Диссертация (Клинико-ультразвуковая диагностика острых воспалительных заболеваний репродуктивных органов у мужчин), страница 4

Изменения морфоструктуры яичек в пожиломи сенильном возрасте вызывают снижение активности сперматогенеза, клетокЛейдига, продуцирующих тестостерон; дегенерацию герминативного эпителия;уменьшение подвижности сперматозодов и объема семенной жидкости [221, 268].Аналогичные морфофункциональные изменения происходят в придатке яичка[278, 297].Размеры яичек связаны с этнической принадлежностью.

В репродуктивномвозрасте у мужчин Германии [306], Дании [244] и Италии [189] средний размеряичка составляет 14 см³; у индейцев, негров, кавказцев и азиатов – 20 см³ [168,218, 367].Наразмерыяичеквлияюттакжегеографические,экологические,производственные, нутритивные факторы; образ жизни, различные соматическиезаболевания [219, 230, 278].

Роль всех этих факторов сложно учесть, их значениеизучено в разной степени.Объем яичек обнаруживает взаимосвязь с количеством, подвижностью иморфоструктурой сперматозоидов [168, 230, 244, 268, 278, 367]. В этом контекстесуммарный объем яичек может быть маркером патоспермии и предикторомрепродуктивной дисфункции. Установлена обратная и нелинейная взаимосвязьсуммарного объема яичек и степени олигозооспермии, которая расценивается какуменьшение количества спермиев в 1 мл эякулята.

Выраженная олигозооспермия(концентрация сперматозоидов в эякуляте < 5 млн/мл при норме ≥ 20 млн/мл)была связана с объемом яичка < 12 см³ [367]. Полагают, что снижение плотностисперматозоидов (количества сперматозоидов в 1 мл эякулята), наблюдаемое впоследнее время у мужчин репродуктивного возраста в популяции, может бытьсвязано с уменьшением размеров яичек [168, 230, 367].Методы исследования. Применяются клинические, лабораторные, лучевые,инструментальные и малоинвазивные хирургические методы исследования яичек21и придатка. Среди них основными методами являются клинико-лабораторные,остальные методы относятся к вспомогательным. Методом верификации являетсяпатоморфологическое исследование.Мошонка с находящимися внутри нее органами хорошо доступна дляклинического осмотра и пальпации.

Физикальное исследование мошонки приналичии опыта позволяет распознать многие ее заболевания. Диагностическаяценность физикального исследования яичек и придатка яичка снижается приостром эпидидимите/эпидидимоорхите, гидроцеле, пахово-мошоночной грыже,отеке, индурации и эмфиземе стенки мошонки различного генеза. Под маскойострого эпидидимита/эпидидимоорхита могут скрываться опухоли яичка и стенкимошонки, острый заворот и травма яичка [209, 363].Основным методом изучения функционального статуса яичек являетсяисследование эякулята (спермограмма). Лабораторное исследование эякулятаприменяется при бесплодии и позволяет изучить количество, подвижность иморфоструктуру спермиев, биохимический и цитологический состав семеннойжидкости – спермы [47, 93, 102, 105, 181, 214, 221].Для оценки мужской фертильности используется определение в сывороткекрови половых гормонов: фолликулостимулирующего, лютеонизирующего,тестостерона.

Это исследование требует применения дорогостоящих реактивов иявляется пока малодоступным [47, 120, 163, 168].К инструментальным методам изучения морфоструктуры яичек и придаткаяичка относятся закрытая (чрескожная) или открытая (интраоперационная)биопсия яичек, чрескожная тонкоигольная пункция и аспирация паренхимы яичкаи придатка. Показаниями для биопсии яичек служат обструктивная азооспермия(отсутствие сперматозоидов в эякуляте), подозрение на опухоль яичка [163, 178,180, 187, 221, 372]. Метод тонкоигольной пункции и аспирации сперматозоидовиз семенных канальцев яичка (TESE – testicular sperm extraction) применяется дляизучения степени нарушения сперматогенеза у больных бесплодием [237, 385].Тонкоигольная аспирация содержимого семенных канальцев придатка яичка22выполняется с использованием УЗ навигации и последующим цитологическимисследованием пунктата придатка яичка.

Тонкоигольная аспирация придаткаприменяется при дифференциации стадий острого эпидидимита у детей [5, 47,74].МРТ и КТ органов мошонки используются нечасто. Основным показаниемдля их применения является стадирование опухолей яичек. В последнее время этиметоды применяются в диагностике молниеносной гангрены мошонки (гангреныФурнье). При этом КТ является методом выбора: она позволяет выявитьподкожную эмфизему и гнойные скопления в мягких тканях аногенитальнойобласти, уточнить объем гнойно-некротического поражения мошонки и мягкихтканей смежных анатомических регионов и определить тактику лечения у этойтяжелой категории больных [1, 23, 24, 78, 152, 238].МРТ также применяется в диагностике гнойно-деструктивных форм острогоэпидидимита/эпидидимоорхита в сложных случаях [53]. Использование для этихцелей КТ ограничивается лучевой нагрузкой на репродуктивные органы.В диагностике острого эпидидимита/эпидидимоорхита сообщается обуспешном применении позитронно-эмиссионной томографии с изотопом 18фтордезоксиглюкозы, совмещенной с КТ (ПЭТ/КТ с 18-ФДГ) [156].Использование традиционной рентгенографии при заболеваниях мошонки иее органов ограничено лучевой нагрузкой.

