Реферат: Рецидивирующий подагрический полиартрит

Содержание

• Пензенский государственный медицинский институт при
• Пензенском государственном университете
• Кафедра терапии
• Заведующий кафедрой: д.м.н., проф.___________
• Преподаватель:_______________
• История болезни
• _______________________
• Клинический диагноз:
• Основное заболевание – Подагра, хроническое течение, рецидивирующий подагрический полиартрит.
• Осложнения:
• Сопутствующие заболевания:
• Куратор: студент 5 курса
• ____________________
• Время курации: с 5.11.07 по 9.11.07
• ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
• ФИО: ---------------------------
• Пол: мужчина.
• Возраст: 50 лет.
• Место жительства: Городищенский район, Средняя Елюзень, село Озёрная 1.
• Место работы: безработный.
• Поступил: 2 сентября 2007 году самостоятельно.
• Курирован с 5 по 9 ноября 2007 года.
• ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
• На момент опроса больной жаловался на небольшие, но постоянные боли в области правого голеностопного сустава.
• ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
• Считает себя больным с осени 2000 года, когда после перенесенной простуды внезапно проснулся от резкой боли в большом пальце левой ноги и голеностопном суставе с выраженной воспалительной реакцией, в связи, с чем обратился в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз – подагра, а больной направлен на лечение в ревматологическое отделение ПОКБ им. Бурденко. После проведенного лечения боли больше не беспокоили, однако назначенного после выписки регулярного лечения больной не выполнял. В августе 2007 года такой же приступ внезапной боли повторился уже на правой ноге. Лечился самостоятельно (найз, димексид). В связи с ухудшением состояния за последние 2 дня, 2 сентября 2007 года обратился в поликлинику по месту жительства, откуда в тот же день направлен с диагнозом: полиартрит на лечение в ПОКБ им. Н.Н. Бурденко, где был госпитализирован в ревматологическое отделение.
• ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
• Родился 12 августа 1957 года в Городищенском районе в семье рабочих 1-м ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. Образование неполное среднее. Служил в армии. Половая жизнь с 16 лет, с 21 года – женат, имеет 3 детей. В настоящее время безработный. Проживает в частном доме. Живет в умеренном климате. Курит по 1 пачке в день. В детстве часто болел простудными заболеваниями. Наличие инфекционных заболеваний, операций, переливаний крови в анамнезе больной отрицает. Наличие аллергических реакций отрицает. Инвалидности не имеет.
• НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ - Не отягощена.
• ОБЩИЙ ОСМОТР (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)
• Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенический тип телосложения, рост – 173 см, масса тела 73 кг. Внешний вид соответствует возрасту. Осанка прямая. Температура тела нормальная. Выражение лица спокойное.
• Кожные покровы бледные. Кожа эластична, тургор в норме. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Кровоизлияний, рубцов и видимых опухолей нет. На обеих нижних конечностях видны варикозно расширенные вены.
• Слизистая глаз розовая, влажная, склеры бледные. Высыпаний на слизистых оболочках нет.
• Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, жир наиболее отложен на животе и бедрах. Отеков не выявлено. При пальпации подкожно-жировой клетчатки болезненности не наблюдается.
• Лимфатические узлы не пальпируются.
• Слизистая мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены.
• Мышцы развиты удовлетворительно, их тонус сохранен, сила в норме, болезненности при пальпации не наблюдается. В области плюснефаланговых суставов обеих стоп имеются деформации суставов в виде узелка, причем область правой стопы гиперемирована.
• СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
• Жалобы. Жалоб со стороны органов дыхания (наличие мокроты, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка, удушье) больной не предъявлял. По утрам кашель «курильщика».
• Осмотр. Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа не было. Носовые кровотечения отсутствуют. Отечность в области гортани отсутствует. Голос чистый. Форма грудной клетки эмфизематозная, над- и подключичные ямки сглажены, межреберные промежутки слегка расширенные, эпигастральный угол около 100, лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки, ребра идут в горизонтальном направлении. Переднезадний размер грудной клетки приближается к поперечному размеру. Грудная клетка симметрична. Тип дыхания - грудной. Дыхательные движения симметричны. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Глубина дыхания глубокая, ритм дыхания правильный.
• Пальпация. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание одинаково в обеих части грудной клетки.
• Перкуссия легких
• Сравнительная перкуссия:
• У больного над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.
