Гострий апендицит

1. Гострий апендицит – неспецифічний (часто флегмонозно-гнійний) запальний процес червоподібного паростка, що виникає в результаті дії (частіше сукупної) ряду факторів: первинної неспецифічної інфекції, змін загальноїта місцеврї реактивності, порушення кровопостачання, обумовленого дисфункцією нейрогуморального апарату місцевого чи загального походження. Термін запропонований R.Fitz в 1886 р.

2. Гострий аппендицит – одне із найбільш поширених гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини. Захворюваність дещо більша у жінок, найбільше залежить від віку і складає (В.Г.Зайцев, 1989): у дітей до 1 року – 3,48 випадки на 10000 населення, у дітей від 1 до 14 років – 11,4, від 15 до 59 років – 114,9, від 60 до 69 років – 29,7, 70 років і старше – 15,8. Таким чином, якщо умовно прийняти середню тривалість життя 60 років, то кожний 12-15 житель до кінця життя буде позбавлений червоподібного паростка.

У колишньому Радянському Союзі в рік виконувалось в середньому 1 млн. апендектомій з приводу гострого апендициту, тобто одну на 230 чоловік. В Україні за рік виконується 200-250 тисяч апендектомій, у Тернопільській області (1997р.) було виконано 3050 апендектомій, в тому числі у м.Тернополі – 1157, післяопераційна летальність 0,09% по області, 0,16% по місту.

Післяоперацйна летальність в Україні при гострому апендициті у середньому за останнє десятирччя коливається у межах 0,16-0,24%. Особливо вражають абсолютні цифри: 0,2% від 220000 оперованих складає 440 осіб!, тобто дещо більше, ніж кількість студентів на одному курсі Тернопільської медакадемії.

Летальність при гострому апендициті по 10 областях України у 1985р. визначалась наступними факторами:

• важкістю захворювання 19,7%

• пізньою госпіталізацією 46,1%

• технічними помилками

під час операції 5,2%

• тактичними помилками 6,8%

• дефектами післяопераційного

лікування 7,7%

• супутніми захворюваннями 9,3%

• пізньою операцією 5,2%

3. Про існування червоподібного паростка відомо ще з часів древнього Єгипту. Перші описання і замальовки паростка людини належать Леонардо да Вінчі (1472р.). Червоподібний паросток – processus vermiformis s. appendix як самостійний орган формується у ембріона довжиною 60-75 мм. У новонародженого паросток має лійкоподібну форму, що широкою основою переходить у купол сліпої кишки і остаточно формується у трубчастий орган до 7-8 року життя.

Особливості ембріогенезу, анатомії та фізіології червоподібного паростка, що мають значення для клініциста-хірурга:

3.1. Дуже рідко, але зустрічається агенезія червоподібного паростка. Також описано випадки, коли у однієї особи було два і навіть три паростки. Можливе відходження паростка не від сліпої, а від висхідної кишки; дугоподібний паросток, який обома кінцями відкривається у просвіт сліпої кишки.

3.2. М’язева оболонка біля основи паростка утворює циркулярне потовщення – жом, сфінктер Робінсона. Слизова оболонка біля гирла паростка утворює 1-2 складки – клапан або заслінка Герлаха. Сам паросток верхівкою, як відомо, сліпо закінчується. Ці обчтавини можуть сприяти утворенню замкнутої порожнини з інфікованим вмістом.

3.3. У підслизовій оболонці червоподібного паростка розміщується велика кількість лімфоїдних фолікулів – у дорослого до70-80 на 1 см², а загальна кількість на весь паросток складає 1200-1500 при розмірах фолікула 0,5-1,5 мм. У цитоплазмі ретикулярних клітин фолікулів часто виявляються гетерогенні включення у вигляді фрагментів мікробних тіл, хромоліпідів, полісахаридних комплексів, що може обумовлювати виникнення запального процесу у стінці паростка. Відома, у зв’язку із цим, друга назва апендиксу – мигдалик черевної порожнини.

3.4. Кровопостачання червоподібного паростка здійснюється a.apendicularis, яка походить від a.ileocolica, а остання – від a.mesenterica sup. Апендикулярна артерія вважається артерією кінцевого типу, кровопостачання паростка має чіткий сегментарний характер. Тобто тривалий спазм чи закупорка однієї гілочки апендикулярної артерії провокує адекватну зону ішемії стнки паростка, що може теж послужити причиною виникнення запального процесу.

