РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра факультетской терапии лечебного факультета

имени академика А.И.Нестерова

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больная: Ерихова Людмила Николаевна.

Диагноз: Гипертоническая болезнь 2-ой ст, НК 0.

куратор: студентка 416 Б гр

Черчик М.С.

Преподаватель – Н.Ю. Карпова

Москва 1999г.

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ерихова Людмила Николаевна.

2. Пол - женский

3. Возраст – 45 лет (7.09.1954)

4. Адрес – Москва, ул. Загородное шоссе 5-4-84

5. Профессия – заведующая складом

6. Дата поступления –17.09.99 г.

7. Диагноз направившего учреждения – Гипертонический криз

8.Диагноз при поступлении: гипертоническая болезнь 2-ой ст, гипертонический криз от 17.09.99

9. Дата курации – 19.04.99.

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Больная поступила с жалобами на высокое давление 245/130 мм рт. ст. (в норме 150/95 мм рт ст.), сопровождающемся сильной одышкой смешанного характера, резкой головной болью распространяющейся по всей голове, головокружением, шумом в голове, тяжестью в глазах, дрожью в теле, слабостью.

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ( Аnamnesis morbi )

Пациентка считает себя больной с 1991 года, когда после перенесенной черепно-мозговой травмы с кровоизлиянием в мозг, по типу гематомы (после автомобильной аварии) первый раз появились головные боли и подъемы давления до 150/100. Давление повышалось периодически( что проявлялось сильной головной болью) и не было связано с какой-либо нагрузкой. Приступы снимались приемом 1 таблетки адельфана. Кризов ранее не наблюдалось. Настоящее ухудшение самочувствия с начала сентября, когда больную стали беспокоить непрерывная головная боль и одышка смешанного характера. К врачу не обращалась.17.09.99 одышка еще больше увеличилась, и присоеденилось головокружение, шум в в голове, тяжесть в глазах, дрожь в теле в связи, с чем больная вызвала скорую помощь и была направлена на стационарное лечение в 55 ГКБ.

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО ( Anamnesis vitae )

Краткие биографические данные:

Родилась в городе Москве, первым ребенком в семье.

Росла и развивалась нормально. В школу пошла с 7 лет, окончила 10 классов, затем училище, получила специальное среднее образование.

Семейно-половой анамнез:

Время появления менструаций с 12 лет, цикл регулярный. За мужем с 20 лет. Имеет двоих детей. Было два аборта (искусственные). В 1997г. перенесла операцию по поводу разрыва кисты правого яичника, с удалением правого яичника и обоих маточных труб.

Трудовой анамнез:

Начала работать с 14 лет на заводе. Затем с 30 лет работает заведующей складом.

Бытовой анамнез:

Жилищные и санитарно-гигиенические условия хорошие. Живет в трехкомнатной квартире с мужем и двумя детьми.

Питание:

Приемы пищи регулярные. Пища калорийна и разнообразна.

Вредные привычки: отрицает.

Перенесенные заболевания:

Детские инфекции: краснуха, ветрянка, корь. В 1991г после автомобильной аварии была черепно-мозговая травма с кровоизлиянием в мозг по типу гематомы. В 1997г. перенесла операцию по поводу разрыва кисты правого яичника.

Производилась гемотрансфузия во время операции. В течение последних 6 месяцев не производилось парентерального введения лекарств.

Аллергические реакции на лекарственные в-ва, продукты питания и цветение аллергии нет.

5. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Родители живы: никто из них не страдает гипретонической болезнью, отец перенес инфаркт миокарда. Дети здоровы. Родственники отца страдали ИБС.

Наличие в семье венерических заболеваний, злокачественных новообразований, эндокринных и психических заболеваний, а так же алкоголизма, туберкулеза и сифилиса у ближайших родственников отрицает.

6. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ( Status praesens )

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Положение больной активное, осанка нормальная, походка не изменена. Телосложение нормостеническое, рост – 160 см, масса тела –65 кг. Температура тела: 36,6 ⁰С. Озноба нет. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Лицо спокойное. Кожные покровы на момент осмотра бледно-розовые, чистые, умеренно влажные. Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. Подкожный жировой слой развит умеренно (толщина кожной складки на животе на уровне пупка -1,5 см ), распределен равномерно. Отеков нет На передней брюшной стенке послеоперационный рубец, размером 8 см, безболезненный. Трофических изменений нет. Кожа нормальная, тургор- упругий, тип оволосения – женский.

Ногти нормальной формы, розовые. Видимые слизистые розовые, без высыпаний.

Лимфатические узлы:

Подчелюстные – безболезненные, несращенные с кожей 0,8 • 1,5 см, подвижные, округлые, плотно-эластической консистенции.

Шейные, надключичные и подключичные, локтевые, подмышечные и паховые лимфоузлы не пальпируются, пальпация безболезненна.

Миндалины зева – розовые, рыхлые 1,7 • 2,1 см, слабо развиты. Атрофии, болезненности при акте глотания нет.

Со стороны кожно-мышечной системы видимой патологии нет. Мышцы развиты удовлетворительно, тонус несколько снижен, при пальпации безболезненны. Видимых деформаций костей нет, болезненность при поколачивании и пальпации отсутствует. Конфигурация суставов не изменена, припухлости, болезненности при ощупывании, гиперемии и местного повышения t⁰ кожи над ними не отмечается. Концевые фаланги рук и ног без выраженной патологии. Объем активных и пассивных движений в суставах не изменен, движения в них безболезненны.

