30667-1 (Генитальный герпес)

ГЕНИТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС

Вирусы герпеса и вызываемые ими инфекционные болезни - ветряная оспа, простой герпес. опоясывающий лишай - в настоящее время распространены так же широко, как и тысячи лет тому назад. Название "герпес" ввели древнегреческие врачи, производя его от слова "герпейн" ("ползать"), в соответствии с характером распространения - расползания - типичных для этой болезни кожных высыпаний; впервые герпес описали римские врачи в 1-11 вв. д.н.э.; в наши дни герпес привлекает к себе значительное общественное внимание.

В настоящее время в США зарегистрировано примерно 40 млн. больных, к которым ежегодно добавляется еще 500 000 новых. Если одни считают его относительно безобидной кожной инфекцией с мало приятными, но кратковременными симптомами, то, по мнению других, герпес угрожает жизни или даже ниспослан Небом в наказание за распущенный образ жизни; так или иначе эпидемия генитального герпеса, разразившаяся в 1980-х гг., обсуждалась в средствах массой информации не меньше, чем президентские выборы 1983 г., пока ее не затмила проблема СПИДа.

Генитальный герпес вызывают две разные, но родственные формы вируса Herpes simplex, известные как вирус герпеса типа 1 и вирус герпеса типа 2. Прежде вирус герпеса типа 1 вызывал почти исключительно опоясывающий лишай и простой герпес, а возбудителем генитального герпеса почти неизменно бьш вирус типа 2. В настоящее время этой разницы больше не существует: в США вирус типа 1 вызывает теперь от 10 до 20% случаев генитального герпеса (Peter, Bryson, Lovert, 1982), а в Японии - 35% (Corey et al., 1983). По мнению некоторых исследователей, этот "перекрест" возбудителей связан с повышение м за последние годы частоты орально-генитального секса, однако неясно, насколько такое объяснение правильно.

Проведенное недавно в масштабах США исследование образцов крови, собранных в конце 1970-х гг., показало, что 16,4% населения страны в возрасте от 15 до 74 лет было заражено герпесом типа 2 (Johnson et al., 1989). Антитела к вирусу герпеса типа 2 выявлялись только у 1 % лиц моложе 15 лет, тогда как в возрасте 30-44 года - у 20% лиц; у представителей черной расы оно было во всех возрастных группах существенно выше, чем у белых (рис. 19.3).

Генитальный герпес обычно передается при половом контакте. Передача может произойти в результате непосредственного контакта с инфицированными половыми органами при половом сношении, при трении половых органов друг о друга, при орально-генитальном контакте, анальном половом акте или орально-анальном контакте. Кроме того, возможно инфицирование кожи пальцев, бедер и других областей в случае нарушения ее целости (порезы, сыпь, другие повреждения).

Риск заражения генитальным герпесом для женщин при контакте с инфицированным мужчиной, имеющим выраженные симптомы болезни, составляет, по оценкам, 80-90% (Straus et al., 1985). Для мужчины риск заразиться в результате однократного полового контакта с больной женщиной оценивается примерно в 50%.

В части случаев генитальный герпес распространяется менее прямым путем. Например, вирус простого герпеса может быть передан через поцелуй, и возникший герпес ротовой полости может затем распространиться путем аутоинфицирования, если, после того как пальцы побывали во рту, человек дотронется ими до своих половых органов. В нескольких недавних сообщениях отмечалось, что вирус герпеса может выжить, во всяком случае в течение нескольких часов, на сиденьях унитазов, пластмассе и тканях, что делает возможным заражение генитальным герпесом неполовым путем (Larson, Bryson, 1982; Turner et al., 1982; Nerurkar et al., 1983). Вряд ли, однако, такой способ передачи распространен. Вирус герпеса, по-видимому, теряет жизнеспособность под действием химических средств, применяемых обычно для чистки ванн (Nerurkar et al., 1983). Генитальный герпес переносится также при искусственном осеменении (Moore et al., 1989), а в одном случае была показана его передача через поцелуй с прокусы-ванием губ (del Rosario, Blair, Rickman, 1987).

Согласно последним данным, генитальный герпес может передаваться половым партнером, у которого симптомы заражения отсутствуют, т.е. нет герпетических высыпаний, жжения или зуда в половых органах (Rooney et al., 1986: Mertz et al., 1988; Brock et al., 1990). Эти сведения особенно тревожны, поскольку означают возможность передачи инфекции лицами, не подозревающими о гом, что являются ее носителями. Возможно, что гакая передача происходит редко, однако даже если ее частота в 10 раз ниже частоты передачи больными с ясно выраженными симптомами, то таким путем будет заражена 1 из каждых 20 жертв герпеса.

