Диссертация (Клинико-ультразвуковая диагностика острых воспалительных заболеваний репродуктивных органов у мужчин), страница 7

Реактивные изменения оболочек яичка и семенного канатика в видеотека, утолщения и межоболочеченого выпота наблюдаются при многочисленныхвоспалительных и невоспалительных заболеваниях пахово-мошоночной области.Они являются неспецифичными. В литературе имеются указания на частоевовлечение оболочек яичка и семенного канатика при остром воспалении яичка ипридатка яичка, травме мошонки и ее органов, остром завороте и опухоли яичка,ущемленной пахово-мошоночной грыже [66, 126, 139, 172, 175, 391].Как показано в нашей публикации, реактивные изменения оболочек яичка исеменного канатика служат косвенным атрибутом острого эпидидимита/острогоэпидидимоорхита и имеют дифференциально-диагностическое значение [66].Реактивные изменения оболочек яичка и семенного канатика вследствиелимфовеностазаявляютсячастымиспутникамивыраженнойсердечнойнедостаточности, распространенного рака простаты, мочевого пузыря и прямойкишки, крупных пахово-мошоночных грыж [66, 138, 192, 302].

Крайне редковстречаются гнойно-некротические заболевания оболочек яичка, к которым35относятся гангрена Фурнье, фурункул, карбункул, абсцесс мошонки [1, 24, 78,126]. В литературе описаны случаи реактивного поражения оболочек яичка исеменного канатика при панкреонекрозе и флегмоне малого таза, различныхоперациях и диагностических манипуляциях, таких как паховая герниотомия,аппендэктомия, гемиколэктомия, биопсия предстательной железы [23, 35, 151,172, 175, 188, 210, 212, 237, 238, 270, 314, 352].Под маской острых воспалительных изменений оболочек яичка и семенногоканатика иногда протекают злокачественные опухоли кожи мошонки (базалиома,сквамозная карцинома, меланома), опухоли собственной влагалищной оболочкияичка (мезотелиома) [35, 188, 192, 245, 356, 359, 370].Среди доброкачественных опухолей оболочек яичка и семенного канатикаобычно встречаются липомы, составляющие 95% случаев всех опухолей оболочекяичка и семенного канатика [121, 172].Среди заболеваний оболочек яичка у пациентов детского возраста чащенаблюдаются аллергический отек и укусы насекомых [15, 139, 302, 372, 376].1.4.Семявыносящие протоки.

Краткие анатомо-физиологическиесведения. Методы исследования. Нормальная ультразвуковая картинаКраткие анатомо-физиологические сведения. Семявыносящий проток(ductus deferens, vas deferens) является составной частью семявыносящей системыяичка. Он обеспечивает транспорт семенной жидкости из придатка яичка вуретру, сохранение и созревание (матурацию) сперматозоидов [114, 229, 280,385]. Семявыносящий проток представляет собой парное трубчатое образованиедлиною 40 - 50 см с наружным диаметром 3,0 - 3,5 мм и просветом – 0,5 - 0,7 мм.В нем различают мошоночный, паховый и тазовый отделы. Тазовый отделсемявыносящего протока перед слиянием с экскреторным протоком семенныхпузырьков образует расширение – ампулу, наружный диаметр которой составляет6 мм.