а)Система органов дыхания:

1. Жалобы:

Одышка смешанного характера во время гипертонического криза.

1. Осмотр:

Дыхание через нос, свободное. Деформаций и припухлости в области гортани не обнаружено. Голос чистый, громкий.

Грудная клетка гиперстеническая. Над- и подключичные выполнены, эпигастральный угол прямой, лопатки выступают умеренно. Грудная клетка симметрична. Окружность грудной клетки – 100 см. Дыхание грудное, ритмичное. ЧДД – 16 в мин.

1. Пальпация:

Болезненные участки отсутствуют. Эластичность грудной клетки снижена, голосовое дрожание не изменено.

1. Перкуссия:

Перкуторный звук –ясный легочный.

Верхняя граница легких:

Справа Слева

высота стояния верхушек спереди на 4 см выше ключицы

высота стояния верхушек сзади на уровне остистого отростка 7 ш. п.

ширина полей Кренига 6 см 6 см

Нижняя граница легких:

окологрудинная линия 5 межреберье не опр.

срединноключичная линия 6 ребро не опр.

передняя подмышечная линия 7 ребро 7 ребро

средняя подмышечная линия 8 ребро 8 ребро

задняя подмышечная линия 9 ребро 9 ребро

лопаточная линия 10 ребро 10 ребро

околопозвоночная линия остистый отросток 11 грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:

срединноключичная линия 6 см 6 см

средняя подмышечная линия 6 см 6 см

лопаточная линия 6 см 6 см

1. Аускультация:

Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон, не изменена.

б) Система органов кровообращения:

1. Жалобы:

Жалоб нет.

Грудная клетка в области сердца не изменена.

Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный Сердечный толчок отсутствует.

Пульсации в эпигастральной области нет.

1. Осмотр:

Патологических изменений вен и артерий шеи нет. Видимых пульсаций нет.

1. Пальпация:

Верхушечный толчок не пальпируется (из-за чрезмерного развития подкожно-жировой клетчатки). Наблюдается усиленная пульсация аорты во 2-ом межреберье справа и в югулярной ямке. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не определяются.

1. Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца:

правая - 1 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье; левая - 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье; верхняя - на уровне 3-го ребра (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему).

Поперечник относительной тупости сердца 3 + 8 = 11 см.

Конфигурация сердца не изменена

Границы абсолютной тупости сердца

правая - левый край грудины;

левая - 2 см кнутри от левой среднеключичной линии

верхняя - на уровне 4-го ребра.

Поперечник абсолютной тупости сердца - 5,5 см.

Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины

Поперечник сосудистого пучка - 5 см

1. Аускультация:

Тоны сердца нормальной звучности. Частота сердечных сокращений 80 в минуту.

Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет

1. Исследование сосудов:

1. Исследование артерий: артерии извиты и плотны на ощупь. Отмечается пульсация аорты в яремной ямке. Двойного тона Траубе и двойного шума Виноградова-Дюрозье на сонных и бедренных артериях нет.

2. Артериальный пульс: пульс симметричен на обеих руках, удовлетворительного наполнения, аритмичный/экстрасистолический. Частота пульса – 90 сокр./мин.

1. Артериальное давление:

155/100

4. Исследование вен: выбуханий и видимых пульсаций нет. Венный пульс – отрицательный. «Шум волчка» отсутствует. Расширение вен грудной клетки, брюшной стенки не отмечается, вены расширены только на нижних конечностях.

в) Система органов пищеварения:

1. Жалобы: нет.

1. Осмотр:

Язык обложен белым налетом, влажный. Полость рта санирована. Слизистая оболочка розового цвета.

Живот правильной формы участвует в акте дыхания обеими половинами. Венозные коллатерали, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют.

Окружность живота на уровне пупка – 100 см.

1. Перкуссия:

Над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук, свободной жидкости в брюшной полости не определяется.

1. Пальпация:

При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет.

Сигмовидная кишка – плотная, безболезненная, очень мало смещаемая, не урчит, равномерного калибра.

Слепая кишка – мягкая, безболезненная, несмещаемая, урчащая.

Восходящая и нисходящая ободочные кишки, поперечно ободочная кишка, большая кривизна желудка и привратник не пальпируются из-за чрезмерного отложения подкожно-жировой клетчатки.

1. Аускультация:

Перистальтика кишечника отчетливая.

Печень и желчный пузырь

а) Перкуссия:

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

по правой срединно-ключичной линии 5 межреберье

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

по правой срединно-ключичной линии 1 см ниже

реберной дуги

по передней срединной линии ниже границы верхней

и средней третей расстояния от пупка до мечевидного отростка

по левой реберной дуге левая парастернальная

линия

Симптом Ортнера отрицательный.

б) Пальпация:

Край печени закруглен, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии 13 см

по передней срединной линии 12 см

по левой реберной дуге 11 см

Желчный пузырь не пальпируется, безболезненный. Симптом Кера и симптом Мюсси отрицательные.

в) Аускультация:

Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.

Селезенка

При перкуссии: продольный размер – 8 см, поперечный размер – 6 см. Не пальпируется. Шум трения брюшины в области левого подреберья отсутствует.

Поджелудочная железа

Не пальпируется.

г) Система органов мочеотделения:

1. Жалобы:

Дизурических расстройств нет. Диурез адекватен.

1. Осмотр:

Поясничная область без видимой патологии.

1. Перкуссия:

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

1. Пальпация:

Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников отсутствует.

д) Нервно-психический статус