9166-1 (Врожденный вывих бедра)

Врожденный вывих бедра

1. Введение

Эта проблема непреходящей актуальности касается и педиатра (родильного дома и свободно практикующего), врача общей практики, радиолога, хирурга ортопеда, которые должны провести обследование при вывихе бедра насколько это возможно точно и назначить соответствующее ведение.

Необходимо помнить о деталях клинического исследования; а также о существенном прогрессе достигнутом в технике имаженерии (в частности эхографии), который настолько оправдан насколько точны показания к ее применению.

Лучшее понимание сути поражения во многом объясняет это исследование, при котором противоречия уступают место консенсусу.

2. Эволюция идей

Нельзя хорошо овладеть наукой как только познавая в ней историю. - A. Comte

За 25 лет произошла настоящая революция идей и подходов наряду с неоспоримым прогрессом в отношении причины квази-исчезновения диагностических случаев после начала хотьбы (почти все они сейчас диагносцируются при рождении или до четверто-го месяца жизни). Это явилось следствием настоящего бума проводимого по Франции под руководством R. Seringe, а также введения эхографии бедра.

В 1970-е годы, обследование вывиха бедра проводилось плохо (рубрика "обследование бедра" в справочнике было введено совсем недавно!). Оно было основано почти на систематической радиографии (интерпретация которой часто вызывало тревогу) и поэтому приводило к так называемому "профилактическому" лечению (от теории люксантной дисплазии сегодня отказались).

Поворот произошедшийc 1980 года характеризовался 3 фактами:

Понятием патогении поражения: таковая происходит внутриутробно и хорошо понятно что неонатальное обследование вполне оправдано;

Необходимое обучение действующих лиц этого исследования (проводимого GEOP - groupe d' etude en orthopedie) стало возможным благодаря поддержке государственного секретариата здоровья; она конкретизирована в выпущенной в 1985 году брошюре, получившей широкое распространение, что остается фундаментом современного консенсуса. Применение на практике манекенов, предназначенных для проведения тестов нестабильности, также оказалось довольно благоприятным.

Введение во Франции эхографии между 1985 и 1990 гг. оказало благотворное влияние на очевидный прогресс, но при ее неизбежном следствии (как и для всей современной технике) избыточности и плохой интерпретации заставило говорить о ней как об "опасном" исследовании.

1990 годы были годами разума, когда было подтверждено значение клинического исследования и было уточнена роль имаженерии и, как следствие, снижение терапевтических показаний.

Консенсусная конференция 1991 года также приостановила "выверты" эхографии (однако признавая ее значение и превосходство над простой радиологией) избегая того, чтобы она не стала обследованием сама по себе и вытеснила бы собой клиническое обследование : хорошо что она остается и сегодня центром этого вопроса.

Ставки сделанные в 2000 году представляют три вида :

Врожденая люксация бедра остается проблемой общественного здравоохранения, когда учет соотношения затраты/эффективность исследования становится все более необходимым : диагностика в первые дни жизни позволяет проводить более простое лечение, менее тягостное для ребенка и менее затратное для общества. Эта ранняя диагностика залог обычного выздоровления, основана на комлементарности действующих лиц при осуществлении истинной стратегии;

Возникновение неудач является неизбежным следствием всякой практики обследований, и таковая врожденного вывиха бедра не является исключением из общего правила. Эти "редкости" не должны ставить под сомнение практику, и "медикоюридический спектр" не является достаточным аргументом ;

И наконец, сегодня достигнуты консенсус в этой области ( где GEOP играет важную роль) должен поддерживаться активным и постоянным обучением всех практиков, которые сталкиваются с этим (ученичиество, а затем передача знаний).

3. Анатомические и патогенетические основы

Следует вспомнить несколько простых, но в то же время важных замечаниях ; они облегчают понимание наблюдаемых фактов, лежат в основе маневров осуществляемых при проведении клинического обследования, определяют стратегию обращения к имаженерии или лечения. Невозможно провести качественное обследование не зная следующих замечаний.

