27579-1 (Геморрагические и тромбогеморрагические заболевания)

Геморрагические и тромбогеморрагические заболевании

ВВЕДЕНИЕ

Важнейшее место расстройств гемостаза в общей патологии человека определяется не только высокой частотой, разнообразием и потенциально очень высокой опасностью геморрагических и тромбогеморрагических заболеваний и синдромов, но еще и тем, что эти процессы являются существенным звеном патогенеза чрезвычайно большего числа других заболеваний - инфекционно-септических, иммунных, сердечно-сосудистых, неопластических, значительной части акушерской патологии, болезней новорожденных.

Приведенный, далеко неполный, перечень заболеваний и патологических процессов демонстрирует общемедицинское значение проблем патологии гемостаза, в связи с чем, умение ориентироваться в этих проблемах необходимо врачам всех клинических специальностей.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ, ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ.

Геморрагические диатезы - это клинико-гематологический синдром, характеризующийся кровоточивостью.

Классификация геморрагических диатезов основана на нарушении одного из звеньев системы гемостаза: коагуляционного, тромбоцитарного и сосудистого гемостаза.

Согласно этому все геморрагические диатезы подразделяются на три основные группы:

1. Нарушения коагуляционного гемостаза или коагулопатии.

2. Количественные и качественные изменения системы тромбоцитопатии.

3. Нарушение сосудистого звена системы гемостаза или вазопатии.

ТРОМБОЦИТОПЕНИИ

Тромбоцитопении - группа заболеваний, при которых количество тромбоцитов ниже существующей нормы - 150*10 /л. Они могут быть обусловлены:

1. Нарушенным разрушением Тр.

2. Повышенным потреблением Тр.

3. Недостаточным образованием Тр.

Повышенное разрушение наиболее частая причина тромбоцитопений. Кроме того, выделяют:

1. Наследственнные тромбоцитопении. Основная их масса - это тромбоцитопатии, т.е. нарушение функциональных свойств Тр. Редко наследственные тромбоцитопении являются истинными тромбоцитопениями, связанными с нарушением активности ферментов гликолиза или цикла Кребса, или нарушением образования тромбопоэтинов.

2. Преобретенные тромбоцитопении:

- иммунные;

- обусловленные механической травмой Тр.(гемангиомы, опленомегалии и др.);

- угнетение пролиферации клеток костного мозга (при апластических анемиях, химических и радиационных повреждениях костного мозга);

- замещение костного мозга опухолевой тканью.

- соматической мутацией (болезнь Миркиафавы-Микели);

- повышенным потреблением Тр. (ДВС-синдром, тромбозы);

- недостаток витамина В12 и фолиевой кислоты.

ИММУННЫЕ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ

1. Аллоиммунные. 2. Трансиммунные. 3. Гетероиммунные. 4. Аутоиммунные.

Иммунные тромбоцитопении встречаются наиболее часто, причем у детей чаще гетероиммунные, у взрослых аутоиммунные.

В зависимости от направленности антител иммунные тромбоцитопении делятся:

1) с антителами против антигенов тромбоцитов,

2) против антигена мегакариоцитов,

3) против антигена общего предшественника тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов. Аутоиммунные тромбоцитопении подразделяются на:

1. Идиопатические.

2. Симптоматические.

АУТОИММУННЫЕ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ.

В основе патогенеза аутоиммунной тромбоцитопении лежит резкое укорочение продолжительности жизни клеток до нескольких часов вместо 7-10 дней. Доказано, что в большинстве случаев тромбоцитопенитической пурпуры количество тромбоцитов, образующихся в единицу времени значительно увеличивается по сравнению с нормой - от 2 до 6 раз. Количество деятельных мегакариоцитов также увеличено. И только при резком увеличении количество антитромбоцитарных антител или когда антитела направлены против мегакариоцитов, возможно снижение количества деятельных мегакариоцитов.

Антитела при иммунных тромбоцитопениях как правило бывают неполными, они фиксируются, способствуют их гибели, но не вызывают агглютинации.

Было установлено, что основным местом выработки антител является селезенка.

В настоящее время наиболее вероятным считается мнение, согласно которому в основе патологического процесса большинства форм аутоиммунных тромбоцитопении лежит срыв иммунологической толерантности к собственному антигену.

