29175-1 (Меланома)
Описание файла
Документ из архива "Меланома", который расположен в категории "". Всё это находится в предмете "медицина" из , которые можно найти в файловом архиве . Не смотря на прямую связь этого архива с , его также можно найти и в других разделах. Архив можно найти в разделе "рефераты, доклады и презентации", в предмете "медицина, здоровье" в общих файлах.
Онлайн просмотр документа "29175-1"
Текст из документа "29175-1"
10
Меланома
План реферата.
-
Актуальность темы.
-
Определение меланомы.
-
Эпидемиология меланомы.
-
Классификация меланомы:
-
по гистологическому варианту и распространенности опухоли
-
TNM классификация и группировка по стадиям,
-
уровни инвазии меланомы по Кларку
-
толщина Бреслоу
-
Анатомические отделы шеи:
-
Анатомические и топографические особенности шеи
-
Фасции шеи по Шевкуненко
-
Лимфатическая система шейной области
-
Методы исследования шеи и головы:
-
методика исследования лимфатических узлов шеи и головы
-
Диагностика меланомы.
-
анамнез
-
жалобы
-
осмотр
-
диагностические процедуры
-
Лечение:
-
принципы хирургического лечения
-
лучевая терапия
-
химиотерапия
-
иммунотерапия
-
Прогноз и результаты лечения.
-
Клинические разработки в лечении меланомы головы и шеи.
Актуальность: злокачественные заболевания кожи составляют около 25% раковых заболеваний. В 90% случаев рак кожи возникает на голове или шее. Злокачественная меланома составляет 1% всех случаев рака. В 20-30% случаев локализация меланом - голова и шея.
Определение меланомы.
Меланомой называется опухоль, клетки которой обладают способностью образовывать пигмент меланин, поэтому она в большинстве случаев имеет темную окраску. Опухоль развивается из клеток меланоцитов, которые являются дериватами нейральной полоски, которые в эмбриональном периоде мигрируют в кожу, глаз, центральную нервную систему.
Хотя в среднем каждый человек имеет 20 родимых пятен, каждый год только лишь 7 человек из 100 тысяч заболевают меланомой. Меланома является серьезной проблемой поскольку каждый год погибает 30-40% больных меланомой.
Эпидемиология.
Частота заболевания - 3 свежих случая на 100 тыс. населения ежегодно. С одинаковой частотой встречается в пожилом возрасте у мужчин и женщин. Заболеваемость меланомой растет в течение последних нескольких десятилетий и составляет 2.5 - 10% от всех вновь выявляемых опухолей кожи. В США заболеваемость к 2000 году предположительно составит 1:150 жителей. Меланомой страдает чаще всего лица в возрасте от 30 до 50 лет. Как ни странно у лиц негроидной рассы меланома встречается редко, на депигментированных участках кожи (ладони и стопы). Частота заболеваемости растет у лиц белой рассы тем больше, чем ближе они живут к экватору. Меланомы редко развиваются до полового созревания. Особенно восприимчивы люди с белой кожей и рыжеволосые. Было установлено что от 5 до 10% меланом связаны с наследственностью. Существует два типа невусов: диспластические и врожденные. Диспластические развиваются при диспластическом синдроме и озлокачествляются в 100% случаев, врожденные невусы встречаются у 1% всех новорожденных. При невусе более 2 см риск озлокачествления составляет 5-20%. Частота заболеваемости злокачественной меланомой возрастает в 2 раза каждые 15 лет.
Классификация.
По гистологическому варианту и распространенности опухоли.
-
Поверхностная меланома - составляет 70% всех меланом. Чаще располагается на спине и голенях. Средний возраст больных - 50 лет. Опухоль с неровными краями, окраска варьирует. Атипичные клетки локализуются в верхних слоях дермы, распространяясь в латеральном направлении. Прогноз, как правило, благоприятный.
-
Узловатая меланома встречается в 15% случаев. Синего цвета, без определенной локализации, встречается в пожилом возрасте. Опухолевые клетки распространяются вертикально с быстрой инвазией дермы. Прогноз неблагоприятный.
-
Акролентиговидная и слизистая меланомы (10% всех меланом) встречаются в старшем возрасте. Опухоль с неровными краями, черного цвета, может быть беспигментной. Растет медленно в радиальном направлении, обычно в верхних слоях дермы ( на ладонях, подошвах). Прогноз зависит от степени инфильтрирующего роста опухоли.
