27612-1 (Анатомия и топография желчного пузыря)
Описание файла
Документ из архива "Анатомия и топография желчного пузыря", который расположен в категории "". Всё это находится в предмете "медицина" из , которые можно найти в файловом архиве . Не смотря на прямую связь этого архива с , его также можно найти и в других разделах. Архив можно найти в разделе "рефераты, доклады и презентации", в предмете "медицина, здоровье" в общих файлах.
Онлайн просмотр документа "27612-1"
Текст из документа "27612-1"
12
Анатомия и топография желчного пузыря
План реферата:
-
Анатомия и топография желчного пузыря.
-
Эпидемиология желчно-каменной болезни.
-
Этиолгия желчно-каменной болезни.
-
Варианты течения желчно-каменной болезни.
-
Бессимптомный холелитиаз.
-
Острый холецистит.
-
Классификация острых холециститов.
-
Клиническая картина и диагностика острого холецистита.
-
Дифференциальная диагностика острого холецистита.
-
Лечение острого холецистита.
-
Холецистэктомия.
-
Осложнения холецистита.
-
Хронический холецистит:
-
симптоматика
-
диагностика
-
лечение
-
Холедохолитиаз:
-
симптоматика
-
диагностика
-
лечение
Анатомия и топография желчного пузыря.
-
Левый и правый печеночные протоки при слиянии в месте выхода из долей печени образуют общий печеночный проток (длиной 3-4 см).
-
Общий желчный проток расположен латерально по отношению к общей печеночной артерии и кпереди от воротной вены.
-
Общий желчный проток имеет четыре части:
-
супрадуоденальную (от слияния общего печеночного с пузырным протоком до наружного края двенадцатиперстной кишки);
-
ретродуоденальную (от наружного края двенадцатиперстной кишки до головки поджелудочной железы);
-
панкреатическую (проходующя позади головки поджелудочной железы или через ее паренхиму);
-
интрамуральную (проходящюю в толще стенки двенадцатиперстной кишки).
Открывается проток в двенадцатиперстную кишку на фатеровом сосочке.
-
Варианты соединения общего желчного и панкреатического протоков:
-
подходят к двенадцатиперстной кишке в виде единого протока
-
протоки соединяются в стенке двенадцатиперстной кишки
-
общий желчный и панкреатический протоки впадают в двенадцатиперстную кишку по отдельности
-
Сфинктер Одди общего желчного протока расположен в месте прохождения протока через ампулу фатерова сосочка; регулирует поступление желчи в двенадцатиперстную кишку.
-
Кровоснабжение желчных протоков:
-
внутрипеченочные протоки получают кровь непосредственно от печеночных артерий;
-
кровоснабжение супрадуоденальной части общего желчного протока вариабельно. В большинстве случаев кровоток направлен от ворот печени. Наиболее значимы сосуды, лежащие по краям желчного протока на 3-х и 5 часах.
-
Желчный пузырь находится в пузырной ямке на нижней поверхности печени. Он служит ориентиром границы правой доли печени.
-
Анатомические части желчного пузыря: дно, тело, карман Хартмана (расположен между шейкой и телом желчного пузыря - часть пузыря, расположенная кзади).
-
Стенка желчного пузыря состоит из гладкомышечных клеток и соединительной ткани. Просвет выстлан высоким цилиндрическим эпителием.
-
Кровоснабжение желчного пузыря:
-
артериальная кровь поступает к желчному пузырю по желчнопузырной артерии - ветви правой печеночной артерии (реже собственно печеночной артерии);
-
венозный отток от жлечного пузыря происходит преимущественно по пузырной вене, впадающей в воротную вену.
-
лимфа от желчного пузыря оттекает как в печень, так и в лимфатические узлы ворот печени.
-
пузырный проток, общий печеночный проток и пузырная артерия образуют треугольник Кало. Желчные пути имеют сфинктеры, регулирующие желчевыделение: сфинктер Люткенса в шейке желчного пузыря, сфинктер Миризи в месте слияния пузырного и общего желчных протоков.
-
Иннервация:
-
двигательная иннервация осуществляется посредством волокон булждающего нерва и постганглионарных волокон из чревных ганглиев. Уровень преганглионарной симпатической иннервации - Тh8-Th9.
