88020 (История болезни), страница 3
Описание файла
Документ из архива "История болезни", который расположен в категории "". Всё это находится в предмете "медицина" из , которые можно найти в файловом архиве . Не смотря на прямую связь этого архива с , его также можно найти и в других разделах. Архив можно найти в разделе "рефераты, доклады и презентации", в предмете "медицина, здоровье" в общих файлах.
Онлайн просмотр документа "88020"
Текст 3 страницы из документа "88020"
8.05.2001
Больная предъявляет жалобы на сердцебиения, чувства дискомфорта в загрудинной областью. Физиологические отправления в норме. АД 150/90 мл.рт.ст.
Пульс симметричный, ритмичный, 74 уд. в минуту, напряженный, удовлетворительного наполнения, большой величены, неизмененной формы, стенка вне пульсовой волны плотной консистенции.
По системам и органам без динамики. В легких дыхание жесткое, хрипов, шума трения плевры крепитации нет.
10.05.2001
На момент осмотра больная жалоб не предъявляла. Болей и дискомфорта в грудной клетки нет. Состояние удовлетворительное. Физиологические отправления в норме (со слов больной). Отеков нет. Пульс симметричный, ритмичный, 65 уд. в минуту, напряженный, удовлетворительного наполнения, большой величены, неизмененной формы, стенка вне пульсовой волны плотной консистенции. По системам и органам без динамики. В легких дыхание жесткое, хрипов, шума трения плевры крепитации нет. АД 125/70.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ЭПИКРИЗ:
Больная Вишнякова Валентина Викторовна 69 лет. Поступила в клинику 23 апреля 2001 года в плановом порядке для обследования, подбора более адекватной терапии и лечения. Учитывая клиническую картину и данные объективного исследования был поставлен следующий диагноз:
Врожденный порок сердца: дефект межпредсердной перегородки. Легочная гипертензия II. Относительная трикуспидальная недостаточность.
ИБС, стенокардия напряжения III ф.к., желудочковая экстрасистолия. Гипертоническая болезнь II ст. Сердечная недостаточность II кл.(NYHA).
В клинике были проведены следующие лабораторные и инструментальные исследования, на основании которых был поставлен диагноз:
ЭКГ от 23.04 2001
ЧСС=72 ''
P=014”
PQ=0.22-0.23”
QRS=0.13-0.14”
QT=0.42”
1)Ритм синусовый
2) Одиночные предсердные экстрасистолы ( всего 3 в т.ч. при непрерывной записи в течен. 20”-1)
3) Замедление А-В проведения до 0.22-0.23
4) Полная блокада правой ножки Гисса
5) Увеличение левого предсердия, межпредсердная блокада. Увеличение (или перегрузка) правого предсердия.
6) Гипертрофия и/или перегрузка правого желудочка
7) Фиброзные изменения межжелудочковой перегородки (и возможно передней стенки
Клинический анализ мочи от 24. 04. 2001
Цвет-с/ж
Плотность 1004
Прозрачная
Р-ция нейтр.
Белок нет
Сахар нет
Лейкоциты 1-2 в п.зр.
Эп. плоский ед. в п.зр.
Вывод: небольшая лейкоцитурия.
Клинический анализ крови от 3. 05 2001
| Er | Hb | ЦП | Нейтроф. | |
| 4.3*1012/л | 132г/л | 0.92 | П-4 | СЯ-58 |
| Лейкоциты 5.1*109/л | Б-1 | ЭО-1 | Лимф.-32 | Моноц.-4 |
СОЭ 3 мл/ч
БХ крови от 24.04.2001
| Об.белок 70 г/л | Глюкоза 5.2 ммоль/л | Na+ 144.0 ммоль/л |
| Креатинин 0.06 ммоль/л | Билирубин 11.0 ммоль/л | K+ 4.3 ммоль/л |
| Мочевина 4.6 ммоль/л | АСТ 28 Ед/л | Ca++1.13 ммоль/л |
| Холестерин 5.2 ммоль/л | АЛТ 11 Ед/л | КФК общ. 135 Е/л |
| Триглицериды о.71 ммоль/л | Щел. фосфотаза 82 Ед/л | ЛДГ общ. 210 Е/л при t=370C |
Диагноз: ИБС; порок сердца
Доплерография от 5.05.2001
Выраженная дилятация правых камер сердца. Дилятация полости ЛП. Ствол легочной артерии расширен до 2.6 см. Отмечается парадоксальный характер движения межжелудочковой перегородки. Показатели сократительной способности сохранены (ER по Simpson-59%). В области средней и нижней 1/3 межжелудочковой перегородки лоцируется дефект размером 2.5 см. Стенка корня аорты, створки митрального и аортального клапанов уплотнены.
