Министерство здравоохранения и медицинской промышленности РФ.

Санкт – Петербургский Государственный Медицинский Университет.

имени академика И. П. Павлова.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней.

Зав. кафедрой з.д.н. РФ, профессор С. И. Рябов

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО ХХХХХХХ Мария Андреевна Палата № 432 (А)

Паспорт серии ХХХХ № ХХХХХХ выдан ХХХХХХХ ОВД ХХХХХХХ района ХХХХХХХХХ ССР.

Страховой полис выдан ТОО «Здоровье» сн. ХХХХХХХХ

Год рождения: 1917 (82года)

Профессия: в настоящий момент не работает, так как находится

на пенсии. До выхода на пенсию – домохозяйка.

Дата поступления: 10.30 утра 21 декабря 1998 г.

Поступила из дома планово

по направлению поликлиники № 94

студент 3ХХ группы

ХХХХХХХХХХХХХХХХ

Преподаватель: ассистент

ХХХХХХХХХХХХХХХ

Санкт - Петербург

1998/ 99 учебный год

Анамнез

Основные жалобы больной при поступлении.

Поступила с жалобами на сжимающие боли в области грудины с лева,

сопровождающиеся удушьем. Боли появлялись при минимальной физической нагрузке(несколько шагов) .Боли купируются приёмом нитроглицерина и отменой нагрузки. Не иррадиируют. Больная жалуется на ухудшение зрения. Значительное ухудшение памяти. При минимальной физической нагрузке так же появляется инспираторная одышка.

ANAMNESIS MORBI

Сбор анамнеза весьма затруднён в связи с тем, что после перелома костей черепа,

в 1995 году, у пациентки наблюдается значительная потеря памяти.

Пациентка сообщила, что до 1993 года её артериальное давление колебалось в пределах 110 - 125 и 60 – 75 мм рт. ст. Однако в связи со слабым интересом к собственному здоровью и соответственно редким измерением артериального давления могла не замечать его скачков до указанного периода. В 1992 – 93 годах пациентка перенесла тяжёлую эмоциональную травму ( в связи с вынужденным отъездом из ХХХХХХХХ). С этого периода отмечает появление сердцебиений и одышки при физической нагрузке. После этого пациентка стала обращать внимание на динамику своего артериального давления, которое по её словам стало колебаться в пределах 125 – 130 и 75 – 85 мм рт. ст. Повышение артериального давления сопровождалось появлением слабости, ухудшении самочувствия, головокружениях , а так же звоном в ушах и потемнениями в глазах.

В течение нескольких лет повышенное артериальное давление имело стойкий характер без склонности к росту. К этому же периоду пациентка относит появление первых загрудинных болей, иногда иррадиирующих в левое плечо. После того как боли приобрели характер сильных и сжимающих, появилась необходимость их купировать, что успешно осуществлялось нитроглицерином. Продолжительность болей при этом не превышала 10 – 15 минут.

В 1997 году боли начали быстро прогрессировать. Они приобрели более интенсивный характер. Увеличилась их тяжесть и продолжительность. Частота приступов увеличилась с 1 – 2 в день до 4 – 5. Для купирования болей пациентка была вынуждена постоянно увеличивать дозы нитроглицерина, причём она отмечает снижение эффективности его действия. Вместе с этим отмечается повышение артериального давления, колеблющееся в области 140 – 160 и 90 – 100 мм рт. ст. Усилилась одышка инспираторного характера, возникающая при минимальной нагрузке и снижающаяся в положении ортопноэ. На ногах к вечеру стали появляться отёки Кроме этого наблюдается ухудшение зрения.

В феврале пациентка была госпитализирована планово для выявления причин загрудинных болей

Пациентка сообщает, что состояние её, после пребывания в стационаре улучшилось На фоне приёма: Tab. Celanidi 0,00025

Tab. “Asparcam”

Tab. Sustaci forte 0,0064

Tab. mite Sustaci 0,0026

Tab. Acidi Acetylsalicylici 0,5

Лечение было направлено на снижение артериального давления, расширение сосудов, купирование болевого синдрома и сильной инспираторной одышки. В результате лечения состояние больной стабилизировалось и оставалось таковым в течение 2 – 3 месяцев. Однако через 4 месяца, летом того же года состояние больной резко ухудшилось. Сжимающие боли в области левой половины грудной клетки и особенно одышка стали стремительно прогрессировать. Приступы неоднократно повторялись в течение суток и имели высокую интенсивность. Продолжительность болей так же увеличилась. Больная ощущала слабость. Состояние её было близко к обморочному. Во время приступов одышки появлялся страх смерти. Пациентка продолжала принимать прописанные в стационаре лекарства, делая периодические перерывы продолжительностью 20 – 30 дней.

