akush (Акушерство), страница 5

узлов, хронической фетоплацентарной недстаточности у одного из плодо,

гестзах, узком тазе.

В послеродовом периоде часты эндометриты и другие ВЗОТ.

Качество жизни ребенка зависит от способа родоразрешения. Кесарское сечение (КС) делали раньше при узком тазе или при кровотечении для спасения жизни ребенка. Каждый год частота КС растет. На западе вслед-

ствие развтия страховой медицины, у нас - вследстви введения системы

мониторинга. Монитор дает ошибку в 40% случаев.

При родах per vias naturalis наркоз и безболивание даю только после рож-

дения ребенка.

В XVIII веке Левре и Баделон впервые стали делать КС, но все женщины

умирали, т.к. матку не зашивали , к тому же присоединялась инфекция. В 1876

г. Поро и Рей делали КС с удалением тела матки и подшиванием культи к пе-

редней брюшной стенке. В 1881г. Керол предложил трехэтажный шов на матку,

чем достигалось сохранение органа.

В России КС производится 10-20% женщин. Например при сахарном диабете

производится плановое родоразрешение. В институте РАМН им. Д.О.Отто часто-

та КС 15%. Частота КС более 15% не снижает показателей перинатальной смер-

тности.

Человек родившийся обычным путем преодалевает особые трудности и более

адаптирован во внешней среде и в жизни. При кесаревом сечени этого не

происходит.

Обезболивание: перидуральная анестезия ( способствует раскрытию шейки

матки). Можно интубационный наркоз.

С целью профилактики инфекции в момент отсечения плода в/в вводят анти-

биотики широкого спектра действия; а также контрактильные вещества.

ПОКАЗАНИЯ

КС показано в том случае, если это будет оптимальным родоразрешением при

доношнном плоде. В плане прогноза плановое кесарево сечение лущше, чем эк-

стреное. При большом количестве КС рубцы на матке могут давать угрозу раз-

рыва матки при последующих беременостях и родах. Показания к КС делятся на

абсолютные и относительные.

АБСОЛЮТНЫЕ: Анатомически или клинически узкий таз, экзостозы, опухоли в ма-

лом тазу, рубцовые изменения шейки. Отслойка нормальнорасположенной плацен-

ты. Предлежание плаценты, неполное предлежание плаценты с невозможностью

остановить кровотечение. Неправильное вставление доношенного плода. Предле-

жание пуповины, варикозно расширенные вены влагалища. Мочеполовые свищи,

рак шейки матки. Тазовое предлежание при крупном плоде. Переношенная бере-

менность( возможность гибели в родах). Смерть матери в родах. Пороки разви-

тия матки и влагалища. Резус-конфликт. Гипоксия плода.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ: Старая первородящая при нарушении сократительной деятельнос-

ти матки. Любые сочетанные осложнения.

УСЛОВИЯ НЕОБХОИМЫЕ ДЛЯ ОПЕРАЦИИ КС: Живой доношенный плод. Опытный хирург.

Существует несколько вариантов операции кесарева сечения.

1) Классическое КС -- продольный разрез по средней линии матки. Попасть по

центру матки очень трудно. Большая кровопотеря. Формируется мощный рубец.

Спаечный процесс в брюшной полости. ВЗОТ и бесплодие.

2) КС по Гусакову -- поперечный разрез в нижнем сегменте матки непосред-

ственно над plica vesica uterina. Наиболее часто используемый вариант.

3) КС по Дорфлеру -- рассекается plica vesica uterina , разрез проводится

за мочевым пузырем.

После родоразрешения извлекается плацента и производится выскабливание

полости матки.

Классическую опрерацю КС делают когда необходима скорость или если мат-

каподлежит удалению.

При ретровезикулярном разрезе ( по Гусакову) образуется нежный рубец,

хорошее кровоснабжение, в случае воспаления далеко от труб.

Внебрюшинный доступ не делают, т.к. нет возможност ревизии брюьшной по-

лости.

Женщины идущие на плановое КС должны быть досрочно госпитализированны.

Необходимо уточнить состояние плода и матери.

Болевые ощущения в родах женщины лучше переносят, если с ними проводят

психопрофилактическую подготовку. В идеале женщина должна доносить беремен-

ность, родить здорового ребенка и не получить никаких травм.

В течение беременности уменьшается количество болевых рецепторов в об-

ласти вульварного кольца и на передней брюшной стенке, а также снижается

чувствителность оставшихся.