ДоплерКГ: лоцируется трикуспидальная регургитация до II ст., короткая митральная регургитация, пульмональная регургитация. В проекции дефекта лоцируется сброс крови слева на право. Объем шунта значительный. Расчетное систолическое Р. в легочной артерии 60 мл.рт.ст. Заключение: Врожденный порок сердца: врожденный дефект МПП с шунтированием крови слева на право. Легочная гипертензия.
Рентгенограмма грудной клетки от 3. 05. 2001
Легочные поля без очагово-инфильтративных изменений, с выраженными проявлениями легочной артериальной гипертензии, как со стороны резко расширенных, интенсивных ствола, ветвей легочной артерии, с наличием лин. Керли справа, так и правых отделов сердца. Кардиомегалия с преимущественным увеличением правых камер, их миокарда-с выхождением на левый наружный контур п.ж. Дилятация полости левого предсердия. Л.Ж оттеснен кзади П.Ж. Аорта не изменена. Рентгенографические данные соответствуют клиническим.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Клинический ан. крови.. БХ. КРОВИ от12.04.2001
| 6.04.2001 | |
| Hb | 150 г/л |
| Er | 4,6*1012 /л |
| ЦП | 0,92 |
| лейкоциты | 6.2*109 /л |
| СОЭ | 3 мм/ч |
| АлТ | 22 Е/л |
| АсТ | 32 Е/л |
| креатинин | 0,1 ммоль/л |
| мочевина | 5,2 ммоль/л |
| глюкоза | 6.2мм/л |
| Общ. белок | 71 г/л |
| билируб.об. | 8.6 ммол/л |
| холестерин | 4.95 мм/л |
| Na | 144.0 ммоль/л |
| Ka | 4.8 ммоль/л |
Вывод: анализ крови в пределах нормы. Вывод: содержание глюкозы в крови.
Клинический ан. крови. От13. 04. 2001
| Er | 4.6*1012/л |
| Hb | 143г/л |
| ЦП | 0.93 |
| Лейкоц. | 5.5*109 |
| Базоф. | 1 |
| Нейтр. | |
| Пя | 3 |
| Ся | 51 |
| Моноц. | 9 |
| Лимфоц. | 36 |
| СОЭ | 3мм/ч |
Вывод: анализ крови в пределах нормы.
Клинический ан. мочи от 6. 04. 2001
Цв - с/ж
Прозрач. - слегка мутная
Рлотность-1006
рH- кислая
Белка нет
Глюкозы нет
Эпит. плоск.- ед в п/з
Лейкоциты – 0-2 в п/з
Бактерии - 1
Вывод: лейкоцитурия, бактериурия, моча мутная.
Клинический ан. мочи от 12. 04. 2001
Цв - с/ж
Прозрач. - мутная
Плотность-1025
рH- кислая
Белка 0.033
Слизь ++
Er св. ед в п/з
Лейкоциты 2-3-4 в п/з
Вывод: протеинурия, лейкоцитурия, слизь в моче.
ЭКГ от 12. 04. 2001
промежут. позиция.
Синусовая брадикардия с ЧСС 57 в минуту.
Признаки гипертрофии левого желудочка.
ЭКГ от 28. 04.2001
Синусовая тахикардия с ЧСС 80 уд в минуту.
В сравнении с ЭКГ от 12. 04. 2001 без динамики.
Statys lokalis брюшного протеза от 18.04.2001
Dex ОБА + ПА- a. tib. post.- a. dors. ped.-
Sin ОБА + ПА+ a. tib. post.+ a. dors. ped.+
Ds: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.
Состояние после АББШ с БПШ слева от 1998 года. Ишемия правой нижней конечности III степени.
Аорто-артериограмма нижних конечностей от 19. 04. 2001-05-03
Просвет брюшной аорты с неровными контурами. Хорошо выражена Реоланова дуга с заполнением из нижних брыжеечных артерий(контрастирование верхних верхних брыжеечных артерий резко замедленно).