В настоящее время пациентка получает лечение аналогичное предыдущей госпитализации. Препараты вводятся внутривенно в связи с жалобами пациентки на нежелательные побочные эффекты в обласи превратника желудка, выражающиеся в ощущении жжения в указанной области и “комка в горле”. Пациенка отмечает улучшение самочувствия, снижения одышки и болевого синдрома.

В связи с заболеванием глаз пациентка длительное время принимала раствор тауфона. При последней госпитализации лечащий врач предложил её перейти на более современные препараты, в частности на “Квинтакс”.

ANAMNESIS VITAE

1.Биографические данные.

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХУсловия жизни в детстве удовлетворительные.

Имеет законченное среднее техническое образование.

Некоторое время работала по специальности. Основную часть трудоспособной жизни не работала, была домохозяйкой.

Во время Великой Отечественной Войны проживала в ХХХХХХХ

2.Перенесённые заболевания.

а) подобные данному не отмечает.

б) заболевания в детстве (кроме эпидемических) отрицает.

в) заболевания во взрослом возрасте: в1974году перенесла

пневмонию, периодически переносила острые респираторные вирусные

инфекции.

г) травмы: в 1995 году получила открытый перелом костей черепа в затылочной

области.

В 1997 году получила перелом левой руки.

д) венерические заболевания отрицает

е) гинекологические заболевания отрицает

ж) психические травмы не отмечает, однако в связи с повреждением костей

черепа можно констатировать ухудшенную память.

з) эпиданамнез: в1924 году переболела малярией.

Туберкулёз и гепатит отрицает.

Парентеральные вмешательства отрицает.

За пределы Ленинградской области не выезжала.

Характер стула: оформленный.

3.Хронические интоксикации.

Табакокурение полностью отрицает. Употребление алкоголя в пределах 150-300 мл вина по традиционным праздникам

4.Опрос о родственниках.

О заболеваниях у родителей не знает.

5.Семейно – половой анамнез.

Замужем. Начала менструаций не помнит. Менопауза возникла с 50-летнего

возраста. Перенесла роды 3 раза успешно. Имели место аборты (о количестве

не сообщает).

6.Социально – бытовой анамнез.

Проживает в отдельной квартире на первом этаже с сыном на иждивении

которого находится. Отопление работает. Питается нормально.

7.Страховой анамнез.

Находится на пенсионном обеспечении. Инвалид второй группы.

STATUS PRAESENS

Общий осмотр.

Общее состояние удовлетворительное.

Положение в постели активное.

Сознание ясное. Выражение лица спокойное.

Возраст по внешнему виду соответствуют паспортному.

Рост ниже среднего. Конституция нормостеническая.

Телосложение правильное.

Кожные покровы чистые, обычной влажности. Рубцов, сыпи, расчёсов нет.

Развитие волосяного покрова по женскому типу. Эластичность снижена.

Ногти светло-розового цвета. Повышенная ломкость не наблюдается. Грибковых поражений нет. Симптома «часовых стёкол» нет.

Наблюдается акроцианоз, а также цианоз губ.

Слизистые розового цвета, влажные.

Состояние питания: подкожная жировая клетчатка развита удовлетворительно.

Распределена равномерно. Незначительные отёки в области дистальной трети нижних конечностей.

Лимфатические узлы. Подчелюстные, околоушные, шейные, надключичные, подмышечные не пальпируются. Паховые узлы одиночные, несколько увеличены, чуть более 10 мм, мягкие по консистенции, безболезненны, подвижны. Ткань над узлами без признаков воспаления.

Мышечная система. Достаточно развита. Возбудимость не изменена. Болезненности нет. Тонус и сила мышц в норме. Незначительная атрофия мышц нижних конечностей.

Костная система. Позвоночник: сколиоз шейного отдела. незначительно выраженный лордоз поясничного отдела. Кости конечностей не деформированы.

Кости черепа несколько деформированы в затылочной области, в результате травмы. Болезненности при пальпации костей нет.

Суставы. Определяется болезненность при движении в правом тазобедренном суставе, снижение его активной подвижности и незначительная деформация. В остальных суставах болезненности и нарушений подвижности не наблюдается.

Щитовидная железа не увеличена, плотной консистенции.

Центральная нервная система. Реакция зрачков на свет быстрая, содружественная, ригидности затылочных мышц нет. Симптом Кернига отрицательный. Дермографизм ровный, стойкий.

Сердечно – сосудистая система

Пульс simmetricus, rarus, deficiens(56/56), durus, irregularis, plenus, inaequalis, celer,

стенка лучевой артерии прощупывается вне пульсовой волны: твердая, неэластичная, извилистая.

На сосудах стоп пульсация достаточно выражена, симметрична. Не ярко выраженная пульсация сонных артерий.

Осмотр левой половины грудной клетки. Эпигастральная пульсация не наблюдаются. Видимого верхушечного, сердечного толчка и ретростернальной пульсации нет.