3.5. Виділяють також чотири типи будови самої артерії червоподібного паростка: 1) Один стовбур, що кровопостачає тільки апендикс (¹/₃ випадків); 2) Один чи два стовбури, що кровопостачають ⁴/₅ паростка, проксимальна ¹/₅ кровопостачається за рахунок ілеоцекальної артерії (¹/₄ випадків); 3) Один чи два стовбури, що кровопостачають паросток і, разом з ним, частину стінки сліпої кишки в ділянц його впадання (¹/₄ випадків); 4) У інших випадках є множинні петлеподібн анастомози між одним, двома стовбурами, що кровопостачають паросток і прилеглу частину кишки. Без врахування цих типів перев’язкою основного стовбура a.apendicularis можна спровокувати ішемічний некроз частини сліпої кишки. При недостатньо досконалій перев’язці кукси паростка можлива кровотеча з неї у ранньому післяопераційному періоді.

Мал.1. Кровопостачання ілеоцекального кута.

3.6. Крововідтік від червоподібного паростка здійснюється по одноіменній вен v.apendicularis у систему v.portae. це може обумовити поширення запального процесу (пілефлебіт) по останній аж до печінки (солітарні чи множинні абсцеси) при ускладнених формах гострого апендициту.

3.7. Головні лімфатичні колектори червоподібного паростка – апендикулярн та ілеоцекальні лімфовузли – зв’язані з лімфатичними системами багатьох інших органів – сліпої кишки, правої нирки і навколониркової клітковини, шлунку і дванадцятипалої кишки, жовчевого міхура, внутрішніх статевих органів. Цей зв’язок може обумовити поширення патологічного процесу в обох напрямах.

3.8. У слизовій оболонці, часом поверхневому епітелії розміщені аргентофільні клітини Кульчицького, які, на думку багатьох дослідників, продукують гормонально активний інкрет, що приймає участь у регуляції моторної діяльності самого паростка і взагалі кишківника. Напевно тому у багатьох осіб після апендектомії в послідуючому має місце схильність до закрепів.

3.9. Нерви червоподібного паростка мають у своєму складі волокна як симпатичні, так і парасимпатичні і походять із сонячного, верхньобрижового і крижового сплетінь. Як в нших відділах кишківника вони утворюють два основних сплетння – м’язеве (ауербахівське) і підслизове (мейснерівське). Та, на відміну від інших відділів кишківника, кількість нервових елементів на одиницю поверхні паростка є приблизно втричі більша. Це може обумовити особливість індивідуального суб’єктивного сприйняття окремими особами запального процесу у паростку – первинна локалізація болю в епігастральній ділянці, особливість поширення болю, вираженість і прояви диспептичного синдрому тощо.

4. Хірургічна анатомія органу чи ділянки.

Ілеоцекальний кут – кінцевий відділ клубової кишки, сліпк кишка з ченрвоподібним паростком, початок висхідної кишки, - як правило проектуються на черевну стінку у правій здухвинній ділянці.

Мал.2. Анатомія ілеоцекального кута.

Черевна стінка у здухвинній ділянці складається із наступних шарів:

1. Шкіра і підшкірна жирова клтковина з сткою кровоносних судин і шкірних нервів.

2. Поверхнева фасція, є продовженням поверхневої фасції живота, прикріплюється до гребеня клубової кістки і пупартової зв’язки, ділиться на два листки – поверхневий глибокий. Останній – фасція Томпсона, - достатньо виражений, міцний, іноді помилково може бути прийнятий за апоневроз.

3. Власна фасція, безпосередньо біля опаневрозу, тонка.

4. Апоневроз зовнішнього косого м’язу живота.

5. М’язевий шар – внутршній косий і поперечний м’язи живота, між якими, пронизуючи їх, проходять два головних нервових стовбури nn. ileoinguinalis, ileohypogatricus.

6. Поперечна фасція живота.

7. Передочеревинна клітковина.

8. Парієтальна очеревина.