3.1. Патогенез

Поражение происходит внутриутробно обычно довольно поздно (последние недели или дни беременности), когда механические ограничения достигают максимума (прилежание ткани матки к бедрам ребенка, в то время как он находится в предрасполагающем тому положении, так называемом "люксантном положении" (posture luxante).

При рождении люксация или определяется или нет. Нормальное бедро не эволюционирует как думали раньше в сторону люксации при ходьбе (откуда нелогичное лечение называемое "профилактическим, которое фактически отчасти компенсирует проведение обследования !).

Хотя иногда люксация проявляются довольно рано внутриутробно (часто в "тератологическом контексте"), который не является предметом данного обсуждения.

Часто обращаются к генетической причине поражения ; не говоря об истинной "наследственности", наличие семейной предрасположенности (один случай из трех), и частая предрасположенность женского пола (три случая их четырех) говорят в пользу такой гипотезы. Исследования могли бы выявить у новорожденных и более значительное наличие некоторых коллагенов в качестве причины артикулярной гиперлаксичности ; другие гены также могут оказывать влияние на котилоидьенный морфотип.

Важное замечание о "факторах риска" возникает в результате этого двойного каузального механизма : прежде всего механического (постуральная патология) и генетической не постоянной (во всяком случае мало изученной). Далее мы увидим что эти факторы риска точны и не должны переоцениваться.

3.2. Анатомия

Субстратом заболевания является наличие капсулярного кармана (камера люксации), в которой может смещаться головка бедренной кости : нестабильность (нормальное бедро всегда стабильно).

Этот капсулярный карман имеет тенденцию сокращаться и количество люксаций стабилизируется без лечения; что является аргументом для снижения показателей для лечения,

Тип смещения всегда один и тот же. Карман ориентирован в высоту и назад от котилоидной полости, факт который позволяет корректно осуществлять маневры обследования по выявлению этой нестабильности, и имажинировать анатомическое значение своих ощущений (клинических и/или эхографических).

В некоторых случаях головка бедренной кости, которая опирается на верхний и нижний rebord du cotyle (желоб люксации) может разрушить его и стать причиной своего "вытекания", выхода из него: это "дисплазия", которая может быть вторично выявлена радиографически. Этот концепт "диспластизирующей люксации" заменил таковой "люксирующей дисплазии", который преобладал был в прошлом.

3.3. В радиологическом плане

Структуры бедра при рождении в основном хрящевые; это объясняет привелигированное положение эхографии, которая (недавно) заместила простую радиографию.

Прогрессивное созревание этого хрящевого макета (появление эпифизарной кости, развитие костевой cotyle (вертлужной впадины) происходит в развличном ритме от одного ребенка к другому (сравнимо с тем, что происходит при пуберетате). Каждая не-деля жизни новорожденного имеет большое значение в календаре имаженерии (также как и дата рождения, часто несколько продвинутая по сравнению с теоретической, от-куда и интерес учитывать скорректированную дату срока). Также это замечание о "дисплазии" , часто приводимое в течение нескольких лет, было пересмотрено в сторону снижения в пользу "незрелости".

4. Клиническое обследование бедра

Nous devons devenir des "toucheurs" de hanche - M. Ortolani

Это то что мы изложим более детально, хотя и нет четкой уверенности о времени проведения полного обследования (соматического и нейрологического).

Условия обследования имеют большое значение: нельзя делать никакого убедительного заключения на основании наскоро проведенного обследования или на возбужденном ребенке.