Родовой травматизм определяют следующие факторы:

1. Готовность женщины к родам. Определяется: формированием доминанты бере-

менности и родов, готовность шейки матки ( зрелая, созревающая, неполностью

созревшая, незрелая). Зрелая шейка длиной 2см, расположена по проводной оси

таза, канал проходим для одного поперечного пальца. Кольпоцитология - сте-

пень эстогенной насыщенности. Окситоциновый тест: в/в 0.01 ЕД окситоцина в

10мл 5% р-ра глюкозы или физ. р-ра. Если сокращение матки произошло в тече-

ние 5ти минут после введния препарата - матка сенсибилизированна, к родам

готова; отсроченная реакция - матка не готова, родовозбуждение поводить не-

целесобразно,т.к. регулярной родовой деятельности добиться все равно не

удасться.

2. Рубцовые изменения на шейке матки и в промежности.

3. Рубцы на матке ( КС , консервативная миомэктомия, перфорация при аборте).

4. Наличие крупного плода ( 4кг и более ); встречается в 10-11% случаев.

5. Формирование разгибательых вставлений в процессе родвого акта.

6. Быстрые и стремительные роды.

7. Родоразрешающие операции при ведении родов per vias naturalis.

ВИДЫ РОДОВОГО ТРАВМАТИЗМА

1) повреждение наружных половых органов, промежности и влагалища;

2) гематомы на половых органах;

3) разрывы шейки матки;

4) разрывы матки;

5) послеродовый выворот матки;

6) расхождение и разрывы сочленений таза;

7) послеродовые свищи ( пузырно-влагалищные и ректо-вагинальные).

Травмы промежности наблюдаются в 10-40% случаев. М.б. самопроизвольные

и искусственные ( перенеотомия). По даным ВОЗ перенеотомию имеет смысл де-

лать в 15-20% случаев. Спонтанные разрывы наблюдаются в 9-10% случаев всех

травм промежности.Чаще возникает до 18 и после 30 лет ; при высокой промеж-

ности ( более 4 см ).

Признаки угрожающего разрыва промежности: побледнение и блеск ткани,

появление геморрагических выделений. Разрывы: 1й степени - задняя спайка

влагалища и кожа( встречается ок. 50% ); 2й степени - то же + мышцы ( ок.

50%); 3я степень - то же + наружный анальный сфинктр ( единичные случаи).

При угрожающем разрыве промежности делают перенеотомию. Показаниями к

перенеотомии являются: гипоксия плода, преждевременные роды, угрожающий

разрыв промежности, гестозы, миопия высокой степени, Гипертензия в период

изгнания. Операции по укорочению второго периода, акушерские щипцы, извле-

чение за тазовый конец, роды в тазовом предлежании.

После каждых родов промежность д.б. оформлена и зашита. 1я ст.- швы или

скобки Мишеля, на 5й день снимают. При 2й ст. - в глубине сшивают мышцы и

зашивают задний свод влагалища. Далее как 1я ст. При 3й степени шеком сши-

вают переднюю стенку прямой кишки, далее послойно зашивают мышцы и кожу.

Разрывы 2й и 3й степени могут давать несостоятельность m. sphincter ani ^#&

заживает вторичным натяжением.

Гематомы влагалща встречаются 1/1000-1500 ,чаще весной. М.б.до

500-700мл, ухдить в забрюшинное пространств и достьгать почек (до 1500мл ).

Гематому вскрывают, опорожняют , грубо прошивают и дренируют.

Разрывы шейки матки - 7-8% всех родов. после родов шейку осматривают в

зеркалах. 1й ст.- до 2х см по глубине; 2й ст.- более 2х см не доходящие до

свода влагалища; 3й ст. - до свода или заходящие на него. При этом м.б.

разрыв артерии uterina, захождение на тело матки^#& разрыв матки. При зашива-

нии разрыва первый шов д.б. наложен в пределах здоровых тканей.

Для подготовки шейки матки за 7-10 дней до родов назначают спазмолити-

ки. Чтобы добиться достаточной зрелости матки - свечи с красавкой 0.015

2р/д , но введение белладонны снижает тонус вагуса ^#& тахикардия плода. УФО,

при рубцах - элнктрофорез. ПГ Е - цервипрост, припидил-гель, но матка от

простагландинов начинае сокращаться, чтобы она этого не делала вводят пар-

тусистен или гинепрал.