Кровопостачання цієї ділянки здійснюється за рахунок вказаних поверхневих і глибоких (aa. Epigastrica inf., circumflexa ilei profunda) судин. Лімфовідтік відбувається в основному у пахові і, частково, підпахвові лімфатичні вузли поверхнево і у міжреберні, поперекові, клубові глибоко.

9) Важливо, що у зв'язку з інервацією черевної стінки у клубовій ділянці за рахунок нижніх міжреберних, поперекових, клубовопідчеревного і клубовопідпахового нервів, можлива поява напруження черевних м’язів не тільки як ознака запального процесу у черевній порожнині, а і в результаті базального плевриту, нижньодольової пневмонії.

Оскільки хід вказаних нервів навскісний (зверху вниз і ззовні досередини), то більш раціональн у цій ділянц кос і косопоперечні лапаротомні доступи.

Сліпа кишка і червоподібний паросток у більшості випадків розміщуються у правій клубовй ямці. Але її положення разом з паростком, положення самого паростка значно варабельні, що є пдставою для розумння особливостей клнічних проявів гострого апендициту і його ускладнень.

Мал.3. Варіанти розміщення сліпої кишки.

Найбільш частими і важливими у практичному відношенні відхиленнями від нормального положення сліпої кишки є наступні:

1. Високе, або печінкове положення – 2-11%.

2. Низьке, або тазове положення – 16-30%.

3. Рідкі положення: лівостороннє, посередині живота, у лівому підребер’ї, у мішку кили та ін.

Мал.4. Лівостороннє розміщення червоподібного паростка.

Червоподібний паросток, як правило, відходить від задньовнутрішнього сегменту купола сліпої кишки на 2-3 см донизу від ілеоцекального переходу в місц сходження трьох teniae. Розрізняють п’ять основних положень розмщення червоподібного паростка по відношенню до сліпої кишки:

1. Низхідне (каудальне) положення – 40-50%.

2. Бокове (латеральне) положення – 25%.

3. Внутрішнє (медіальне) положення – 17-20%. Топографічна близькість паростка до тонкої кишки і органів малого тазу нердко визначає те, що гострий аппендицит симулює їх запалення (аднексит, цистит, ентерит). Таке положення обумовлює утворення відмежованих “бокових” інфільтратів (абсцесів) при деструктивному апендициті. Клінічно гострий аппендицит при цьому положенні симулює ентерит, а при деструктивних формах створює благоприємні обставини для виникнення розлитого перитоніту, міжпетлевих інфільтратів (абсцесів).

4. Переднє (вентральне) положення – 8-15%. Для нього характерне утворення передніх пристінкових інфільтратів (абсцесів).

5. Заднє (ретроцекальне, дорзальне) положення – 9-13%. При цьому паросток направляється у висхідному напрямку, інколи дсягаючи правої нирки, навіть печінки, гострий аппендицит може симулювати ниркову коліку, пієліт, паранефрит. Заднє положення буває:

5.1. Внутріочеревинне

5.2. Внутрістінкове (інтрамуральне)

5.3. Позаочеревинне

Мал.6. Ретроцекальне розміщення червоподібного паростка.

Мал.7. Ретроперитонеальне розміщення червоподібного паростка.

5. Етіологія гострого апендициту.

Кожна із загальновідомих у минулому теорій виникнення гострого апендициту: застою і закритих порожнин Дьелафуа, глистної інвазії Рейндорфа, ангіоневротична Ріккера, інфакційна Ашофа, “мигдалика черевної порожнини” Г.А.Давидовського, функціональної залежності від баугінівої заслінки пілоруса І.І.Грекова, фазового розвитку запального процесу І.Д.Анікіна – не може пояснити виникнення і розвиток патологічного процесу у конкретному випадку гострого апендициту.

На сьогоднішній день більшістю хірургів прийнято вважати, що гострий апендицит є неспецифічне інфекційне запальне захворювання червоподібного паростка, яке виникає на фоні зміненої загальної і місцевої реактивності організму у тих зонах паростка, в яких наявнідистрофічні зміни тканин. Останні, як правило, є результатом порушення кровопостачання – ішемії – відповідних зон чи цілого паростка у відповідь на нервово-регуляторні кортико-вісцерального, вісцеро-вісцерального чи аутовісцерального походження спазми апендикулярної артерії чи її тромбозу.

6. Патогенез гострого апендициту.