• Топографическая перкуссия.
• Верхняя граница легких:
• Критерии
• справа
• Слева
• Высота стояния верхушек спереди
• 4 см от ключицы
• 3,8 см ключицы
• Высота стояния верхушек сзади
• На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
• На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
• Ширина полей Кренига
• 7 см
• 7 см
• Нижняя граница легких:
• Критерии
• справа
• Слева
• По окологрудинной линии
• верхний край VI ребра
• Не определяется
• По среднеключичной линии
• VI ребро
• Не определяется
• По передней подмышечной линии
• VII ребро
• VII ребро
• По средней подмышечной линии
• VIII ребро
• VIII ребро
• По задней подмышечной линии
• IХ ребро
• IХ ребро
• По лопаточной линии
• Х ребро
• Х ребро
• По околопозвоночной линии
• на уровне остистого отростка ХI грудного позвонка
• на уровне остистого отростка ХI грудного позвонка
• Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
• Критерии
• справа
• Слева
• По среднеключичной линии
• 5 см
• Не определяется
• По задней подмышечной линии
• 6 см
• 6 см
• По лопаточной линии
• 4 см
• 4 см
• Аускультация. Дыхание везикулярное. Хрипов и других дыхательных шумов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон грудной клетки.
• СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
• Жалобы. Жалоб со стороны органов кровообращения (болей в области сердца, одышки, удушья, сердцебиений и отеков) больной не предъявлял.
• Осмотр. Состояние наружных яремных вен и сонных артерий без изменений. Выпячивания в области сердца не наблюдается. Видимых пульсаций нет.
• Пальпация. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии, площадь 2 см, амплитуда высокая, резистентность умеренная. Сердечный толчок не выявляется. Эпигастральная пульсация не выражена. Дрожание в области сердца не выявлено. Болезненности в зоне гиперестезии не выявлено.
• Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости:
• Правая - в 5-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;
• Левая - в 5-м межреберье, на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии; Верхняя - на уровне 3-го ребра.
• Поперечник относительной тупости сердца 13,5 см, ширина сосудистого пучка 5 см, конфигурация сердца нормальная.
• Границы абсолютной сердечной тупости:
• Правая - по левому краю грудины в 5 межреберье;
• Левая - на 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости; Верхняя - на уровне 4-го ребра.
• Аускультация. Тоны сердца ритмичные, ясные, приглушенные; Частота сердечных сокращений – 75. Сердечные шумы не выслушиваются. Шума трения перикарда не слышно.
• Исследование сосудов
• При исследовании артерий патологических пульсаций не выявлено, сосуды эластичные. Артериальный пульс хорошо пальпируется на лучевой артерии, pulsus differens и pulsus deficiens отсутствуют. Частота пульса 78 ударов в минуту, ритм правильный, удовлетворительного наполнения, нормальное напряжение, пульсовые волны ритмичны. Артериальное давление на момент исследования 125/80 мм рт. ст. На обеих нижних конечностях видны варикозно расширенные вены.
• ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
• Жалобы. Жалобы на боли в животе, диспепсические расстройства и на нарушения аппетита - отсутствуют. Стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Наличие кровотечений больной отрицает.
• Осмотр. Язык влажный, розовый, покрыт беловатым налетом, сосочковый слой сохранен. Состояние зубов удовлетворительное. Десны, мягкое и твердое небо розовой окраски, чистые. Запах изо рта отсутствует. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Расширения вен живота не обнаружено.
• Перкуссия. Перкуторный звук тимпанический. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.
• Пальпация. Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Локальной болезненности в эпигастрии не выявлено. Расхождение прямых мышц живота, «мышечной защиты» и опухолей не выявлено.
• Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется. Желудок не пальпируется.
• ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
• Жалобы. Наличие боли в правом подреберье, диспепсических расстройств или желтухи больной отрицает.
• Осмотр. Отсутствие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, без ограничения этой области в дыхании.
• Перкуссия. Границы печени по Курлову:
• Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединноключичной линии – 6 ребро. Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединноключичной линии – на уровне реберной дуги, по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка, по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии. Симптом Ортнера отрицательный.
• Пальпация. Нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, острый, ровный, эластичный, безболезненный, поверхность печени гладкая.
• Размеры печени по Курлову: по правой срединноключичной линии – 9 см; по передней срединной линии – 8 см; по левой реберной дуге – 7 см.
• Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Керра, френикус- , Лепене - отрицательные.
• Аускультация. Наличие шума трения брюшины в области правого подреберья не обнаружено.
• СЕЛЕЗЕНКА
• Жалобы. Доли в левом подреберье отсутствуют.
• Осмотр. Наличие небольшого ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения этой области в дыхании не наблюдается.
• Перкуссия. Продольный размер селезенки - 9 см, поперечный размер – 7 см.
• Пальпация. Селезенка не пальпируется.
• Аускультация. Наличие шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствует.
• ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
• Жалобы. Опоясывающие боли в верхней половине живота отсутствуют, диспепсических расстройств не выявлено.
• Пальпация. Поджелудочная железа не пальпируется. Наличие болезненности в области её проекции на переднюю брюшную стенку отсутствует.
• МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
• Жалобы. Боли в поясничной области, внизу живота и по ходу мочеточников – отсутствуют. Суточный диурез – 1700 мл, мочеиспускание свободное, дизурия отсутствует. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачна, без примесей крови. Отеки больной отрицает.
• Осмотр. В области поясницы и в надлобковой области видимых изменений не обнаружено.
• Перкуссия. Симптом Пастернацкого отрицателен. При перкуссии мочевого пузыря выявляется тимпанический перкуторный звук.
• Пальпация. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Болезненности в области болевых точек не обнаружено.
• ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
• Диагноз основного заболевания: Подагра, хроническое течение, рецидивирующий полиартрит. Осложнения: отсутствуют. Сопутствующие заболевания: отсутствуют.
• Больной - мужчина 50 лет, нормостенической конституции, вид соответствует возрасту и нормальному социальному положению. Ведущими симптомами у него при поступлении была резкая боль в большом пальце правой ноги и голеностопном суставе с выраженной воспалительной реакцией, возникшие после погрешностей в питании.
• Из анамнеза заболевания видно, что ранее уже наблюдалось такое состояние - приступ, только на другой ноге. Был поставлен диагноз – подагра и проведено лечение в ревматологическое отделение ПОКБ им. Бурденко. После проведенного лечения боли больше не беспокоили, однако назначенного после выписки регулярного лечения больной не выполнял. Таким образом, последнее обострение можно рассматривать как рецидив.
• При физикальном обследовании выявлена гиперемия правой стопы с деформацией 1 плюснефаланговых суставов за счет узелковых отложений на первых пальцах стоп.
• Таким образом, наличие 1 острой атаки артрита в анамнезе; максимум воспаления сустава уже в первые сутки; поражение в виде узелков именно 1 плюснефалангового сустава – позволяют поставить предварительный диагноз: Подагра, хроническое течение, рецидивирующий полиартрит.
• ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
• Лабораторные исследования:
• Инструментальные исследования:
• ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
• Результаты лабораторных исследований:
• Заключение: отклонений от нормы не выявлено.
• АЛТ
• 8 ед/д
• 5-36 ед/л
• Мочевая кислота
• 340
• 0,1 - 0,2 ммоль/л
• Амилаза
• 17,3 гч/л
• 16 -30 гч/л
• СРБ
• 37
• 0 мкг/л
• Сиаловая кислота
• 3,2
• 0,18-0,22 усл. Ед.
• Результаты инструментальных исследований - от 6.09.2007 года:
• Клинический диагноз и его обоснование
• Основной диагноз: Подагра, хроническое течение, рецидивирующий полиартрит. Поставлен на основе следующих диагностических критериев: наличие 1 острой атаки артрита в анамнезе; максимум воспаления сустава уже в первые сутки; поражение в виде узелков именно 1 плюснефалангового сустава; гиперурикемии; обнаружение на рентгенограмме специфических эрозий в кости (краевые узуры эпифизов с плотными стенками).
• Патогенез
• Мужчина, 50 лет, находился в 36-ом ревматологическом отделении ОКБ им. Н. Н. Бурденко. Курирован с 5 по 9 ноября 2007 года. Клинический диагноз: Подагра, хроническое течение, рецидивирующий полиартрит. Осложнения: отсутствуют. Сопутствующие заболевания: отсутствуют. Поступил 2.09.2007 года с жалобами на резкую боль в большом пальце правой ноги и голеностопном суставе с выраженной воспалительной реакцией в ревматологическое отделение ПОКБ им. Бурденко.