87929 (Диффузный токсический зоб)

13

ТЕМА. ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ

Диффузный токсический зоб—заболевание, сопровождающееся гиперпродукцией гормонов щитовидной железы и изменением в связи с этим функционального состояния различных органов и систем. По распространенности среди заболеваний щитовидной железы занимает второе место после эндемического зоба. Разнообразие клинических проявлений обусловливает возникновение определенных трудностей при диагностике заболевания. В связи с этим особенно важно уметь своевременно выявить симптомы, тиреотоксикоза, провести дифференциальную диагностику основных его проявлений, оценить особенности течения заболевания, назначить адекватное патогенетическое и симптоматическое лечение.

Цели занятия

Общая: уметь диагностировать различные клинические формы диффузного токсического зоба, проводить лечение и предоперационную подготовку больных.

Конкретные:

1. Овладеть практическими навыками выявления симптомов тиреотоксикоза на основании данных анамнеза и объективного обследования.

2. Приобрести навыки пальпаторного исследования щитовидной железы, определения степени ее увеличения.

3. Уметь выявить различные глазные симптомы тиреотоксикоза, диагностировать офтальмопатию.

4. Оценить функциональное состояние органов кровообращения при диффузном токсическом зобе.

5. Определить тактику лечения, назначить адекватную патогенетическую и симптоматическую терапию.

6. Осуществить диспансерное наблюдение за больными диффузным токсическим зобом.

7. Уметь диагностировать и лечить основные осложнения тиреотоксикоза.

8. Оценить трудоспособность больного.

Литература

1. Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы под ред. И. И. Дедова. - М., 1995. – 256 с.

2. Балаболкин М. И. Эндокринология. – М.: Медицина, 1989 – 416 с.

3. Клиническая эндокринология: Руководство для врачей / Под ред. Н. Т. Старковой. - М.: Медицина, 1991. – 512 с.

4. Алгоритмы диагностики, профилактики и лечения заболеваний щитовидной железы: Пособие для врачей /И. И. Дедов, Г. А. Герасимов, Н. П. Гончаров, Г. Ф. Александрова, С. Л. Внотченко. - М., 1994. - 47 с.

Задания

1. Ознакомиться со структурной схемой занятия (схема). Изучить рекомендуемую литературу, ответить на вопросы.

2. Решить задачи по патогенезу основных симптомов тиреотоксикоза, особенностям клинических проявлений его у лиц различного возраста и по фармакодинамике препаратов, угнетающих функцию щитовидной железы.

3. Изучить таблицы (табл. 1, 2) по дифференциальной диагностике диффузного токсического зоба с неврозами и заболеваниями сердца..

4. Изучить основные этапы диагностики диффузного токсического зоба.

5. Ознакомиться с показаниями к лечению диффузного токсического зоба, характеристикой и основными положениями профилактики тиреотоксического криза.

6. Проанализировать алгоритм дополнительных исследований в диагностике диффузного токсического зоба, а также алгоритмы лечения при данном заболевании и тиреотоксическом кризе.

7. Выполнить программу самостоятельной работы во время практического занятия.

8. Решить клинические ситуационные задачи.

Вопросы для изучения при подготовке к занятию

1. Строение щитовидной железы. Биосинтез тиреоидных гормонов и механизм его регуляции.

2. Биологическое действие тиреоидных гормонов.

3. Этиология диффузного токсического зоба.

4. Современные представления о патогенезе диффузного токсического зоба. Роль аутоиммунных механизмов.

5. Основные клинические синдромы и симптомы диффузного токсического зоба.

6. Дифференциальная диагностика диффузного токсического зоба. Лабораторные методы диагностики тиреотоксикоза.

7. Клиника, диагностика узлового токсического зоба.

8. Медикаментозное и хирургическое лечение диффузного токсического зоба. Диспансерное наблюдение. Трудовая экспертиза.

9. Осложнения, диагностика, лечение и профилактика диффузного токсического зоба.

10. Клинические формы, диагностика, профилактика тиреотоксического криза. Неотложная помощь больному.

