98 г. t 38,4оС АД 80/40 мм.рт.ст. Рs76в/удовлетворительного качества ЧДД 32 в /

Общее состояние: средней тяжести, сознание ясное. Жалобы на: метеоризм, снижение аппетита, головную боль, слабость, на задержку стула. Объективно: язык влажный чистый, живот мягкий, поддаётся глубокой пальпации. Печень +1 из-под рёберной дуги. Селезёнка не увеличена. Стул со слов мамы ежедневный. Симптом Пастернацкого отр. Мочеиспускание болезненное, учащённое, малыми порциями, при мочеиспускании ребёнок плачет. Половые органы сформированы по женскому типу. Щитовидная железа не увеличена. Изменений со стороны сознания нет. Очаговая и менингеальная симптоматика отсутствует. В лёгких - везикулярное дыхание. Сердце - тоны громкие, ритмичные.

Лечение : Benzylpenicillini-natrii по 350 ЕД х 3 раза. нитроксолин 1/3 таблетки х 3 раза в день Sol. Analgini 50% - 0,5 Sol. Dimedroli 1%-0,5 в/м при повышении температуры выше 38,50 ванночки тёплые с ромашкой (календулой) Супрастин ¼ таблетки 2 раза в день Кислота аминокапроновая 5% 1 ч ложка х раза в день Интерферон по 5 кап в нос через 3 часа

ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ЗАВ. ОТДЕЛЕНИЕМ.

Жалобы при поступлении на учащённое болезненное малыми порциями мочеиспускание, неприятный запах мочи.

Болеет в течение 2-х месяцев, когда после перенесённого ОРЗ с катаральными явлениями, обратилась к врачу который назначил фуразолидон ¼ таблетких 3 раза в день в течение 7 дней, пить ромашку.

Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Зев спокойный. Кожа чистая. Дыхание в лёгких чистое, хрипов нет.

Сердечные тоны ясные, ритмичные.

Язык влажный чистый. Живот мягкий, при пальпации безболезненный.

Мочеиспускание учащённое, болезненное, малыми порциями. Вульва гиперемирована.

Стул в норме.

ДИАГНОЗ: инфекция мочевыводящих путей. Вульвит.

6.10.98 г. t 38,2оС АД 75/35 мм.рт.ст. Рs80в/удовлетворительного качества ЧДД 30 в /	Общее состояние ребёнка без улучшения. Жалобы со слов мамы на плохую прибавку веса. Ночь спала спокойно. Мочеиспускание частое, малыми порциями, во время мочеиспускания ребёнок беспокоен, плачет. Запах мочи резкий, неприятный. Объективно: язык влажный чистый, живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул со слов мамы ежедневный. Симптом Пастернацкого отр. В лёгких - везикулярное дыхание. Сердце - тоны громкие, ритмичные.	Лечение : Benzylpenicillini-natrii по 350 ЕД х 3 раза. нитроксолин 1/3 таблетки х 3 раза в день Sol. Analgini 50% - 0,5 Sol. Dimedroli 1%-0,5 в/м при повышении температуры выше 38,50 ванночки тёплые с ромашкой (календулой) Супрастин ¼ таблетки 2 раза в день Кислота аминокапроновая 5% 1 ч ложка х раза в день Интерферон по 5 кап в нос через 3 часа
10.10.98 г. t 37,2оС АД 80/35 мм.рт.ст. Р 76 в / ЧДД 35 в /	Общее состояние ребёнка без улучшения. Жалобы со слов мамы прежние. Девочка ночь спала спокойно. Мочеиспускание со слов мамы, свободное, безболезненное. Осмотрена гинекологом, взят мазок. Сданы анализы мочи. ОАК – в пределах нормы. Мочевина крови 6,64 – норма. В лёгких - везикулярное дыхание. Сердце – тоны ясные, ритмичные. ЖКТ - Язык влажный, чистый. Живот симметричный, мягкий, безболезненный. Стул со слов мамы ежедневно.	Лечение : Benzylpenicillini-natrii по 350 ЕД х 3 раза. нитроксолин 1/3 таблетки х 3 раза в день Sol. Analgini 50% - 0,5 Sol. Dimedroli 1%-0,5 в/м при повышении температуры выше 38,50 ванночки тёплые с ромашкой (календулой) Супрастин ¼ таблетки 2 раза в день Кислота аминокапроновая 5% 1 ч ложка х раза в день Интерферон по 5 кап в нос через 3 часа
10.10.98 г. t 36,7оС АД 80/35 мм.рт.ст. Р 77 в / ЧДД 33 в /	Общее состояние ребёнка с положительными сдвигами. Сознание ясное. Сон спокойный, глубокий. Спала температура. Жалобы: плохую прибавку веса. Мочеиспускание со слов мамы, свободное, безболезненное. В лёгких - везикулярное дыхание. Сердце – тоны ясные, ритмичные. ЖКТ - Язык влажный, чистый. Живот симметричный, мягкий, безболезненный. Стул со слов мамы ежедневно.	Лечение : Benzylpenicillini-natrii по 350 ЕД х 3 раза. нитроксолин 1/3 таблетки х 3 раза в день Sol. Analgini 50% - 0,5 Sol. Dimedroli 1%-0,5 в/м при повышении температуры выше 38,50 ванночки тёплые с ромашкой (календулой) Супрастин ¼ таблетки 2 раза в день Кислота аминокапроновая 5% 1 ч ложка х раза в день Интерферон по 5 кап в нос через 3 часа

X.ЭПИКРИЗ

Больная, Терёхина Татьяна Юрьевна, в возрасте 1 года и 4-х месяцев, проживающая по адресу: г. Краснодар, ул. Морская д. 4, кв. 58, поступила в детское отделение ГКБ №3 в 30.5.99 г., 15²⁰ час