Диссертация (Клинико-ультразвуковая диагностика острых воспалительных заболеваний репродуктивных органов у мужчин), страница 8

Нормальная лучевая картина куперовых желез неизучена. Приобзорной рентгенографии и ретроградной уретрографии куперовы железы невизуализируются, за исключением контрастирования протоков куперовых желез вотдельных случаях при восходящей уретрографии [89, 134]. Данные нормальнойлучевой картины куперовых желез, полученные при использовании МРТ и КТ, влитературе не приводятся. Имеются единичные сообщения о применении ТРУЗИнеизмененных куперовых желез [97, 98, 353].Нормальная ультразвуковая картина.

Нормальная эхографическая картинакуперовых желез изучена по данным ТРУЗИ всего лишь в двух работах [87, 97],одна из которых отражает наши исследования по этому вопросу [87]. Куперовыжелезы описываются как парные округлые образования однородной структуры,без четкой капсулы, размерами 3 - 5 мм [87, 97]. Сравнительная оценка куперовыхжелез при трансперинеальном и трансректальном УЗИ приведена в одной изнаших публикаций [27].В литературе имеется сообщение о применении 3D ТРУЗИ куперовых железв В-режиме у 57 добровольцев [353].

Однако авторами этой публикации данныенормальной УЗ картины куперовых желез не представлены [353].В рекомендациях Европейской Ассоциации Андрологов (EAA, 2015) попротоколу УЗИ мужских половых органов информация по УЗИ куперовых железтакже отсутствует [349].411.6.Предстательнаяжелеза.Краткиеанатомо-физиологическиесведения. Методы исследования. Нормальная ультразвуковая картинаКраткие анатомо-физиологические сведения.Предстательнаяжелеза(простата) относится к добавочным половым железам и является экзокриннойжелезой [13, 278, 385]. Секрет предстательной железы составляет около 30%объема эякулята и участвует в репродуктивной функции: регулирует метаболизмсперматозоидов, оптимизирует ионный и кислотный состав эякулята [47, 52, 256,278].В предстательной железе различают суженную и обращенную книзуверхушку, закругленное и обращенное кверху основание, переднюю, две боковыеи заднюю поверхности [18, 49, 106, 349].

Анатомические размеры предстательнойжелезы: длина – 30 - 45 мм, ширина - 35 - 50 мм, толщина – 17 - 25 мм, объем – 14- 28 см³ [18, 106, 385]. Форма предстательной железы на поперечном срезесимметричная, коническая, с возрастом изменяется и становится овоидной [69,107, 256].Снаружи предстательная железа покрыта собственной капсулой, котораяявляется продолжением фибромускулярной стромы [13, 18, 52, 385].

Наличиесобственной капсулы предстательной железы признается не всеми авторами [69,127, 227, 348]. Этот вопрос имеет клиническое значение при стадировании ракапредстательной железы и в настоящее время обсуждается [227].Предстательная железа состоит из фибромускулярной стромы и железистойпаренхимы. Для оценки архитектоники предстательной железы при клиниколучевых исследованиях применяется зональная анатомо-функциональная модельпредстательной железы, согласно которой простата состоит из железистых зон(переходной, центральной, периферической) и передней фибромускулярнойстромы [276].

Зоны предстательной железы расположены вокруг уретрыпослойно: переходные зоны – спереди уретры, центральная и периферическаязоны – сзади и латерально. Простатический отдел уретры, расположенный вышесеменного бугорка (супрамонтанная часть), и гладкомышечные волокна детрузора42формируютпрепростатическийсфинктер(генитальный),препятствующийзабросу эякулята в мочевой пузырь – ретроградной эякуляции. Отдел уретры,расположенный ниже семенного бугорка (инфрамонтанная часть), и волокнапоперечнополосатой мускулатуры промежности формируют постпростатическийсфинктер (мочевой), играющий важную роль в удержании мочи [52, 385].Анатомических границ железистые зоны предстательной железы не имеют [276].Кровоснабжение предстательной железы осуществляется простатическойартерией, которая чаще является парной ветвью нижней пузырной артерии.Значительно реже предстательная железа кровоснабжается из пупочной илизапирательной артерий [162]. Верхушка предстательной железы дополнительнокровоснабжается из средней ректальной артерии (ветвь внутренней половойартерии) [106].

У основания предстательной железы простатическая артерияделится на капсулярные и уретральные ветви. Уретральные артерии в количестве2 - 4 сосудов проходят вдоль уретры и кровоснабжают проксимальную третьпредстательной железы – ее основание, включая препростатический сфинктер.Капсулярные артерии в количестве 2 - 5 сосудов локализуются в заднебоковыхотделах предстательной железы, по ходу ее капсулы, кровоснабжают дистальные2/3 предстательной железы. Капсулярные артерии на своем пути отдаютмежжелезистые(центрипетальные)артерии,которыенаправляютсячерезжелезистые зоны к уретре и анастомозируют с уретральной группой артерий.Веныпредстательнойжелезыповторяютходартерийивливаютсявпростатическое (Санториниево) венозное сплетение, входящее в состав тазовогосплетения и расположенное на переднебоковой поверхности предстательнойжелезы в околопростатической клетчатке [2, 3, 162, 264].

По заднебоковойповерхности предстательной железы с обеих сторон проходит половой сосудистонервный пучок, который состоит из внутренних половых сосудов и половогонерва [52, 348].Предстательная железа, как и другие мужские половые органы, являетсяандрогензависимой [13, 18, 33, 106, 278, 385]. Размеры предстательной железы43изменяются в зависимости от возрастного уровня сывороточного тестостерона: впериод полового развития они увеличиваются, в инволютивный периодуменьшаются [137, 385].