Сейчас принято считать, что толерантность к собственным антигенам создается в эмбриональном периоде. Причем толерантность можно вызывать воздействием либо малых либо очень больших доз антигена. По всей вероятности, срыв иммунологической толерантности возможен лишь в тех случаях, когда она связана с воздействием малых доз толерогена.

Возможно, что развитие аутоиммунной тромбоцитопении в какой-то мере обусловлено и генетическим дефектом функции Т-супрессоров.

При гематологическом исследовании в крови отмечается снижение числа тромбоцитов (иногда вплоть до полного их исчезновения). Но говорить о каком-то критическом уровне снижения Тр., при котором развивается геморрагический диатез, нельзя. В тех случаях когда количество Тр. превышает 50*10 /л, геморрагический диатез наблюдается редко.

Изменяется морфометрия Тр.: появление больших форм клеток, малозернистых "голубых" Тр., отмечается их пойкилоцитоз.

Содержание Зр. и Нв может быть нормальным или наблюдается постгеморрагическая анемия. Количество лейкоцитов либо нормальное либо повышенное. Часто отмечается эозинофилия. Может встречаться и ПАНЦИТОПЕНИЯ: тромбоцитопения, лейкоцитопения и анемия. Она связана с образованием антител в общему предшественнику всех трех ростков.

В костном мозге у большинства больных отмечается увеличение числа мегакариоцитов с преобладанием молодых форм, но в отличии от нормы вокруг них редко видны Тр.

ГЕТЕРОИММУННЫЕ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ

При них антитела вырабатываются против чужого антигена, фиксированного на поверхности Тр., например лекарства или вируса, а также имеет место изменение антигенной структуры Тр, например под влиянием вирусного воздействием.

ИЗОИММУННЫЕ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ

Может наблюдаться у новорожденного в связи с несовместимостью по тромбоцитарным антигенам между матерью и ребенком, и в отличии от гемолитической анемии может развиться как после первой, так и после второй беременности.

ТРОМБОЦИТОПАТИИ

Этот термин используется для общего обозначения всех нарушений гемостаз, обусловленных качественной неполноценностью или дисфункцией кровянных пластинок.

Тромбоцитопатии подразделяются на: 1. Наследственные. 2. Преобретенные (симптоматические).

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ И ВРОЖДЕННЫЕ ФОРМЫ А.ОСНОВНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ГРУППЫ

1. Связанные с мембранными аномалиями (все варианты тромбостений Гланцмана, эссенциальная атромбия и т.д.).

2. Внутриклеточные аномалии:

а) болезни недостаточного пула хранения:

- дефицит плотных (безбелковых) гранул (ТАР-синдром и др.)

- дефицит альфа-гранул (белковых) - синдром серых Тр.

б) нарушение реакции высвобождения гранул и их компонентов:

- дефицит циклооксигеназы;

- дефицит тромбоксан-синтетазы;

- другие патогенетические формы.

3. Смешанные тромбоцитарные нарушения (аномалия Вискотта-Олдрич и др.).

4. Дисфункции плазменного генеза: - дефицит и аномалии фактора Виллебранда,

- афибриногенемия,

- другие плазменные нарушения.

5. Нарушения взаимодействия с коллагеном и субэндотелием:

а) плазменного генеза - болезнь Виллебранда,

б) аномалии коллагена - болезнь Элерса-Данло и другие мезенхимальные дисплазии.

Б.ФУНКЦИОНАЛЬНО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ:

1. Формы с преимущественным нарушением агрегационной функции (дизагрегация) с сохранением реакции высвобождения:

а) с развернутым нарушением агрегационной функции

б) парцеальные дезагрегационные тромбоцитопатии

2. Формы с нарушением реакции высвобождения и отсутствием второй волны агрегации - аспириноподобный синдром и т.д.

3. Болезни недостаточного пула хранения (дефицит гранул и их компонентов) с отсутствием второй волны агрегации:

а) с недостатком плотных телец 1 тип и их компонентов - АДФ, серотонина, адреналина;

б) с недостатком плотных телец 2 типа (альфа-гранул) и их компонентов - фактора 4 и его носителя, бета-тромбоглобулина, ростового фактора

4. Формы с преимущественным нарушением адгезии Тр. к коллагену и стеклу (без закономерного нарушения физиологических видов агрегации.

5. Формы с дефицитом и снижением доступности фактора 3 (без существенного нарушения адгезивно-функциональной функции).