Проблема передачи вируса при бессимптомном течении болезни осложняется еще и тем, что вирус герпеса достигает высоких концентраций в семенной жидкости, слизистых выделениях шейки или влагалища лишь эпизодически, а потому отрицательные результаты, полученные при посеве сегодня, могут смениться положительными, если повторить посев спустя неделю. Поэтому больной генитальным герпесом в бессимптомной стадии может не опасаться заразить партнера только после того, как три посева подряд, проведенные с недельными перерывами, дали отрицательные результаты.

Симптомы

Для генитального герпеса характерно появление на половых органах скоплений мелких болезненных пузырьков, которые через нескольких дней лопаются, оставляя на своем месте мелкие язвочки. У мужчин пузыри образуются чаще всего на половом члене, но иногда в мочеиспускательном канале и прямой кишке. У женщин они образуются обычно на половых губах, реже в шейке матки или в анальной области.

Первая атака генитального герпеса у 39% мужчин и 68% женщин сопровождается повышением температуры, головной болью, мышечными болями; все это продолжается в течение 2-3 дней (Согеу et al., 1983). Почти во всех случаях отмечается болезненное жжение в местах образования пузырьков. К другим относительно обычным симптомам относятся боль или жжение при мочеиспускании, выделения из мочеиспускательного канала или влагалища и болезненность при пальпации, а также набухание паховых лимфатических желез; это явления постепенно исчезают в течение 1-2 недель. Более тяжелые осложнения, наблюдаемые при первой атаке, причем чаще у женщин, чем у мужчин, - это асептический менингит, возникающий, согласно оценкам, в 8% случаев, глазные инфекции (у 1 % больных) и инфекции шейки матки (у 88% женщин с первичной инфекцией вирусом герпеса типа 2 (Peter, Bryson, Lovett, 1982; Corey et al., 1983; Langston, 1983).

В типичном случае при первом заражении генитальным герпесом образуется 10-20 болезненных пузырьков на половых органах. Такие общие симптомы, как повышение температуры или головная боль, если они наблюдаются, обычно бывают выражены особенно сильно в первые четыре дня после появления пузырьков, а затем, в течение первой недели болезни, постепенно слабеют. После того как пузырьки разрываются, на их месте образуются довольно крупные красноватые мокнущие язвы, заживающие обычно за 1-2 недели. Язвы на половом члене или на лобке, прежде чем зажить, покрываются коркой, а на половых губах они заживают, не образуя корок. При первых атаках генитального герпеса кожные поражения держатся в среднем 16,5 дней у мужчин и 19,7 дней у женщин (Corey et al., 1983), однако при развитии вторичной бактериальной инфекции заживление может наступить позднее.

Несмотря на спонтанное заживление пузырьков и язв в пределах 1-3 недель, вирус простого герпеса проникает в нервные волокна тазовой области и продолжает существовать в латентном состоянии в крестцовом отделе спинного мозга. Примерно в 10% случаев повторных атак вируса не происходит, однако у многих больных генитальный герпес дает рецидивы, происходящие с различной частотой - от одного раза в месяц до одного раза в несколько лет. Повторные атаки иногда провоцируются эмоциональным стрессом, болезнью, солнечным ожогом, физическим истощением или экстремальными климатическими условиями, но могут возникать и без видимых причин (Glaser et al., 1985; Wyngarden, 1988; KemenyetaL, 1989). Как правило, рецидивы протекают в менее острой форме, чем первая атака, так как после нее организм способен мобилизовать антивирусные антитела. Во многих случаях рецидивы герпеса спустя несколько лет прекращаются (Gillespie, 1982).

Рецидивам иногда предшествуют продромальные симптомы, возникающие за 36 ч до появления пузырьков. К таким симптомам относятся зуд или покалывание в половых органах или вблизи от них, болезненность при давлении или сильная боль в паховой области и жжение или боль при мочеиспускании или дефекации. Хотя за этими симптомами не всегда следует активная вспышка, а некоторые рецидивы протекают совершенно бес-симптомно, тем не менее, если такие симптомы возникают, они заслуживают внимания. Во-первых, они свидетельствуют о том, что человек способен передавать инфекцию еще до появления кожных высыпаний, когда вирус герпеса может находиться в семенной жидкости или в выделениях из шейки матки или влагалища. Во-вторых, они дают возможность предупредить вспышку герпеса, приняв меры, снижающие стресс (например, больше спать, хорошо питаться, избегать употребления спиртных напитков и препаратов, подавляющих иммунную систему организма) (Gillespie, 1982; Langston, 1983).