Динамика размеров простаты на фоне возрастногоандрогенодефицита служит предметом дискуссий. Анатомические данные поэтому вопросу противоречивы. Согласно одним данным, размеры предстательнойжелезы в пожилом и старческом возрасте увеличиваются за счет развитиягиперплазии транзиторной зоны при ДГПЖ [115, 375, 378, 387, 399]. Согласнодругим данным, в инволютивный период размеры предстательной железыуменьшаются за счет склероза и железистой атрофии [122, 357, 389]. Согласнотретьим данным, после достижения половой зрелости в возрасте 25 лет размерыпредстательной железы существенно не изменяются [287].Методы исследования. Применяют клинические, лабораторные и лучевыеметоды исследования предстательной железы.

Клинический осмотр включаетпальпацию предстательной железы при пальцевом ректальном исследовании. Излабораторныхтестовприменяютсяцитомикробиологическоеисследованиесекрета предстательной железы (для диагностики простатита) и определениеуровня сывороточного простатспецифического антигена – ПСА (для диагностикирака) [47, 93, 102, 105].Лучевые методы исследования предстательной железы включают УЗИ,МРТ, КТ. Методом выбора является ТРУЗИ, оно выполняется с помощьюэндоректального датчика (5 - 10 МГц) [237, 256, 373].Разрешающие способности трансабдоминального и трансперинеальногоспособов УЗИ предстательной железы ограничены [373]. ТрансабдоминальноеУЗИ осуществляется при помощи конвексного датчика 3,5 - 5 МГц.

Оноприменяется в качестве метода предварительной оценки предстательной железы идля измерения объема остаточной мочи в мочевом пузыре. ТрансперинеальноеУЗИ выполняется как альтернатива ТРУЗИ у пациентов, перенесших операции по44поводу рака прямой кишки. При нем используется линейный датчик 5 - 12 МГц.КТ и МРТ относятся к уточняющим методам [41, 42, 256, 373].Основным показанием для применения лучевых методов исследованияявляется диагностика и стадирование рака простаты.

Для стадирования ракапредстательной железы применяются МРТ и КТ, для навигации при выполнениибиопсии предстательной железы – ТРУЗИ, МРТ [41, 42, 256, 327]. В целяхдиагностики рака простаты и выбора «зон интереса» для биопсии предстательнойжелезы в последнее время применяется метод ультразвуковой эластографии [237,373]. Диагностические возможности соноэластографии предстательной железыизучаются.Нормальная ультразвуковая картина.

Нормальная УЗ картина простаты вцелом хорошо изучена. Вопросы эхоанатомии простаты изложены и в нашейпубликации [79].По данным ТРУЗИ предстательная железа разделяется на наружную ивнутреннюю части [49, 77, 107, 161]. Железистые зоны составляют наружнуючасть предстательной железы и имеют однородную мелкозернистую структуру,среднюю эхогенность, равную эхогенности неизмененной печени [48, 77, 79, 107,327].

Уретра, ее сфинктерный аппарат и передняя фибромускулярная стромаформируют внутреннюю часть простаты и по отношению к наружной частипростаты являются гипоэхогенными [48, 50, 77, 107]. Отношение наружной частипростаты к ее внутренней части на поперечных сканах по площади равно 3:1 [177,213, 256] или 2:1 [143]. В течение жизни эхогенность наружной части простатыповышается, структура наружной части предстательной железы становитсянеоднородной [26, 211].Возможность дифференциации железистых зон предстательной железы приТРУЗИ является спорной и зависит от качества аппаратуры [26, 47, 50, 77, 107,327].

Полагают, что железистые зоны между собой не различаются, заисключением отдельных случаев у мужчин молодого возраста [26, 47, 50, 77, 107,213]. Зональная топография предстательной железы определяется с помощью45анатомических ориентиров: уретры, эякуляторных протоков, семенного бугорка[26, 241]. Дифференциация транзиторной зоны расценивается как ее гиперплазия[107, 161].Возможность визуализации капсулы предстательной железы по даннымТРУЗИ обсуждается. Высказываются разные мнения: простатическая капсула невизуализируется [110, 202, 309]; визуализируется как тонкая гиперэхогеннаяполоска на всем протяжении предстательной железы [26, 39, 44, 45, 320, 322] илитолько по заднему ее контуру [47]; капсула предстательной железы определяетсяна всем протяжении в виде тонкой анэхогенной полоски [70, 327].

В качествекомпромиссного варианта решения этого вопроса были предложены временныетермины: «пограничный гиперэхогенный слой» [110] и «эхографическая капсула»предстательной железы [26]. Эта терминология ассоциируются с окружающимипростату структурами (клетчаткой, фасциями), которые имеют высокую степеньэхогенности.Эхографические размеры предстательной железы (по данным ТРУЗИ)превышают анатомические, в среднем, на 21 - 28% [143] и составляют: длина – 24- 41 мм; ширина – 27 - 43 мм; толщина – 16 - 23 мм; объем – 24 - 30 см³ [44, 45].Нормативные возрастные размеры предстательной железы не изучены [256]. Вкачестве временных нормативных параметров УЗИ простаты предложены: объемпростаты – 20 - 25 см³ [26, 318]; увеличение простаты раценивается при ее объеме> 30 см³ [290]; уменьшение простаты – при ее объеме < 15 см³ [148, 333].Сосудистый рисунок предстательной железы при ТРУЗИ характеризуетсясимметричностью, отсутствием диффузных или очаговых изменений сосудистогорисунка в виде его усиления или обеднения, сохранением анатомического хода идиаметра паренхиматозных сосудов [2, 3, 39, 246, 264].