6. Сложные аномалии и дисфункции Тр., сочетающихся с другими генетическими дефектами.

7. Недостаточно идентифицированные формы.

ПРЕОБРЕТЕННЫЕ ТРОМБОЦИТОПАТИИ

1. При гемобластозах

- дезагрегационные гиперегенераторные;

- формы потребления;

- смешанные.

2. При В12-дефицитной анемии.

3. При уремии.

4. При ДВС-синдроме и активации фибробластоза.

5. При циррозах, опухолях и паразитарных заболеваниях печени.

6. При макро- и парапротеинемиях.

7. При С-авитаминозах.

8. При гормональных нарушениях.

9. Лекарственные и токсигенные. ъ

10. При лучевой болезни.

11. При массивных гемотрансфузиях, инфузиях реополиглюкина.

12. Больших тромбозах и гигантских ангиомах.

Очень часто тромбоцитопатия сочетается с тромбоцитопенией и трудно решить, что в этих случаях является ведущим. При решении этого вопроса принято руководствоваться следующими положениями:

1) к патиям относят те формы, при которых выявляются стабильные функциональные, морфологические и биохимические нарушения Тр., не исчезающие при нормолизации количественных показателей.

2) для патии характерно несоответствие между выраженностью геморрагического синдрома и степенью тромбоцитопении.

3) генетически обусловленные формы патологии в подавляющем большинстве случаев относятся к патиям, особенно если они сочетаются с другими наследственными дефектами.

4) если качественный Тр. непостоянен и ослабивается или исчезает после ликвидации тромбоцитопении, такую патию следует считать вторичной.

5) все дисфункции Тр., выявляющиеся при иммунных тромбоцитопениях, рассматриваются как вторичные нарушения.

ТРОМБОСТЕНИЯ ГЛАЦМАНА

Основополагающая роль в происхождении тромбоцитостении Глацмана играет отсутствие в мембране тромбоцитов комплекса гликопротеинов 11б и 111а, необходимых для взаимодействия этих клеток со стимуляторами агрегации и фиброгеном.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ (СИМПТОМОТИЧЕСКИЕ) ТРОМБОЦИТОПАТИИ Большинство приобретенных форм патологии Тр. отличается сложностью генеза и вследствие этого большой недостаточностью функциональных нарушений. Потому при одних и тех же заболеваниях и даже у одних и тех же больных в разные периоды болезни часто наблюдается мозаичность лабораторных признаков неоднотипные сдвиги адгезивно-агрегационных, коагуляционных и ретикулярных свойств кровянных пластинок. Исключение составляют лишь некоторые примитивные лекарственные и токсические формы, которые, подобно наследственным аномалиям Тр., имеют четкую и стабильную функциональную маркировку.

Так при В12-дефицитной анемии отмечается не только гипогенеративная тромбоцитопения, но и качественные изменения Тр., а именно, нарушение второй фазы агрегации (при воздействии коллагеном, АДФ и адреналином).

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ КОАГУЛЯЦИОННОГО ГЕМОСТАЗА

В эту группу включают все генетически обусловленные нарушения в системе свертывания крови, связанные с дефицитом или молекулярными аномалиями плазменных факторов свертывания и участвующих в этом процессе компонентов калликреин-кининовой системы.

Сравнительно недавно заболевания, связанные с дефицитом факторов свертывания, обозначались как геморрагические диатезы коагуляционного генеза. Однако это оказалось неправельным, поскольку значительная часть нарушений свертываемости крови протекает без геморрагических явлений едва заметной кровоточивостью.

Группировка данной группы заболеваний еще более осложняется тем, что ряд наследственных коагуляционных дефектов протекает с наклонностью не к кровотечениям, а тромбозам, причем в их число входят не только дефицит основных физиологических антикоагулянтов, что вполне привычно и естественно, но и ряд форм дефицита прокоагулянтов, вследствие чего при них наклонность к тромбозам сочетается не с повышением, а со снижением свертываемости крови. Например, дисфибриногенемии.

КЛАССИФИКАЦИЯ ------------------------------------------------------------

Дефицитный фактор Название болезни ------------------------------------------------------------

Группа 1. С изолированным нарушением внутреннего механизма формирования протромбиназной активности У111:К Антигемофильный глобулин Гемофилия А У111:С Антигемофильный глобулин Кофакторная гемофилия

и другие аутосомные формы