88020 (История болезни), страница 2

Врожденный порок сердца: дефект межпредсердной перегородки был диагностирован в 1992 году в I ЛМИ им. ак. И.П.Павлова в клинике госпитальной хирургии. Диагноз подтверждается на ЭхоКГ от XII/99 года. Заключение по ЭхоКГ: выраженная дилятация правых отделов сердца. Ствол легочной артерии расширен. В области средней и нижней трети межпредсердной перегородки лоцируется дефект размером-2.5 см. Лоцируется трикуспидальная регургитация до II ст. В проекции дефекта лоцируется сброс слева направо. Было отмечено нарастание легочной гипертензии в сравнении с1995 годом с 50 mm.Hg. до 65mm.Hg. Легочная гипертензия II. Относительная трикуспидальная недостаточность.

Аускультативно при этом пороке сердца у больной обнаружено: тоны сердца приглушены, I тон ослаблен, расщепление II тона, систолический дующий шум на верхушке сердца и в точке Бодкина-Эрба. На основании жалоб больной: боли в области сердца сжимающего характера после физической нагрузки, которые продолжаются в покое и после приема нитропрепаратов. При физической нагрузке возникает слабость, одышка, быстрая утомляемость. Больная ощущает сердцебиение и перебои в работе сердца. Периодическое стойкое повышение АД до 190/нижние границы АД больная не помнит, учитывая отягощенную наследственность можно поставить диагноз: ИБС, стенокардия напряжения III ф.к., гипертоническая болезнь II ст. Гипертоническую болезнь необходимо дифференцировать с вторичными артериальными гипертензиями, наиболее частой причиной, которых являются заболевания почек или сужение почечных артерий. Учитывая клиническую картину заболевания и отсутствие данных о заболеваниях почек или суженных почечных артериях, наличие отягощенной наследственности, возможно, поставить диагноз гипертоническая болезнь. Характер и генез нарушения ритма (экстрасистолы) требует уточнения.

Дифференциальный диагноз ДМПП необходимо проводить с: комбинированным митральным пороком сердца у этого порока ревматическмй анамнез, склонность к респираторной инфекции, позднее появление одышки. Аускультативные данные: систолический шум над легочной артерией; систолический шум на верхушке сердца (СШ регургитации с иррадиацией в аксилярную область); диастолический шум в области верхушки после звука открытия митрального клапана; тоны сердца: I тон громкий, звук открытия митрального клапана, акцент II тона без расщепления. ЭКГ: гипертрофия правого и левого желудочков. ФКГ: шум регургитации на верхушке и диастолический шум после щелчка открытия митрального клапана. Рентгенологические данные: увеличение левого предсердия и обоих желудочков. ЭхоКГ: частое сращение передней и задней створок и неполное открытие митрального клапана. Увеличение левого предсердия. Повышение давления в легочной артерии. Определение соотношения митрального стеноза и недостаточности.

С синдромом Лютамбаше, который представляет собой ревматический митральный стеноз, присоединившийся к маленькому врожденному ДМПП. На верхушке сердца-аускультативные признаки митрального стеноза, на легочной артерии-широкое, фиксированное расщепление II тона, не характерное для митрального стеноза. Рентгенологически-кальциноз створок митрального клапана.

Диагноз сердечной недостаточности можно поставить на основании клинической картины (снижение толерантности к физической нагрузке, усиливающаяся одышка, нарастающая слабость, быстрая утомляемость). Дифференциальный диагноз необходимо провести с неврозом, при котором тоже имеется одышка, быстрая утомляемость, слабость, снижение толерантности к физической нагрузке.

Для подтверждения диагноза необходимо провести следующие исследования: ЭКГ, рентгенологическое исследование грудной клетки, ЭхоКГ, клинический анализ крови, анализ мочи, биохимический анализ крови, доплерографическое исследование, суточное мониторирование, узи органов брюшной полости.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:

Для лечения ИБС данной больной учитывая ее возраст и показания к применению можно назначить нитраты, например, изосорбид динитрат( кардикет). Показания к применению: купирование и профилактика приступов стенокардии, терапия СН ( без гипотонии). Бета-адреноблокаторы, показания к применению: стенокардия напряжения, сочетание ИБС с артериальной гипертензией (кардарон). Активаторы калиевых каналов, чувствительные к АТФ и активаторы гуанилатциклазы(никорандил): по хим. формуле-нитрат; обладает нитратоподобным эффектом, после сублингвального приема 10 мг-коронародилятирующий эффект через 30 мин., антиангинальный эффект 20 мг сравним с эффектом 100 мг атенолола. Высоко эффективен при стенокардии напряжения по 10-20 мг 2 раза в день. Обладает выраженным гипотензивным эффектом, повышает ЧСС. Необходимо назначить антиагреганты, например, аспирин, но не более 325 мг/сут.

Для лечения ГБ: показаны диуретики (калий сберегающие)- верошпирон, тиазидные-гипотиазид(увеличивают диурез и снижают объем циркулирующей крови, возврат крови к сердцу и вторично-сердечный выброс. Бета-адреноблокаторы (кардорон) показания к применению: объемзависимая форма ГБ, при низком сердечном выбросе. Ингибиторы АПФ (каптоприл).

Для лечения стенокардии: нитраты, бета-адреноблокаторы.