Ребенок обследуется полностью обнаженным, предпочтительно на твердой поверхности и самое главное при хороших условия проведения обследования (что предполагает что ребенок не голоден! в ином случае ребенку должна быть дана бутылочка или грудь перед проведение обследования). Необходимо объяснить родителям, чтобы успокоить их, что проводимые маневры на их ребенке безболезненны (сюда входит воспроизведение d'un ressaut franc). Это обследование должно быть повторено, так как результаты его могут меняться, быть более менее четкими и чистыми, что зависит от экзаменатора, откуда правило всегда анализировать с критической проницательностью имеющуюся ситуацию ; сравнения результатов двух исследований позволит уточнить предстоящую спонтанную эволюцию.

Это обследование включает три этапа :

1. Осмотр ребенка, который уточняет не только асимметрию кожных складок или ягодичных (что может явиться результатом простой особенности питания ребенка), но и спонтанное положение двух нижних конечностей с возможностью девиации en coup de vent с определенной стороны, выявляя тем самым "bassin asymetrique congenital". Также Он может применяться для определения кажущегося укорочения нижней , редко наблюдаемой при рождении, и в попытке репродуцировать положения, которое ребенок за-нимал в матке (некоторые из них благоприятствуют становлению люксации).

Исследование абдукции имеет большое значение, так как она имеет ценность в ориентировке, даже если она формально не указывает на люксацию. Она имеет тем больше значения, чем старше ребенок.

Определяется асимметрия абдукции или ограничение ее амплитуды, что может одновременно привести к определению быстрого угла ("stretch reflex" свидетельство гипертонии абдукторов) или выявить максимальную амплитуду отведения (путем ретракции). Любая выявленная аномалия ставит бедро под подозрение и должна заставить еще более тщательно проводить исследование на нестабильность ; если бедро стабильно, то эта аномалия отведения считается при любой причине основным "фактором риска".

Полезно настаивать на времени проведения обследования, так как это относительно просто в отличие от выявления нестабильности. Чрезвычайно редко, чтобы бедро с патологией, через несколько недель жизни не показывало аномалии абдукции. И становится понятной далее значение обеспокоенности связанное с этим признаком.

Нестабильность бедра, фактическое определение люксации, должно тщательно выискиваться с помощью точных и деликатных маневров. Нестабильность тем проще ощутить, чем младше ребенок, но и наоборот, этим обследованием никогда не следует пренебрегать при дополнительных исследованиях. Признак du ressaut (описанный Le Damany в 1912, но популяризированный Ortolani в 1936 и носящий его имя) является более классическим, хотя и довольно грубым; он выявляется только приблизительно в одной четверти нестабильностей.

2. Другой важный признак выявляется с помощью теста Barlow (описанном в 1962 году). Это пальпация бедра "au plus pres" по движению вперед-назад (откуда название признака piston) определяет смещение головки бедра даже при отсутствии ressaut. Осуществление этого маневра на каждом берде в отдельности должно быть очень точным ; несколько деликатное овладение им лучше всего осуществлять на манекене.

Далее проводящий обследование должен представить себе что его руки больше не обследуют "bebe" , но в действительности "анатомический участок femur-bassin (тазобедренного)", который охватывают его руки.

Следует научиться хорошо различать истинную нестабильность, которую мы только что описали от craquement; последнее встречается довольно часто и вполне доброкачественно, являясь вероятно свидетельством недостатком de rodage articulaire (вращения в суставе) с до сих пор непонятным механизмом (гипертрофия круглой связки ?). Этот craquement (хруст) не является фактором риска и не должен вызывать беспокойства.

3. И наконец, опрос родителей направлен на выявление одного или нескольких факторов риска:

Семейные антецеденты вывиха бедра (здесь стоит провести разделение между убедительными случаями вывиха у близких и таковыми расплывчато вспоминаемыми родителями);

Ягодичное предлежание (или даже роды в головном предлежании после позднего поворота из ягодичного);

Признаки свидетельствующие о "постуральной" патологии в связи со значительным внутриутробным сдавлением, при котором бедро может оказаться наименее очевидной жертвой; genu recurvatum, torticoids (и наоборот, неправильное положение ног, довольно часто встречающееся или квази-физиологическое, не представляет фактора риска);