Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия

Кафедра госпитальной терапии

Зав. кафедрой – проф. Леина Л.И. Преподаватель – Смирнов В.В.

Павлов Александр Михайлович, 61 год.

Диагноз направления:.

Ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда.

Диагноз при поступлении:

Ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда.

Клинический диагноз:

Основной: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 2-3 ст., атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь 3 ст.

Сопутствующие: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, варикозная болезнь нижних конечностей, хронический бронхит.

Куратор - студент 528 группы

Санкт-Петербург

2001 г

Сведения о больном:

Ф.И.О. Павлов Александр Михайлович.

Возраст: 61 год.

На пенсии с 1964 года.

Территориально проживает в Красносельском районе.

Дата поступления в клинику: 5 апреля 2001г.

Доставлен сан транспортом.

Диагноз при направлении в стационар: ИБС, инфаркт миокарда.

Жалобы:

На момент поступления жалобы на: приступообразные, сжимающие боли за грудиной, боли продолжались более 3-х часов и не снимались приемом нитроглицерина, головные боли, головокружение, слабость, одышку, затруднение дыхания.

На момент обследования жалобы на: боли за грудиной, чувство давления за грудиной, затрудненное дыхание, также больной предъявляет жалобы на шум в ушах, снижение памяти, а также на бессоницу. Больной также отмечает слабость и одышку после небольшой физической нагрузки.

Также больной предъявляет жалобы на регулярные подъемы артериального давления до высоких цифр. Верхняя граница max – 200, нижняя – 100.

Анамнез заболевания:

Считает себя больным в течении нескольких лет, когда появлялись сжимающие, давящие боли в области сердца, головные боли, головокружение. К врачу не обращался, терапия не проводилась. 11 января 2001 года поступил в больницу имени Мечникова на плановое обследование по поводу облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. По этому поводу планово наблюдается с 1983 года. Было проведено ЭКГ-исследование – был обнаружен инфаркт миокарда. После этого чувствовал себя хорошо, но были участившиеся загрудинные боли, усиливающиеся при физической нагрузке в течении 2-х недель, больной также отмечал слабость. 29 марта и 3 апреля боли более получаса, нитроглицерин без эффекта. 5 апреля больной обратился к врачу по поводу усиливающихся загрудинных болей, не купирующихся приемом нитроглицерина и продолжающихся дольше получаса, слабости, одышки, бессоницы, и был гопитализирован в Городскую больницу Октябрьской железной дороги санитарным транспортом с диагнозом: ИБС, инфаркт миокарда.

Анамнез жизни:

Возраст 61 год.

Материально-бытовые условия удовлетворительные.

На данный момент не работает, пенсионер.

Имеет инвалидность 3 группы.

Работал в газовой котельной (2 группа вредности).

Питается регулярно, 3-4 раза в день.

На свежем воздухе бывает часто.

Вредные привычки отрицает.

Не курит (бросил 14 лет).

Профессионально занимался спортом (футбол)

Ближайшие родственники относительно здоровы.

СПИД, туберкулез, гепатит и венерические заболевания отрицает.

Гемотрансфузии отрицает.

За пределы Лен. области за последние полгода не выезжал.

Перенесенные заболевания:

Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей.

ГБ 3 ст.

Желчно-каменная болезнь.

Холецистэктомия в 1988 году.

Варикозная болезнь сосудов нижних конечностей.

Хронический бронхит.

Закрытоугольная глаукома.

Аллергологический анамнез:

Не отягощен. Лекарства переносит все.

Наследственный анамнез:

Не отягощен.

Объективное обследование:

Общий осмотр:

Состояние удовлетворительное, положение в постели - активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая.

Температура тела 36,5 С.

Кожа бледно-розовой окраски, эластичность - снижена. Влажность сохранена.

На нижних конечностях отчетливо проступает венозный рисунок.

Ногти и волосы без изменений.

Тургор тканей слегка снижен.

Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена.

Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, распределена равномерно. При пальпации безболезненна. Отеки - на ногах отсутствуют. При постоянном горизонтальном положении практически не образуются.

Периферические лимфоузлы:

Затылочные, заушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные - не пальпируются. Подмышечные, паховые, подчелюстные пальпируются: единичные, 7-8мм., эластичные, безболез-ненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.

Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила незначительно снижена. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная.

Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.

Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.

Активные и пассивные движения в суставах - в полном объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.

Органы дыхания:

Голос сохранен. Носовое дыхание в норме.

Форма грудной клетки нормальная, нормостеническая, симметричная. Движения грудной клетки при дыхании - равномерные. Дыхание средней глубины. Число дыханий в 1 минуту - 24, ритм правильный. Тип дыхания - смешанный. Одышка в покое отсутствует, но появляется при ходьбе даже на 50-100 метров.

Грудная клетка при пальпации безболезненна.

Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами легких.

Данные сравнительной перкуссии:

перкуторный звук притуплен, одинаковый над симметричными отделами грудной клетки.