Ощупывание левой половины грудной клетки выявило разлитой верхушечный толчок в V межреберье на linea axillaris anterior и наличие ретростернальной пульсации.

Границы относительной сердечной тупости

Правая Левая

1 межреберье lin. sternalis dextra lin. sternalis sinistra

2 межреберье 0,5см кнаружи от lin. sternalis dextra 0,5 см кнаружи от lin sternalis sin

3 межреберье 1,5 см кнаружи от lin. sternalis dextra lin. medioclavicularis sinistra

4 межреберье 1,5 см кнаружи от lin. sternalis dextra lin. medioclavicularis sinistra

5 межреберье зона относительной печёночной lin. axillaris anterior

тупости

Границы абсолютной сердечной тупости

Правая linea sternalis sinistra

Верхняя верхний край IV ребра

Левая 1 см кнаружи от linea parasternalis sinistra

Увеличение верхней границы может говорить о незначительной дилатации правого желудочка.

Аускультация сердца.

I тон ослаблен

II тон акцентирован на аорте.

Выслушивается пансистолический шум на верхушке сердца

с проведением в аксиллярную область. Характер шума дующий, интенсивный.

Выслушивается пансистолический шум на аорте, дующего характера, средней интенсивности. Проводится на сосуды шеи.

Артериальное давление 140/90 мм. рт. ст.

При осмотре органов дыхательной системы обнаружено ослабление голосового

дрожания в подлопаточном пространстве слева.

Симптомы Штернберга и Потенджера отсутствуют справа и слева.

Перкуторный звук коробочный. Над большей частью лёгких выслушиваются сухие хрипы. Над нижним краем левого лёгкого выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.

При осмотре органов брюшной полости. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов асцита и висцероптоза нет.

Печень: верхняя граница относительной печёночной тупости находится в V межреберье справа. Печень выступает из под края рёберной дуги на 1,5 – 2 см. Край ровный, закруглённый, мягкий, безболезненный.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований.

Клинический анализ крови ( 22. 12. 1998 ) единицы измере-

данные норма (ж.) ния

Гемоглобин 125 (120-140) г/л

Эритроциты 4,0 (3,9-4,7) 10* 12 /л

Цветной показатель 0,95 (0,85-1,05) –

Лейкоциты 3,1 (4,0-9,0) 10*9 /л

Нейтрофилы

-палочкоядерные 3 (1-6) %

-сегментоядерные 42 (42-47) %

Эозинофилы 1 (0,5-5,0) %

Лимфоциты 50 (19-37) %

Моноциты 4 (3-11) %

Скорость оседания

эритроцитов 12 (2-15) мм / ч

Общий анализ мочи ( 22.12.98 )

Белок - отрицательно

Глюкоза – отрицательно

ЭКГ ( 22.12.98 )

R – R = 0,80” – 1,36 “

QRS = 0,09”

QRST = 0,04”

1. Отклонение электрической оси сердца влево.

2. Фибриляция предсердий, нормосистолическая форма.

3. Блокада передневерхней ножки пучка Гисса.

4. Гипертрофия левого желудочка.

5. Отсутствие нарастания R с V1 по V4

- Рубцовые изменения в области верхушки сердца.

6. Нарушение внутрижелудочковой проводимости по правой ножке пучка Гисса.

При сравнении с ЭКГ от 24.02. 98 г.

1. Сохраняется фибриляция предсердий, нормосистолия.

2. 2. ЭКГ без существенных изменений.

Анализ показателей белкового обмена в сыворотке крови ( 22.12.98 )

данные норма

Общий белок 77 г/л (60 – 83г/л)

Альбумины 47,5 г/л (32 – 55 г/л)

Глобулины 52,5 г/л (20 – 41 г/л)

а1-глобулины 3,0 г/л (1 – 4 г/л)

а2-глобулины 7,0 г/л (5 – 9 г/л)

b-глобулины 13,5 г/л (6 – 10 г/л)

y-глобулины 29,0 г/л (8 – 18 г/л)

Ферменты – индикаторы цитолитического синдрома ( 22.12.98 )

Аланинаминотрансфераза - 0,1

Аспартатаминотрансфераза – 0,27

Осмотр окулиста ( 23.12.98 )

При осмотре глазного дна обнаружено сужение артерий в этой области.

Ультразвуковое исследование почек ( 24.12.98 )

Правая почка Левая почка

Размер 10 х 4,0 ; паренхимы 1,2 х 1,2 см. Размер9 х 4,1 ; паренхимы1,2 х 1,0

Контуры ровные. Эхогенность не изме- Контуры ровные. Эхогенность не

нена. изменена.

Чашечно-лоханочный комплекс умеренно Чашечно-лоханочный комплекс умере-