В некоторых случаях она применяетсяпри травме и инородных телах мошонки, молниеносной гангрене мошонки [1, 23,24, 152]. При этих заболеваниях рентгенография позволяет выявить инородноетелоиэмфиземумошонки,дополнительно–переломкостейтаза.Информативность рентгенографии при заболеваниях мошонки и ее органовявляется низкой [152].В настоящее время почти не используются термография и сцинтиграфиямошонки, с развитием допплерографии они утратили диагностическую ценностьи представляют лишь исторический интерес.23Среди лучевых методов основным является УЗИ, которое, как считают [72,237, 327, 372], лучше других методов подходит для неинвазивного исследованиямошонки и ее органов. УЗИ в сочетании с допплерографией позволяет выявитьпричины острой скроталгии, которые могут быть обусловлены воспалением итравмой яичка и придатка, заворотом и опухолью яичка, пахово-мошоночнойгрыжей; оценить кровоснабжение органов мошонки.

В большинстве случаевданных УЗИ мошонки достаточно для определения лечебной тактики [72, 237].УЗИ позволяет с высокой точностью оценить размеры яичек, которыеявляются одним из важнейших биометрических параметров яичек. ПогрешностьУЗИ при оценке объема яичек находится в пределах 10% от фактического объема,что значительно точнее, чем определение объема при физикальном исследованиияичек [273, 329].В последнее время для исследования органов мошонки применяется методУЗ эластографии, основанный на анализе разницы механических характеристикздоровых и патологических тканей, таких как деформация, эластичность [38].Метод является инновационным и находится в стадии активного изучения. Онприменяется при изучении эхоанатомии яичек, в диагностике тестикулярногомикролитиаза и бесплодия [20, 38, 71].Технология исследования органов мошонки.

Согласно рекомендациямЕвропейского Общества Андрологов (EAA, 2015) органы мошонки исследуются встандартной укладке при помощи УЗИ высокого разрешения (≥ 7,5 МГц),применяются режимы серой шкалы и допплерографии; плоскости сканирования –продольная, поперечная, косая [72, 121, 349].Нормальная ультразвуковая картина. Каждое яичко имеет ровные и четкиеконтуры, размеры, сопоставимые с анатомическими: длину – 30 - 50 мм, ширину –20 - 40 мм, толщину – 20 - 30 мм [121, 201, 372]. Структура яичка однородная(мелкозернистая), эхогенность яичка – средняя, сопоставимая с эхогенностьютиреоидной ткани [43, 63, 121, 200]. Белочная оболочка яичка являетсягиперэхогенной, она отдает в паренхиму яичка септы, придающие паренхиме24яичка исчерченный вид [138, 179]. Средостение яичка имеет линейную иликоническую формы в зависимости от плоскости сканирования.

В зависимости отсоотношения количества жировой и соединительной ткани средостение яичкаможет быть как гиперэхогенным (в 80% случаев), так и гипоэхогенным (в 20%случаев) [41, 237, 365].Эхогенность яичек в немалой степени зависит от рабочей частоты датчика,качества и настройки аппаратуры. Для оценки эхогенности яичек предложеныразличные полуколичественные (балльные) скоринговые системы, не нашедшиепока широкого применения по причине субъективного характера [244, 388].В детском и юношеском возрасте эхогенность яичек в немалой степенизависит от зрелости герминативного эпителия семенных канальцев [129, 255, 349].В препубертатном возрасте извитые семенные канальцы не функционируют.

Онинаходятся в спавшемся состоянии, в связи с чем, эхогенность яичек являетсянизкой. В юношеском или пубертатном возрасте, с началом функциональнойактивности эпителия семенных канальцев, эхогенность яичек прогрессивновозрастает.В пожилом и старческом возрасте, с развитием андрогензависимой атрофиипаренхимы и стромального склероза, эхогенность яичек снижается, эхотекстураяичек, в некоторых случаях, становится неоднородной [135, 244, 255].К основным размерам яичек относится объем, который ассоциируется срепродуктивной и эндокринной функциями яичек. Объем яичек также зависит отвозраста, национальности [129, 256, 346].

По разным данным объем каждогояичка у взрослых составляет 14,4 - 31,2 см³ (22,8 ± 5,0 см³) [54]; 12 - 20 см³ [279];12,5 - 19,0 см³ [327]. Среди асимптоматических мужчин репродуктивного возраста(n = 444) объем яичка, по данным УЗИ, варьировал справа – от 3,0 до 31,4 см³(медиана = 14,1 см³), слева – от 3,5 до 35,2 см³ (медиана = 13,0 см³) [244].Размеры правого яичка, обычно, больше левого яичка [18, 63, 135, 244, 329,346].