Данные топографической перкуссии легких:

Справа: окологрудинная – 5 м/р, среднеключичная – 6 ребро, передняя подмышечная – 7 ребро, средняя подмышечная – 8 ребро, задняя подмышечная – 9 ребро, лопаточная – 10 ребро, околопозвоночная – Th11.

Слева: передняя подмышечная – 7 ребро, средняя подмышечная – 8 ребро, задняя подмышечная – 9 ребро, лопаточная – 10 ребро, околопозвоночная – Th11.

Экскурсия нижних краев легких:

Справа: средняя подмышечная – 4 см, задняя подмышечная – 4 см.

Слева: средняя подмышечная – 3 см, задняя подмышечная – 4 см

Аускультация легких: дыхание жесткое практически над всей поверхностью легких, выслушиваются сухие свистящие хрипы в основном в облати проекции бронхов.

Бронхофония - сохранена над всеми отделами бронхов.

Органы кровообращения:

Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок не определяется. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Венозной сети на груди и животе не обнаружено.

Пульс - 72 удара в минуту, аритмичный, удовлетворительного наполнения, напряженный, синхронный на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.

Верхушечный толчок не пальпируется.

Верхняя граница относительной тупости сердца проходит по верхнему краю третьего ребра.

Границы сердца: справа - по правому краю грудины, сверху - по 3 ребру, слева - на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии.

Сосудистый пучок не расширен.

Тоны ритмичные. Первый тон приглушен. На легочной артерии выслушивается акцент второго тона. На верхушке выслушивается систолический шум, который никуда не проводится.

Пульсация периферических артерий сохранена.

Артериальное давление: 130/80 мм.рт.ст.

Органы пищеварения:

Слизистая полости рта влажная, бледно-розовой окраски, блестящая.

Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета, язв и трещин нет.

Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.

Зев спокоен, диспепсических расстройств на момент курации нет.

Живот симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.

По срединной линии – послеоперационный рубец (холецистэктомия).

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный , симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.

Размеры печени по Курлову: правый - 11 см, срединный - 10 см,

косой -8 см.

Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки. выявленные при перкуссии: продольный - 10 см, поперечный - 8 см. Физиологические отправления в норме.

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Почки не пальпируются с обеих сторон.

Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.

Дно мочевого пузыря не пальпируется. Болезненность по ходу мочеточников не выявлена.

Неврологический статус:

Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено.

Эндокринная система:

Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.

Половые органы соответствуют возрасту. Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют.

Предварительный диагноз:

С учетом жалоб:

- на сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левую лопатку, не купирующиеся приемом нитроглицерина, продолжающиеся более 3-х часов;

- головные боли, головокружение, слабость, затруднение дыхания,

- на одышку, возникающую при незначительной нагрузке;

- шум в ушах, снижение памяти, а также на бессоницу.

анамнеза болезни:

• сжимающие, давящие боли в области сердца,

• головные боли, головокружение,

• 11 января 2001 года в больнице имени Мечникова ЭКГ-исследование – инфаркт миокарда.

• участившиеся загрудинные боли, усиливающиеся при физической нагрузке в течении 2-х недель, слабость,

• 29 марта и 3 апреля боли более получаса, нитроглицерин без эффекта,

• 5 апреля усиливающиеся загрудинные боли, не купирующихся приемом нитроглицерина и продолжающиея дольше получаса, слабость, одышка, бессоница.

анамнеза жизни:

• 2 группа вредности,

• облитерирующий атеросклероз нижних конечностей,

• хронический бронхит.

данных объективного исследования:

- расширение границ сердца влево,

- систолический шум на верхушке сердца,

- ослабленные тоны,

- акцент второго тона на легочной артерии;

основным заболеванием следует считать следующее:

- ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 2-3 ст. гипертоническая болезнь 3 ст,

сопутствующие:

- облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.

План дополнительного обследования:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Рентгенография грудной клетки.

4. Электрокардиография.

5. Эхокардиография.

Результаты лабораторного и инструментального

исследования:

Эхокардиография (12.04.01)

Очаговые изменения верхушки. Дилатация верхних камер сердца с незначительным снижением сократительной функции миокарда левого желудочка. Фиброз межжелудочковой перегородки. Сегментарный фиброз стенок корня аорты, структур аортального и митрального клапанов. Митральная недостаточность 1 ст.

Анализ крови (10.04.01)

протромбиновый индекс – 79%

Анализ крови (12.04.01)

КФК – 130

ЛДГ – 388

Клинический анализ крови (10.04.01)

Er – 4,2

Hb – 130

Базофилы – 0,93

Тромбоциты – 186

Лейк – 5,3

Эозин – 3

Палочк – 1

Сегм – 56

Лимф – 33

Моноциты – 7

Анализ крови (10.04.01)

Глк – 4,4 ммоль/л

Анализ крови (6.04.01)

Билирубин общ – 16,5 ммоль/л

Холестерин – 4,2 ммоль/л

Креатинин – 0,099 ммоль/л

АЛТ – 20 E/л

АСТ – 18 Е/л

К – 5,4 ммоль/л

Na – 150 ммоль/л