-
Злокачественное лентиго (меланотические веснушки) - самая редкая форма. Развивается на седьмом десятилетии жизни. Узелки в виде пятен от желто-коричневого до почти черного цвета, диаметром 1.5 -3 мм, формируются в гладких веснушках. Рост опухоли медленный, в радиальном направлении в верхних слоях дермы. Прогноз благоприятный.
TNM классификация и группировка по стадиям.
TNM | Уровень Clark | Стадия TNM | Pt | N | M | |
PT1 | Меньше или равно 0.75 мм | 2 | 1 | РТ1 РТ2 | N0 N0 | M0 M0 |
РТ 2 | От 0.75 до 1.5 мм | 3 | 2 | РТ3 | N0 | M0 |
РТ 3 | От 1.5 до 4 мм | 4 | 3 | РТ4 Любая Т | N0 N1 N2 | M0 M0 |
РТ 4 | Более 4 мм и саттелиты | 5 | 4 | Любая Т | Любая N | M1 |
N1 | Региональные узлы меньше или равны 3 см | |||||
N2 | Региональные узлы больше 3 см и/или транзитные метастазы |
Критерии: размер опухоли, степень инвазии, поражение регионарных лимфатических узлов, наличие и локализация метастазов.
Уровни инвазии меланомы по Кларку:
I | Опухолевый рост в пределах эпидермиса |
II | Опухоль проникает в сосочковый слой дермы |
III | Опухоль в пределах сосочкового слоя дермы, не проникает в сетчатый слой дермы |
IV | Опухоль проникает в сетчатый слой дермы |
V | Инвазия подкожной жировой клетчатки |
Толщина Бреслоу: дополнительный метод определения стадии опухоли. Заключается в измерении глубины инвазии в мм.
-
Низкий риск метастазирования - опухоли 1, 2, 3 уровней по Кларку и глубиной инвазии менее 0.76 мм.
-
Высокий риск метастазирования - опухоли 4,5 уровней по Кларку и глубиной инвазии более 1.5 мм.
При указании локализации неорганных опухолей шеи или метастазов необходимо пользоваться едиными анатомическими наименованиями отделов шеи. Области шеи:
-
подбородочный треугольник
-
подчелюстной треугольник
-
подподъязычная область
-
сонный треугольник (в нем находится разветвление общей сонной артерии).
-
грудинно-ключично-сосцевидная область соответствует кивательной мышце
-
боковой треугольник шеи
-
задняя поверхность шеи
Анатомические и топографические особенности шеи и головы:
Топографически выделяют передний и задний треугльники.
Передний треугольник образован срединной линие шеи, нижним краем нижней челюсти и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В передний треугольни входят поднижнечелюстной, подбородочный, верхне-сонный и нижне-сонный треугольники.
Задний треугольник образован задним краем грудино-ключично-сосцевидной, передним краем трапецивидной мышцы и ключицы. В нем выделяют надключичный и затылочный треугольники.
Фасции шеи (по В.Н. Шевкуненко).
-
Первая фасция шеи (поверхностная) (fascia colli superficialis) в переднебоковых отделах шеи расщепляется на два листка, между которыми располагается подкожная мышца шеи (m.platysma). Под поверхностной фасцией шек расположен слой клетчатки, в котором проходят ветви поверхностной яремной вены.
-
Вторая (собственная) фасция шеи (fascia colli propria) охватывает шею в виде футляра. В области грудино-ключично-сосцевидных и трапецепидных мышц она расщепляется на два листка, поверхностный и глубокий, образуя фасциальные влагалища для указанных мышц.
-
Третья (срединная) фасция (fascia colli media), образует влагалища для грудино-подъязычной, щитоподъязычной, грудино-щитовидной мышц.
-
Четвертая (внутришейная) фасция (fascia endocervicalis), делится на париетальный и висцеральный листки (аналогично брюшине или плевре), формируя капсулы для внутренних органов шеи. Висцеральный листок, покрывающий щитовидную железу, отделяет ее от близлежащих паращитовидных желез, возвратных гортанных нервов, трахеи, пищевода, сосудисто-нервного пучка. Выполнение резекций щитовидной железы под висцеральным листком четвертой фасции шеи (субфасциальные резекции) позволяет избежать травмы данных жизенно важных органов.
Лимфатическая система шейной области.
-
большинство лимфатических узлов входит в цепочки, лежащие вдоль внутренней яремной вены и шейного симпатического сплетения.
-
Яремную цепочку подразделяют на верхнюю, среднюю и нижнюю группу узлов.