Задачи

1. Определите, какие из перечисленных патогенетических механизмов лежат в основе различных клинических проявлений диффузного токсического зоба: а) нарушения функции органов кровообращения; б) нервно-психических расстройств; в) офтальмопатии; г) увеличения щитовидной железы; д) нарушения функции органов пищеварения; е) похудания; ж) нарушения метаболизма.

1.1. Повышение тонуса симпатической части вегетативной нервной системы.

1.2. Непосредственное действие тиреоидных гормонов на миокард.

1. Увеличение секреции катехоламинов.

2. Нарушение тканевого метаболизма.

3. Аутоиммунный механизм.

4. Гипертонус глазных мышц.

5. Компенсаторная гиперплазия ткани щитовидной железы.

6. Воздействие тиреоидных гормонов на центральную и вегетативную нервную систему.

7. Усиление катаболизма.

8. Гипопротеинемия.

9. Липолиз.

1.12. Гипоксия тканей.

2. Укажите, какие из перечисленных особенностей клинических проявлений заболевания наиболее характерны для диффузного токсического зоба: а) у детей; б) лиц пожилого возраста; в) мужчин.

2.1. Преобладание моносимптомных форм с выраженными нарушениями функции органов кровообращения — мерцательной аритмией и недостаточностью кровообращения.

2.2. Преобладание моносимптомных форм с висцеропатическими изменениями.

2.3. Преобладание нервно-психических расстройств.

2.4. Склонность к рецидивам и затяжному течению.

2.5. Хореоидные подергивания групп мышц, выраженная мышечная слабость.

2.6. Редко наблюдающиеся мерцательная аритмия и недостаточность кровообращения.

2.7. Нарушения полового развития.

2.8. Значительное увеличение размеров щитовидной железы.

2.9. Частое наличие офтальмопатии.

2.10. Редко наблюдающаяся офтальмопатия.

2.11. Преобладание узловых форм зоба.

2.12. Редко наблюдающиеся выраженные нервно-психические нарушения,

2.13. Редко наблюдающееся прогрессирующее исхудание.

3. Подберите фармакологическое действие, свойственное следующим препаратам: а) мерказолилу; б) йодсодержащим препаратам; в) лития карбонату; г) β-адреноблокаторам:

3.1. Периферическое влияние на обмен тиреоидных гормонов, снижение превращения Т₄ в Т₃.

3.2. Ингибирование синтеза тиреоидных гормонов.

3.3. Блокирование -рецепторов миокарда.

3.4. Иммунодепрессивное действие.

З.5. Ингибирование захвата йода щитовидной железой.

3.6. Снижение секреции тиротропина.

3.7. Снижение секреции тиреоидных гормонов в результате влияния на тироциты.

3.8. Уменьшение гиперплазии щитовидной железы.

Основные этапы диагностики диффузного токсического зоба

Анамнез. Обращается внимание на основные жалобы больных, свидетельствующие о поражении тиреоидными гормонами центральной нервной системы: нервозность, возбудимость, смены настроения, плаксивость, рассеянность, потливость, чувство жара, снижение памяти, дрожание тела, плохую переносимость тепла, нарушение сна. Ведущее значение имеют жалобы на сердцебиение, не зависящее от положения тела и времени суток, и пульсацию сосудов, особенно в области шеи. Иногда на первый план выступают экзофтальм и плаксивость, слезоточивость, боль и резь в глазах, ограничение подвижности глазных яблок, отечность век, двоение. Нередко больные обращают внимание на утолщение или опухолевидное образование в области шеи. Они жалуются также на снижение массы тела при сохранности аппетита, выпадение волос, жидкий стул, боль в животе. Мужчины иногда указывают на наличие половой слабости, женщины— на нарушение менструального цикла. Следует уточнить начальные проявления заболевания и характер его последующего развития.