-
Чувствительная иннервация осуществляется симпатическими волокнами от корешковых ганглиев на уровне Тh8-Th9
Клапаны Хайстера - складки слизистой оболочки пузырного протока. Несмотря на название, они не несут клапанных функций.
Желчно-каменная болезнь (холелитиаз).
Эпидемиология: в Европе и Америке встречается у 20-30% взрослых женщин и несколько более 10% у мужчин. С возрастом заболеваемость желчнокаменной болезнью сильно возрастает. Из всех заболеваний желчного пузыря и желчных путей на долю холелитиаза приходится примерно 50-60%, а на долю хронического некалькулезного холецистита приблизительно 30%, дискинезия встречается свыше чем у 10%.
Этиология.
Образование желчных камней происходит в желчном пузыре в результате осаждения плотных частичек желчи. Большая часть камней (70%) состоит из холестерина, билирубина и солей кальция.
Холестериновые камни желчного пузыря: большинство камней пузыря образует холестерин, осаждаясь из перенасыщенной желчи (особенно по ночам, в период максимальной концентрации в пузыре). У женщин риск образования камней в желчном пузыре увеличивают применение пероральных контрацептивов, быстрое снижение массы тела, наличие сахарного диабета, резекция подвздошной кишки. Холестериновые камни бывают крупными, с гладкой поверхностью, желтого цвета, часто легче воды и желчи. При УЗИ выявляют симптом плавающих камней.
-
растворимость холестерина в желчи зависимт от его концентрации, содержания желчных солей и лецитина. Холестерин и лецитин нерастворимы в водных растворах.
-
Повышение концентрации холестерина и снижение концентрации желчных солей или лецитина способствует образованию холестериновых камней.
-
Теоретически повышение концентрации лецитина и желчных солей в желчи должно препятствовать образованию холестериновых камней. У 13% больных, принимающих внутрь желчные кислоты (например, хенодезоксихолевую) в течение 2 лет, камни лизируются полностью, в 41% случаев происходит частичное растворение камней.
Пигментные камни желчного пузыря, состоящие из преимущественно изи билирубината кальция, обнаруживают у больных с хроинческим гемолизом (например, при серповидно-клеточной анемии или сфероцитозе). Инфицирование желчи микроорганизмами, синтезирующими бета-глюкоронидазу, также способствует образованию пигментных камней, так как приводит к увеличению содержания в желчи прямого (несвязанного) билирубина. Пигментные камни имеют гладку поверхность, зелеый или черный цвет.
Солевые смешанные камни (состоящие из билирубината кальция) чаще образуются на фоне воспаления желчевыводящих путей.
-
инфекционные процесс повышает в желчи содержание кальция и бета-глюкоронидазы (фермент, превращающий связанные билирубин в свободный).
-
Кальций, соединившийся с свободным билирубином, оседает в виде камней (кальциевой соли билирубина)
-
В норме желчь содержит антагонист глюкуронидазы, препятствующий образованию конкрементов.
При сокращении желчного пузыря конкременты мигрируют. Обтурацию камнем пузырного протока ведет к выключению желчного пузыря и возникновению обтурационного холецистита, водянки желчного пузыря.
Варианты течения желчно-каменной болезни.
-
Бессимптомный холелитиаз.
-
Хронический калькулезный холецистит (болевая форма).
-
Острый холецистит.
-
Осложнения холецистита.
-
Холедохолитиаз (камни общего желчного протока).
Бессимптомный холелитиаз.
Подходы к его лечению противоречивы.
-
При истинном бессимптомном холелитиазе (за исключением больных с сахарным диабетом и серповидно-клеточной анемией) достаточно диетического питания. У 50% больных бессимптомным холециститом в конце концов возникают признаки болезни, а в ряде случаев - осложнения.
-
Больных с холелитиазом на фоне сахарного диабета необходимо в обязательном порядке оперировать в связи с риском развития острого холецтста. последний сопровождается осложнениями (в том числе летальными) в 15% случаев.
-
При наличии нескольких мелких плавающих камней в 50-70% случаев можно ожидать их растворения через 12-24 мес на фоне приема урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислоты.
-
Литотрипсия возможна у 20-25% больных при функционирующем желчном пузыре, мелких камнях (меньше 3 см) и отсутствии острых симптомов.