Для лечения желудочковых экстрасистол у данной больной не возможно использование бета-адреноблокаторов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ЭКГ от 23.04 2001

ЧСС=72 ''

P=014”

PQ=0.22-0.23”

QRS=0.13-0.14”

QT=0.42”

1)Ритм синусовый

2) Одиночные предсердные экстрасистолы ( всего 3 в т.ч. при непрерывной записи в течен. 20”-1)

3) Замедление А-В проведения до 0.22-0.23

4) Полная блокада правой ножки Гисса

5) Увеличение левого предсердия, межпредсердная блокада. Увеличение (или перегрузка) правого предсердия.

6) Гипертрофия и/или перегрузка правого желудочка

7) Фиброзные изменения межжелудочковой перегородки (и возможно передней стенки левого желудочка?)

Клинический анализ мочи от 24. 04. 2001

Цвет-с/ж

Плотность 1004

Прозрачная

Р-ция нейтр.

Белок нет

Сахар нет

Лейкоциты 1-2 в п.зр.

Эп. плоский ед. в п.зр.

Вывод: небольшая лейкоцитурия.

Клинический анализ крови от 3. 05 2001

СОЭ-3 мл/ч

Вывод: лейкоцитоз.

Кровь на HbsAg от 24.04.2001 –отрицательно.

БХ крови от 24.04.2001

Диагноз: ИБС; порок сердца.

Доплерография от 5.05.2001

Выраженная дилятация правых камер сердца. Дилятация полости ЛП. Ствол легочной артерии расширен до 2.6 см. Отмечается парадоксальный характер движения межжелудочковой перегородки. Показатели сократительной способности сохранены (ER по Simpson-59%). В области средней и нижней 1/3 межжелудочковой перегородки лоцируется дефект размером 2.5 см. Стенка корня аорты, створки митрального и аортального клапанов уплотнены.

ДоплерКГ: лоцируется трикуспидальная регургитация до II ст., короткая митральная регургитация, пульмональная регургитация. В проекции дефекта лоцируется сброс крови слева на право. Объем шунта значительный. Расчетное систолическое Р. в легочной артерии 60 мл.рт.ст. Заключение: Врожденный порок сердца: врожденный дефект МПП с шунтированием крови слева на право. Легочная гипертензия.

Рентгенограмма грудной клетки от 3. 05. 2001

Легочные поля без очагово-инфильтративных изменений, с выраженными проявлениями легочной артериальной гипертензии, как со стороны резко расширенных, интенсивных ствола, ветвей легочной артерии, с наличием лин. Керли справа, так и правых отделов сердца. Кардиомегалия с преимущественным увеличением правых камер, их миокарда-с выхождением на левый наружный контур п.ж. Дилятация полости левого предсердия. Л.Ж оттеснен кзади П.Ж. Аорта не изменена. Рентгенографические данные соответствуют клиническим.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

7.05.2001

На момент осмотра больная жалоб не предъявляла. Болей и дискомфорта в грудной клетки нет. Состояние удовлетворительное. Физиологические отправления в норме (со слов больной). Отеков нет.

Границы относительной сердечной тупости:

Вывод: границы относительной сердечной тупости увеличены за счет левого предсердия и левого желудочка. Это свидетельствует о гипертрофии с дилятацией левых камер сердца: гипертрофии с дилятацией левого предсердия и левого желудочка.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Верхняя: верхний край третьего ребра

Правая: 0.5 кнутри от lin. sternalis sin.

Левая: lin. mediaclavicularis sin.

Вывод: границы абсолютной сердечной тупости изменены. Дилятация правого желудочка.

Аускультация: тоны сердца приглушены, I тон ослаблен, расщепление II тона, систолический дующий шум на верхушке сердца и в точке Бодкина-Эрба.

Артериальное давление 140/80

Пульс симметричный, ритмичный, 70 уд. в минуту, напряженный, удовлетворительного наполнения, большой величены, неизмененной формы, стенка вне пульсовой волны плотной консистенции.

Дыхание жесткое, хрипов, шума трения плевры крепитации нет. Живот при поверхностной пальпации мягкий безболезненный. При глубокой сигмовидная кишка 2 см., плотная, безболезненная; слепая кишка 2 см., плотная безболезненная.

Верхняя граница печеночной тупости в V м/р по lin. mediaclavicularis dex. Печень выступает из под края реберной дуги по lin. mediaclavicularis dex. на 2 см., край плотный, неровный, гладкий, закругленный, безболезненный. Верхняя граница селезенки с IX по XI ребро, не пальпируется. Точки желчного пузыря безболезненные.

Режим II; диета 10.

С 23. 04. 2001

Tab. Cardicet 40 mg/2 раза в день.

#

Tab. Aspirini ¼ 1 раз в день

#

Tab. Captoprili 12/5 mg 2 раза в день

#

В/в, кап.

Tab. Cardaroni 200mg _1/6 1 раз в день

NaCl 0.9%-100.0

KCl 10%-16.0

MgSO₄ 25%-10.0

#

В/в, кап

S. Glucose 5%-200.0

S. KCl 10%-16.0

S. MgSO₄ 25%-10.0

#

Tab. Hypothiasidi 25mg 1 tab. через день по четным дням.

С 3.05.2001

Tab. Captoprili 12.5mg 3 раза в день

Tab. Verospironi 25mg 1 раз вдень.