Разрывы матки - дают высокий % материнской и детской смертности. Мас-

сивная кровопотеря, ДВС-синдром. Первую теорию разрыва матки предложил Бан-

дель - несоответствие сокращения тела матки и расслабления нижнего сегмен-

та. Происходит сжимание тканей между головкой и лонной костью. В 1911 году

Вербов предложил и в 1913 показал с помощью микроскопа связь между разры-

вом матки и строением нижнего сегмента - рубцовые изменения, глубокую инва-

зию трофобласта, Дистрофию миометрия - аномалии расположения и прикрепле-

ния плаенты. Он назвал эти изменеия гистопатическими. 90% всех разрывов но-

сят именно гистопатичесий характер.

Разрывы по Банделю происходят в основном у женщин с рубцом на матке, тем

не менее нет оснований все время делать повторные КС. 1) необходимо учиты-

вать как проходил период послеоперационного заживления,для определения сос-

тояния послеоперационного рубца делают гистеросальпингографию или гистерос-

копию. 2) пердшествующие аборты и роды - матка становится неполноценной

после 5ти абортов. 3) воспалительные процессы. 4) аномалии развития полово-

го аппарата. 5) биохимическая травма миометрия - пересыщение миометрия не-

доокисленными продуктами. Анатомически и клинически узкий таз. Если суже-

ние таза 3й степени ( con. verae = 7-8 см) - банделевский разрыв.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАЗРЫВА МАТКИ

1. по патогенетическому признаку:

- самопризвольные

- насильственные

2. по клиническому течению

- угрожающие

- свершившиеся

3. по характеру повреждения

- неполный ( нет сообщения между полостью матки и брюшной полостью)

- полный

4. по локализации

- нижний сегмент ( после КС)

- в теле матки(чаще сзади)-( миомэктомия, КС)

- в области дна матки ( перфорации)

- отрыв матки от влагалищных сводов

КЛИНИКА УГРОЖАЮЩИХ РАЗРЫВОВ МАТКИ

1. аТИПИЧНЫЕ ( Банделевские) разрывы: Бурная родовая деятельность. Пере-

растяжение нижнего сегмента матки. Предлежащая часть подозрительно легко

пальпируется. Пограничное кольцо поднимкется более чем на 10 см и бимеет

косое направление. Напрягаются круглые матачные связки. Отек маточного зе-

ва. Затруднение мочеиспускания, моча с примесью крови. Непродуктивность по-

туг, гипоксия плода.

2. Типичные ( вербовские) разрывы: Схватки редкие и короткие, болезненные,

слабые. Между схватками матка в гипертонусе. Рубец становится болезненным.

Сукровичные выделения из половых путей. Гипоксия плода.

Группы риска: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.Особеннос-

ти течения данной беремености: угрозы прерывания, боли в животе (в области

рубца ) связанные с шевелением плода. Длительный подготовительный период.

Повышенный тонус матки и хроническая гипоксия плода. В течении родов :

упорная слабость родовой деятельности, затянувшиеся роды, длительный без-

водный период, выраженная родовая опухоль без выраженной рдовой деятельнос-

ти.

КЛИНИКА СВЕРШИВШЕГОСЯ РАЗРЫВА

деятельности, болевой и геморрагический шок через 5-7 мин.

плацеты, ДВС, геморрагический шок.

ЛЕЧЕНИЕ

При угрожающем разрыве родовая деятельность д.б. прекращена ^#& лапарото-

мия ^#& КС.

Свершившийся разрыв - действуют по ситуации. Небольшой разрыв - заши-

вают. Большой - удаляют матку.

После разрыва обязательная стерилизация.

║ Узкий таз (УТ) - это таз у которого уменьшен хотя бы один из раз-

║ меров костного кольца на 1.5-2см и более.

Снаружи conqugata externa < 17.5 см. Частота встречаемости в популяции -

7.5 % Учащение количества УТ связано с увеличением массо-ростового индекса.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По форме :

1. Сравнительно часто встречающиеся:

- поперечно-суженный таз

- плоский

а) простой

б) плоскорахитический

в) таз с уменьшенным размером только широкой части.

- общесуженный таз

2. Редковстречающиеся:

- кососмеенный и кососуженный

- таз, суженный за счет экзостозов и деформаций

В настоящее время наиболее часто встречается поперечносуженный ( " джин-

совый") таз. Это связано с высокй диагностируемостью, увеличением физичес-

кой нагрузки (шейпинг, аэробика ). при этой форме уменьшен прямой раз-

мер .

По степени сужения: изменяется С. vera ( в норме 11 см).

По И.И.Яковлеву 1я степень - 9-10см

2я--------- 8-9см

3я--------- 7-8см

4я -------- < 7 см

ДИАГНОСТИКА

Анамнез. Объективное исследование. Специальное исследование.