-
Различают следующие группы лимфатических узлов: подбородочная, поднижнечелюстная, поверхностная шейная, позадигортанная, паратрахеальная, передняя лестничная и надключичная.
Методика исследования лимфатических узлов головы и шеи.
Пальпация лимфатических узлов шеи производится подушечками указательного и среднего пальцев. Больной при этом должен расслабиться, слегка наклонить голову вперед и в сторону, на которой проводится исследование. Можно прощупать лимфатические узлы одновременно на обеих стороных. Подбородочный узел прощупывают одной рукой, удерживая другой голову больного.
Последовательно пальпируются следующие лимфатические узлы:
-
Предушные - впереди ушной раковины.
-
Заушные - над сосцевидным отростком.
-
Затылочные - на задней поверхности черепа у его основания.
-
Тонзиллярные - в области угла нижней челюсти.
-
Поднижнечелюстные - посередине между углом нижней челюсти и подбородком. Эти лимфатические узлы отличаются от подчелюстной слюнной железы, имеющей дольчатое строение, меньшими размерами и гладкой поверхностью.
-
Подбородочные - по средней линии несколько сантиметров кзади от подбородка.
-
Поверхностные шейные - над грудино-ключично-сосцевидной мышцей.
-
Задние шейные - вдоль переднего края трапецивидной мышцы.
-
Глубокие шейные лимфатические узлы - под грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Для того чтобы пропальпировать эти лимфатические узлы, следует отвести грудино-ключично-сосцевидную мышцу, обхватив ее пальцами.
-
Надключичные - между ключицей и ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Необходимо обратить внимание на размеры лимфатических узлов, их форму, подвижность относительно окружающих тканей и друг друга, консистенцию и болезненность при пальпации. В норме лимфатические узлы обычно не увеличены, безболезненны, подвижные относительно друг друга.
Диагностика:
Раннее выявление злокачественной меланомы, в том числе и меланомы головы и шеи, прежде всего зависит от знаний врача и осведомленности пациента. Например, в Австралии принята программа согласно которой симптомы злокачественных опухолей кожи изучаются в общеобразовательной школе и профессиональных школах. В ходе этой программы удалось повысить 5-летнюю выживаемость при меланомах головы и шеи до 81%. Раннему выявлению меланом также способствует биопсия "неясных" образований.
Из анамнеза можно подчеркнуть, что меланома развилась из предсуществующего невуса. Как правило, первые симптомы меланомы - это зуд и небольшое самопроизвольно останавливающееся кровотечение. Также важнейшими ранними признаками является изменение размера, плотности,цвета и контура невуса.
Жалобы:
-
На зуд и кровоточивость невуса, или появление на коже пятна, которое незначительно кровоточит.
-
Появление меланомы на лице, особенно у женщин заставляет их обратиться к врачу достаточно рано вследствие косметического дефекта.
Осмотр:
-
Края и поверхность меланомы часто неправильные.
-
Цвет меланомы может быть от черного до желтовато-коричневого, от прозрачно-серого до красного.
-
При пальпации в коже могут обнаруживаться небольшие узелки по периферии меланомы - саттелиты.
-
Полный осмотр всегда должен включать осмотр прилежащих тканей и обязательно пальпацию региональных лимфатических узлов.
Типичные виды меланом кожи (данным американских авторов - Philip Rubin, Clinical Oncology, 1993):
-
Злокачественная лентиговидная меланома. Развивается из доброкачественных меланотических веснушек Хатчинсона, которые подвергаются частому воздействию солнца (наиболее часто это лицо и шея). Образование растет радиально, бывает нескольких цветов. Растет чаще вертикально.
-
Поверхностная рассеивающая меланома - наиболее частый тип меланомы (60-70%). Имеет неправильную форму, может различного цвета. Рост происходит и вертикально, и горизонтально. Этот вид меланомы имеет тенденцию к ульцерации и кровотечению.
-
Узловатая меланома. Основной рост опухоли идет вертикально. Цвет - как правило, темно-синий. Края не выражены. Пациент воспринимает такой вид меланомы как геморрагический волдырь.
Атипичные локализации меланом:
-
У чернокожих меланомы встречаются на ладонах и подошвах.
-
Подногтевые меланомы: первыми признаками являются паронихии, гнойные заболевания пальцев (симптом Хатчинсона).
-
Слизистые меланомы могут быть неокрашенными или быть различного цвета. Локализуются в коньюктиве, носовой полости, влагалище, в ротовой полости, в слизистой прямой кишки.
-
Гигантские невусы волосистой части головы редко подвергаются озлакочествлению.