Холецистит.
Классификация холециститов:
-
Острый холецистит: острый калькулезный холецистит и острый бескаменный холецистит
-
Острый катаральный холецистит
-
Флегмонозный холецистит
-
Гангренозный холецистит
-
Хронический холецистит:
-
Хронический бескаменный холецистит
-
Хронический калькулезный холецистит
Острый калькулезный холецистит.
Этиология: в 90-95% случаев острый холецистит развивается при обструкции камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Непосредственное сдавление конкрементом слизистой оболочки приводит к ишемии, некрозу слизистой оболочки и нарушению венозного оттока. Позже возникает инфильтрация нейтрофилами, обусловленная небольшим количеством бактерий, изначально содержащихся в желчном пузыре. Также к воспалению может привести бактериальная инфекция.
Классификация:
-
Острый катаральный холецистит. Воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками.
-
Флегмонозный холецистит - гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоев желчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство.
-
Гангренозный холецистит - частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. При перфорации стенки пузыря желчь истекает в брюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит). Эмпиема желчного пузыря - гнойное воспаление желчного пузыря.
Клиническая картина.
-
Жалобы:
-
на коликообразные боли, возникшие внезапно или которые развились после продолжительных, постепенно увеличивающихся болей в правой надчревной области. Локализация болей: под правой реберной дугой, в подложечной области или в правом верхнем квадранте живота. Боли могут быть опоясывающими и проводится в спину; по мере развития патологического процесса боли становятся более мучительными и постоянными;
-
тошнота и однократная рвота;
-
повышение температуры до 38-39 градусов
-
Анамнез:
-
печеночные колики
-
возникновение болей после нарушения диеты - употребление жирной свинины, майонеза, жареных блюд, холодных напитков, иногда болевой синдром возникает после волнений и нервного потрясения. Каждая из этих причин может вызвать сильные сокращения желчного пузыря с ущемлением камня в шейке или в пузырном протоке и их закупоркой.
-
Симптомы:
-
при осмотре можно выявить незначительную желтушность кожных покровов, которая может продолжаться после приступа колики до 2 дней. Желтуха имеет обтурационный характер, она развивается чаще всего на почве воспалительной инфильтрации в Ligamentum hepatoduodenale и в воротах печени. Причиной желтухи в некоторых случаях может быть вторичный холангит и холедохолитиаз.
-
при осмотре живота больной щадит правую половину при дыхании, при поверхностной пальпации положительны симптомы раздражения брюшины (чаще при флегмонозном или гангренозном остром холецистите);
-
при пальпации живота определяются следующие симптомы:
-
симптом Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при надавливании на область правого подреберья;
-
симптом Кера - болезненность при пальпации в правом подреберье, резко усиливающаяся на вдохе;
-
симптом Ортнера - боль при покалачивании внутренним краем кисти по реберной дуге.
-
болезненность при надавливании на точку Мюсси (находится между проекциями на кожу ножек правой грудино-сосцевидной мышцы).
-
локальный симптом Щеткина-Блюмберга.
-
Данные лабораторного исследования:
-
лейкоцитоз, повышение СОЭ отмечаются на 2-е сутки заболевания, при эмпиеме желчного пузыря отмечается нейтрофильный лейкоцитоз;
-
у больных с острым холециститом повышено содержание сывороточной щелочной фосфатазы в 23% случаев, билирубина - в 45%, АСТ - в 40%, АЛТ - в 13%.
-
в моче присутствует уробилиноген, а при желтухе - билирубин
-
Данные инструментального исследования:
-
Рентгенография малоинформативная. На обзорном рентгеновском снимке иногда удается выявить контрастные камни. Холецистография дает отрицательные результаты так как часто холецистит сопровождается закупоркой пузырного протока.
-
УЗИ желчного пузыря выявляет наличие камней, позволяет определить размеры органа и толщину его стенки, наличие околопузырного инфильтрата и консистенцию содержимого желчного пузыря.
-
Радиоизотопное сканирование. Отсутствие визуализации желчного пузыря при радиоизотопном сканировании предполагает обструкцию пузырного протока.
-
ЭКГ и рентгенография грудной клетки проводится для дифференциальной диагностики.
Дифференциальная диагностика.