Мошоночный отдел семявыносящего протока состоит из двух частей:придатковой (яичковой), отличающейся резко извитой формой, и фуникулярной(канатиковой), входящей в состав мошоночной порции семенного канатика.36Паховый отдел семявыносящего протока входит в состав паховой порциисеменного канатика, его протяженность соответствует длине пахового канала [18,49, 102, 106, 114, 385].Методы исследования. Этому вопросу специально посвящена наша статья,в которой проводится подробный обзор методов исследования семявыносящихпротоков, применяемых в клинической практике [86].Исследование семявыносящих протоков применяется при бесплодии. Оновключает физикальные, инструментальные, лучевые и эндоскопические методы иобычно сочетается с исследованием семенных пузырьков.Пальпациясемявыносящихпротоковявляетсяметодомскрининга,применяется для исследования мошоночного и ампулярного отделов, имеет своиограничения, значительно снижающие ее практическую ценность [86, 89, 149,188].Инструментальное исследование семявыносящих протоков осуществляетсяпутем их чрезмошоночной пункции, интраоперационной хромотубации (введениекрасящего вещества в просвет протока) и применяется с лечебно-диагностическойцелью (для оценки и восстановления проходимости семявыносящего протока).Инструментальное исследование семявыносящих протоков является инвазивным,небезопасным (создает повышенное давление в семявыносящем протоке), непозволяет визуализировать просвет семявыносящего протока [86, 120, 168, 230].Для визуальной оценки просвета семявыносящих протоков и семенныхпузырьков используются методы рентгеновской везикулодеферентографии иоптической везикулодеферентоскопии [86, 185, 230, 231, 382].

Традиционная(рентгеновская) деферентовезикулография позволяет изучить анатомическуюпроходимость семявыносящих протоков, уточнить уровень и протяженностьобструкции. Она связана с пункцией семявыносящих протоков и семенныхпузырьков, применением рентгеноконтрастных средств, которые могут вызватьсклероз и облитерацию семявыносящих протоков [86, 89, 217, 286, 345].37Метод оптической везикулодеферентоскопии применяется для визуальнойоценки слизистой оболочки семявыносящих протоков и семенных пузырьковпосредством фиброволоконной оптики, введенной в просвет семявыносящихпротоков и семенных пузырьков при вазовезикулопункции.

Метод являетсяперспективным и находится в стадии активного изучения [86, 299, 381].МРТ и КТ обычно применяются при аномалиях семявыносящих протоков исеменных пузырьков (агенезии, кистах) [229] и стадировании рака простаты [231].Их использование для изучения структуры стенки семявыносящих протоков исеменных пузырьков ограничено низким пространственным разрешением (дляМРТ) или высокой лучевой нагрузкой (для КТ) [86, 153, 299].УЗИ семявыносящих протоков позволяет изучить внетазовые (мошоночныйи паховый) и частично тазовый (ампулярный) отделы семявыносящего протока[149, 229, 280]. Для внетазовых отделов семявыносящих протоков применяетсялинейный датчик высокого разрешения с частотой сканирования свыше 7,5 МГц,для ампулярного отдела семявыносящих протоков – эндоректальный датчик счастотой сканирования 5 - 12 МГц [86, 280, 299].Техника УЗИ семявыносящих протоков не нашла полного отражения врекомендациях Европейской Ассоциации Андрологов (EAA, 2015) [349].

УЗИсемявыносящих протоков проводится после половой абстиненции в течение 1 - 2суток (но не более 4 суток для избежания случаев функциональной обструкциисемявыносящих протоков) [256] и ограничивается измерением максимальногодиаметра ампулы семявыносящих протоков (при ТРУЗИ) [256, 303, 349].Нормальная ультразвуковая картина. В доступной литературе удалосьнайти несколько зарубежных работ, отражающих эхоанатомию семявыносящихпротоков [229, 280, 310]. Этот вопрос детально изучен и в нашей публикации [82].Другие работы по эхоанатомии семявыносящих протоков в отчественнойлитературе отсутствуют.38T.

Puttemans et al. (2006) одними из первых выполнили УЗИ мошоночногоотдела семявыносящего протока у 112 инфертильных пациентов и 84 мужчиндобровольцев. Авторы отметили, что наружный диаметр семявыносящего протокаравен 1,9 ± 0,2 мм и статистически не различается среди инфертильных издоровых мужчин [310].W.D. Middleton et al. (2009) в работе, включающей 25 добровольцев 29 - 52лет, изучили мошоночный и паховый отделы семявыносящего протока по даннымвысокоразрешающего УЗИ [280]. По данным авторов наружный и внутреннийдиаметры семявыносящих протоков составили 1,5 - 2,7 мм (в среднем, 1,89 мм) и0,2 - 0,7 мм (в среднем, 0,43 мм).