Многие аспекты генитального герпеса нам еще не вполне ясны; не совсем понятно, в частности, почему у одних больных он никогда не рецидиви-рует, тогда как у других повторяется неоднократно; ведь никто не огражден от стрессов или таких болезней, как, например, грипп, который часто провоцирует вспышки герпеса. По-видимому, существуют разные штаммы вирусов герпеса типа 1 и типа 2, различающихся по своей вирулентности; кроме того, известную роль играют индивидуальные различия в сопротивляемости, т.е. в состоянии иммунной системы. Было бы, однако, ошибочным считать, что те, у кого генитальный герпес рецидивирует, не заботятся о своем здоровье или заражаются вновь от другого полового партнера, поскольку обычно причина не в этом. Важно понимать, что даже если не наблюдается никаких рецидивов, человек на всю жизнь остается зараженным вирусом герпеса и может передать его любому половому партнеру.

В настоящее время складывается впечатление, что рецидивы в значительной мере зависят от типа вируса (Lafferty et al., 1987). Поражения ротовой полости или губ чаще всего обусловлены вирусом типа 1, но редко наблюдаются при заражении вирусом типа 2, тогда как при рецидивах, связанных с заражением вирусом типа 2, высыпания на половых органах возникают в 6 раз чаще, чем в ротовой полости.

Недавно было обнаружено что почти половина больных, у которых инфекция считалась "бессим-птомной", научились распознавать у себя высыпания на половых органах, не похожие на обычные для герпеса пузырьки, а в виде слабого наружного раздражения или же небольших трещин кожи на половых органах (Langenberg, 1989). Очень важно, чтобы больной понял, что это симптомы герпеса и что следует прекратить половые контакты на период повышенной контагиозности.

С генитальным герпесом связаны особые проблемы. Первая проблема состоит в том, что если больная беременна, вирус может проникнуть через плаценту в плод и вызвать у него врожденные дефекты. К счастью, это случается редко. Полагают также, что герпес вызывает самопроизвольный аборт или преждевременные роды (Nahmias et al., 1971), однако эти данные вызывают сомнения (Vontver et al., 1982). Очень опасно заражение плода в процессе родов, при прохождении через шейку матки и влагалище, поскольку такое заражение на 50% повышает смертность новорожденных или развитие у них тяжелых повреждений головного мозга или глаз (Binkin, Alexander, 1983). За последние 15 лет частота заражения новорожденных герпесом значительно возросла, возможно, в связи с повышением его распространенности среди населения в целом (Sullivan- Boliay et al., 1989). При первой атаке генитального герпеса у матери риск заражения плода в процессе нормальных родов достигает 50%; при рецидиве риск оценивается в 5% (Coreyetal.,, 1983; ProberetaL, 1987). Ситуация осложняется еще и тем, что инфицирование плода возможно даже в тех случаях, когда у матери ко времени родов отсутствуют какие-либо симптомы генитального герпеса. Как показано в одной работе, культуральные исследования, которые проводят в течение четырех недель, предшествующих родам, не позволяют точно установить, существует риск заражения плода во время родов вирусом простого герпеса или нет (Arvin et al., 1986). Поэтому беременным женщинам с генитальным герпесом в активной фазе часто рекомендуется кесарево сечение (Prober et al., 1988), однако решать это должна в каждом случае сама женщина со своим врачом. Кроме того, ребенок может заразиться после рождения, если у матери или у отца имеются поражения во рту, или получить вирус с материнским молоком.

Вторая серьезная проблема состоит в том, что вирус простого герпеса типа 2, по-видимому, как-то связан с раком шейки (McDougall et al., 1980; Kessler, 1979; Graham et al., 1982) и раком вульвы (Schwartz et al., 1981). Хотя эти раковые заболевания возникают не у всех инфицированных генитальным герпесом, но поскольку они поддаются излечению только на ранних стадиях, всем женщинам с этой инфекцией рекомендуется каждые шесть месяцев проходить тест Папаниколау и гинекологическое обследование.

Третья проблема возникла в связи с рядом не давних сообщений о том, что генитальный герпес, видимо, повышает восприимчивость к ВИЧ-инфекции, вызывающей СПИД (Cannon et al., 1988; Holmberg et al., 1988; Stamm et al., 1988). В настоящее время считается, что изъязвления на половых органах, вызванные герпесом, облегчают проникновение ВИЧ в организм, тогда как при сохранении целости покровных тканей устойчивость к вирусу иммунодефицита человека выше.

Эмоциональная реакция на заражение

Эмоциональная реакция людей на обнаружение у них герпеса столь же разнообразна, как и физическая тяжесть заболевания. Многие в первый момент испытывают шок, возмущение и отказываются поверить в случившееся: "Это не может произойти со мной". Их гнев обычно (что вполне понятно) направлен прежде всего на партнера, от которого они заразились, но иногда бывает обращен и на самих себя. Один мужчина сказал нам: "Я думаю, это расплата за то, что я спал с кем попало".