АББШ проходим на всем протяжении(при окклюзии обеих пар бодвздошных артерий). Правая глубокая БА со ст-м 25% в начальном отделе. Левая- со ст-м 98% в проксимальном отделе.
Правая поверхностная БА со ст-м 75-90% в с/3 и з/3, где окклюзирована на протяж. 4 см. Левая поверхностная БА резко сужена и окклюзирована в с/3, заполняется в дистальном отделе из хорошо функционирующего бедренного шунта.
Обе подколенных артерии окклюзированы на уровне суставных щелей, заполняются из колатералей .
Справа: Передняя и малая берцовая артерия контрастирована на всем протяжении, вторая резко сужена, задняя резко сужена и окклюзирована в средней трети.
Слева: Артерии голени контрастированы на всем протяжении, задняя и малая берцовые артерии уже.
Осмотр кардиолога от 20.04.2001
Диагноз: ХИБС, атеросклеротический кардиосклероз, ГБ I ст., СН I ст. (NYHA), сопутствующее заболевание: хр. бронхит – ремиссия.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основное заболевание: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.
Сопутствующие заболевание: хронический бронхит – ремиссия, ХИБС, атеросклеротический кардиосклероз, ГБ I ст., СН I ст. (NYHA).
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА:
На основании жалоб, полученных данных физикального и лабораторных исследований:
Жалобы на боли в правой нижней конечности в покое, гипотермия правой нижней конечности, зябкость, побледнение. Боли усиливаются в ночное время. Беспокоят отеки на правой нижней конечности.
Из анамнеза известно, что больной в 1998 году оперирован в нашей клинике; была выполнена АББШ +АПШ аутовеной слева с хорошим клиническим эффектом.
Ухудшение самочувствия отмечает с января 2001 года, когда усилились выше перечисленные симптомы.
Осмотр кардиолога от 20.04.2001
Диагноз: ХИБС, атеросклеротический кардиосклероз, ГБ I ст., СН I ст. (NYHA).
Аорто-артериограмма нижних конечностей от 19. 04. 2001-05-03
Просвет брюшной аорты с неровными контурами. Хорошо выражена Реоланова дуга с заполнением из нижних брыжеечных артерий(контрастирование верхних верхних брыжеечных артерий резко замедленно).
АББШ проходим на всем протяжении(при окклюзии обеих пар бодвздошных артерий). Правая глубокая БА со ст-м 25% в начальном отделе. Левая- со ст-м 98% в проксимальном отделе.
Правая поверхностная БА со ст-м 75-90% в с/3 и з/3, где окклюзирована на протяж. 4 см. Левая поверхностная БА резко сужена и окклюзирована в с/3, заполняется в дистальном отделе из хорошо функционирующего бедренного шунта.
Обе подколенных артерии окклюзированы на уровне суставных щелей, заполняются из колатералей .
Справа: Передняя и малая берцовая артерия контрастирована на всем протяжении, вторая резко сужена, задняя резко сужена и окклюзирована в средней трети.
Слева: Артерии голени контрастированы на всем протяжении, задняя и малая берцовые артерии уже.
Statys lokalis брюшного протеза от 18.04.2001
Ds: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.
Состояние после АББШ с БПШ слева от 1998 года. Ишемия правой нижней конечности III степени.
БХ. КРОВИ от12.04.2001
| АлТ | 22 Е/л |
| АсТ | 32 Е/л |
| креатинин | 0,1 ммоль/л |
| мочевина | 5,2 ммоль/л |
| глюкоза | 6.2мм/л |
| Общ. белок | 71 г/л |
| билируб.об. | 8.6 ммол/л |
| холестерин | 4.95 мм/л |
| Na | 144.0 ммоль/л |
| Ka | 4.8 ммоль/л |
Вывод: содержание глюкозы в крови.
Можно поставить клинический диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Ишемия правой нижней конечности III степени.
Лечение. Больной с атеросклеротическим поражением артерий должен быть госпитализирован в хирургический стационар. В процессе обследования проводится консервативная терапия, включающая применение сосудорасширяющих препаратов (комламин, но-шпа, галидор, падутин и т. д.). Для нормализации липидного обмена и улучшения реологических свойств крови применяют реополиглюкин, низкомолекулярные декстраны, ангинин, продектин, трентал и др. При незначительной ишемии конечности используют сероводородные ванны, физиотерапевтическое лечение (токи Бернара), гипербарическую оксигенацию.