-
Отдаленные метастазы (например, в печень) с неизвестным первичным источником.
-
Увеличенные лимфатические узлы шеи при неизвестной первичной локализации опухоли встречается у 10% больных меланомой.
Диагностические процедуры:
-
Эксцизионная биопсия тканей находящихся на крае опухоли. "Лезвенная" биопсия, хотя и удобна, не должна применяться в диагностике, так как затрудняет патогистологическое определение глубины прорастания меланомы в кожу.
-
Определение моноклональные антител (S-300) - очень чувствительный метод. Этот метод может дополнять данные биопсии при дифференциальной диагностике.
-
Окраска на меланин также может быть полезна в диагностике меланомы.
Стандартизированный подход в диагностике меланомы (предложенный в США) предполагает следующие диагностические процедуры:
-
Сбор анамнеза
-
Осмотр пациента
-
Рутинные лабораторные методы обследования, включая исследование биохимического профиля печени.
-
Рентгенологическое исследование грудной клетки
-
Компьютерная томография при 2-3 стадии заболевания, а также радиоизотопное исследование костей, мозга, печени.
Лечение:
Принципы хирургического лечения меланомы кожи:
-
Адекватным является иссечение первичной опухоли с инвазией до 1.5 мм с подлежащими тканями отступя 1-3 см от края.
-
При меланомах шеи и головы адекватное иссечение в силу анатомических особенностей становится не возможным, поэтому проводят максимально приближенную к адекватной эксцизию опухоли.
-
Диссекция лимфатических узлов. Необходимо проводить у всех пациентов у кого пальпаторно определяется поражение лимфатических узлов. 30% таких пациентов могут быть излечены региональной лимфаденэктомией. Для пациентов с увеличенными лимфатическими узлами и глубокой инвазией опухоли (более 4 мм) риск отдаленных метастазов очень высок и возможность излечения низка.
-
Профилактическая диссекция лимфатических узлов. Показана при значительном шансе вовлечения лимфатических узлов (меланома более 1.5 мм прорастает в глубину кожи. При меланомах шеи и головы (несколько путей оттока лимфы) профилактическую диссекцию узлов производить не следует, однако такие пациенты должны наблюдаться каждые 1-2 месяца у хирурга.
-
При поражении лимфатических узлов шеи проводят радикальную шейную лимфаденэктомию (операция Крайля).
Хирургическое лечение метастазов в лимфатических узлах шеи основано на топографических данных о фасциальных листках и футлярах шеи, а также на особенностях лимфатической системы шеи и закономерностях метастазирования при различных формах и локализациях опухолей головы и шеи. Чаще всего метастазами поражаются глубокие лимфатические узлы шеи, залегающие кнутри от поверхностной фасции. Основной группой глубоких лимфатических узлов является узлы вдоль внутренней яремной вены - так называется внутренняя яремная цепочка. Другие глубокие лимфатические узлы шеи располагаются впереди и ниже подъязычной кости и в зоне бокового треугольника шеи и надключичной области. Для удаления этих метастазов в 1936 году американский хирург Теодор Крайль предложил операцию, принцип которой заключается в одномоментном иссечении шейной клетчатки в следующих границах: средняя линия шеи, ключица, передний край трапецивидной мышцы; со стороны верхних отделов - нижний полюс околоушной слюнной железы, и нижний край нижней челюсти - то есть практически половина шеи. В блок удаляемых тканей кроме клетчатки лимфатических узлов входит грудино-ключично-сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв, подчелюстная слюнная железа, и нижний полюс околоушной слюнной железы. Передней стенкой препарата является поверхностная фасция шеи и задней стенкой является 5 фасция шеи, покрывающая лестничные мышцы. Операция Крайля проводится под наркозом, чаще используется разрезы, предложенные хирургом - онкологом Мартиным - звездчатый разрез. Можно пользоваться Z-образным разрезом самого Крайля. Этот разрез плох тем, что в углах разреза часто возникает некроз. Разрез Мартина лучше, так как кровоснабжение при этом разрезе лучше. Операцию Крайля обычно проводят с одной стороны, после нее отмечается значительная деформация шеи, наступает атрофия мышц, отвисает плечо за счет поражения добавочного нерва, нарушение иннервации верхнего плечевого пояса. При необходимости через 2-3 недели выполняют операцию Крайля с другой стороны. После смерти Крайля старшего, Крайль младший раскритиковал эту операцию в отношении объема этой операции, и предложил менее травматичную операцию - шейную диссекцию.