Начало заболевания может быть внезапным и постепенным. Первыми признаками диффузного токсического зоба чаще всего бывают сердцебиение, раздражительность, уменьшение массы тела, иногда глазные симптомы, увеличение щитовидной железы. Токсический зоб развивается после психической травмы, инфекции, инсоляции, перегревания. Нередко определенную роль играет наследственный фактор. Далее тщательно прослеживается течение заболевания, последовательность развития симптомов, отмечаются факторы, способствующие прогрессированию заболевания (инсоляция, нерегулярное лечение, психическое перенапряжение), причины последнего ухудшения состояния, уточняются результаты исследования функции щитовидной железы в прошлом (если оно проводилось).

Вследствие атипичности проявлений тиреотоксикоза у лиц пожилого возраста особое внимание при собирании анамнеза необходимо уделить нарушениям функции органов кровообращения, уточнить эффективность (неэффективность) проводимого ранее лечения сердечными гликозидами. При наличии осложнений выясняют время их появления и возможную причину. Весьма важно провести подробный опрос по системам для возможного выявления тех или иных изменений, связанных с тиреотоксикозом, выяснить характер трудовой деятельности, ее влияние на течение заболевания, и наоборот, влияние заболевания на трудоспособность, наличие очагов эндемического зоба, режим дня. Уточняются также перенесенные заболевания, наследственная отягощенность, аллергологический анамнез.

Объективное исследование. Оценивается общее, состояние больного, обращается внимание на выражение испуга на лице, суетливость, плаксивость, многословность, нерациональные движения, дрожание вытянутых рук. Отмечаются рост, масса и температура тела. Кожа у больных токсическим зобом теплая, влажная, с нормальным тургором. Иногда наблюдаются гиперпигментация кожи, уплотнение на передней поверхности голени, ломкость волос, облысение. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, часто отмечается значительное похудание.

При исследовании области шеи обращается внимание на увеличение щитовидной железы. Зоб может быть диффузным, смешанным и узловатым, различной плотности и степени увеличения.

Сначала исследование щитовидной железы проводится стоя, лицом к больному. Скользящими движениями больших пальцев определяются обе доли и перешеек, оцениваются консистенция, плотность, подвижность, наличие узлов. Затем исследование повторяется в положении стоя позади больного. Перешеек пальпируется при глотании. Если грудинно-ключично-сосцевидная мышца сильно развита, больному следует предложить наклониться вперед. При расслаблении мышцы пальпируются обе доли. При низком расположении щитовидная железа исследуется во время глотания или в положении больного лежа на спине с вытянутой шеей. Следует учитывать, что степень увеличения щитовидной железы не определяет тяжести течения токсического зоба.

Затем оцениваются глазные симптомы (Дальримпля, Грефе, Йтелльвага, Мебиуса, Еллинека и др.), уточняется время появления экзофтальма и сопоставляется с развитием другой симптоматики заболевания.

Во время исследования системы кровообращения обращается внимание на пульсацию сосудов в области шеи, частоту и ритм сокращений сердца. Состояние пульса оценивается в различных положениях больного. Важным показателем функционального состояния щитовидной железы является артериальное давление. Измерение его следует производить два-три раза, обращая внимание на величину артериального пульсового давления, которое, как правило, при тиреотоксикозе значительно увеличено как за счет повышения систолического, так и снижения диастолического. Обращается также внимание на звучность тонов сердца, наличие шумов и место их выслушивания, а также характер проведения, что важно для дифференциальной диагностики заболевания.

При исследовании органов дыхания отмечается характер дыхания, наличие одышки, органов пищеварения—болезненность при пальпации живота, печени.

Во время исследования нервно-психической деятельности обращается внимание на суетливость, дрожание пальцев вытянутых рук, не снимающееся при отвлечении внимания. Иногда можно обнаружить парез мышц лица, повышение коленных рефлексов.

Дополнительные исследования. У больных диффузным токсическим зобом определяются железодефицитная анемия, лейкопения, лимфоцитоз, некоторое повышение СОЭ. Одновременно с этим наблюдаются гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, гипохолестеринемия, гипокалиемия, гипернатриемия, гипомагниемия.

Наиболее важное диагностическое значение имеют повышение йоднакопительной функции щитовидной железы, содержание в крови общего тироксина, а также состояние основного обмена.

Показания к лечению диффузного токсического зоба.

Медикаментозная терапия