Размеры мошоночного и пахового отделовсемявыносящего протока были одинаковыми и не зависели от ИМТ и сроковполовой абстиненции. Семявыносящие протоки имели типичную УЗ картину напоперечных сканах, которую авторы образно сравнили с картиной «мишени» или«пончика». Отличительным признаком семявыносящих протоков при УЗИявляется несжимаемый характер семявыносящих протоков при компрессии УЗдатчиком. Этот признак позволил авторам дифференцировать семявыносящиепротоки и сосудистые структуры в составе семенного канатика.

Кровоток вартерии семявыносящего протока при ЦДК и ЭДК не обнаруживался ни в одномиз случаев. Авторы указывают на трудности идентификации семявыносящихпротоков у пациентов с ожирением при ИМТ > 35кг/м², а также отмечают, чтовизуализация семявыносящих протоков при УЗИ требует определенных навыков[280].Внутренняя структура, взаимосвязь размеров и структуры семявыносящихпротоков с возрастом в указанных публикациях [229, 280, 310] не нашлиотражения.

Публикаций, посвященных УЗИ тазового (ампулярного) отделасемявыносящих протоков, в литературе, за исключением нашей работы [82], ненайдено.391.5.Бульбоуретральныефизиологическиесведения.(Куперовы)Методыжелезы.Краткиеисследования.анатомо-Нормальнаяультразвуковая картинаКраткие анатомо-физиологические сведения. Бульбоуретральные железы,известные также как железы Купера или Мери-Купера, относятся к добавочнымполовым железам. Первое упоминание о существовании бульбоуретральныхжелез у человека было сделано в 1684 году французским ученым Mery в устномсообщении [12, 348]. В 1699 году появилась первая публикация об анатомическомстроении бульбоуретральных желез у человека, автором которой был английскийанатом William Cowper [12, 343]. В отечественной и зарубежной литературенаиболее часто используется термин «куперовы железы».Куперовы железы являются парными и расположены в толще мочеполовойдиафрагмы таза вблизи мембранозной части уретры и над луковицей половогочлена.

Куперовы железы находятся в непосредственной близости друг от друга,окружены мышечными волокнами глубокой поперечной мышцы промежности,образующей наружный сфинктер уретры. Выводные протоки куперовых железоткрываются в луковичный отдел уретры [12, 18, 106].Нормальные размеры куперовых желез весьма вариабельны. По даннымодних авторов куперовы железы могут достигать в длину 10 - 15 мм [343, 348], поданным других авторов их длина не превышает 5 - 6 мм [97, 98, 134].Куперовы железы участвуют в репродуктивной функции. Секрет куперовыхжелез или преэякулят осуществляет клининг и любрикацию стенок уретры передэякуляцией, кроме того выполняет трофическую, антиоксидантную, иммунную иантибактериальную функции [12, 348, 385].

В пожилом и старческом возрастекуперовы железы атрофируются [18, 385].Методы исследования. Показаниями для исследования куперовых желез увзрослых служат воспалительные заболевания уретры и придаточных половыхжелез, бесплодие [4, 12, 93, 224]. Значительно реже поводом для исследованиякуперовых желез у взрослых являются опухоли и аномалии развития (например,40сирингоцеле – кистообразная дилатация выводных протоков куперовых желез)[12, 288].Дляисследованиякуперовыхжелезприменяютсяфизикальные,лабораторные и лучевые методы [4, 93, 105]. Среди них основными являютсяфизикальные и лабораторные методы. При пальцевом ректальном исследованиинеизмененныекуперовыжелезынепальпируются.Цитологическоеимикробиологическое исследование секрета куперовых желез проводится в порциимочи, полученной после пальпации [4, 93, 105].Лучевые методы исследования куперовых желез не нашли широкогоприменения.