Диссертация (Диагностика и лечение тяжелых переломов костей таза у пострадавших с сочетанной и множественной травмой), страница 9

Вэтих случаях устранить смещение консервативными методами невозможно иотказ от оперативного лечения влечет за собой неправильное сращение переломаи инвалидность.При слишком ранней осевой нагрузке, особенно при переломах вертлужнойвпадины, происходит дополнительная травматизация поврежденного хряща [94].Это приводит к сужению суставной щели тазобедренного сустава, образованиюузур на суставном хряще, костных шипов, постоянному раздражению нервныхокончаний, что проявляется болями и значительным ограничением амплитудыдвижений [119].Согласно литературным данным неправильное сращение костей таза восновном обусловлено дефектами диагностики, отсутствием или недостаточнымиспользованиемметодоврентгендиагностики,дефектамирепозиции,т.

е.ошибками, допущенными на различных этапах лечения больного [89]. Крометого, оно зависит от характера внутрисуставного повреждения и от особенностейреакции организма на травму. Одним из тяжелых осложнений являетсядеформирующий артроз, часто приводящий к фибринозному или костномуанкилозу тазобедренного сустава в порочном положении нижней конечности настороне поврежденной вертлужной впадины и боковой массы крестца [90; 100].Таким образом, анализируя данные литературы, можно сделать вывод о том,что до настоящего времени не выработан единый подход к вопросам тактикилечения повреждений таза в зависимости от характера политравмы [203; 226].Многочисленные рекомендации и тактические приемы основаны на характереповреждения таза, но часто не учитывают состав сочетанной травмы и ее ведущее43повреждение, обуславливающее тяжесть состояния пострадавшего [87; 99; 124].Не всегда принимается за основу сама тяжесть состояния как главный критерийвозможного и необходимого обследования и составления схемы леченияпострадавшего [88; 224].

«Нет единого мнения об оптимальных сроках, способахи объеме лечения повреждений таза в остром периоде тяжелой сочетаннойтравмы» [104; 159; 222]. Необходимо осознание, что при всем многообразиивозможных вариантов оперативного лечения тяжелых тазовых и внетазовыхповреждений, принцип «все и сразу» не применим в этих ситуациях.

Тольколечение по принципу «Damage control» может способствовать улучшениюрезультатов лечения [77; 98; 196]. При этом на практике все еще распространеннеобоснованный отказ от дополнительных диагностических манипуляций иметодов оперативной стабилизации таза [35]. Причинами неоправданногосокращения объема диагностических процедур и лечебных мероприятий,необходимых в срочном порядке, является не использование в практическойдеятельности объективных критериев тяжести состояния пострадавших [55].

Припроведенной объективной оценке тяжести состояния применение того илидругого метода будет безопасным для пациента и не приведет к ухудшению егосостояния [157; 158; 164].Такжетребуютсовершенствованияотдельныеметодикитравматологического пособия, направленные на снижение их травматичности[16; 22; 36; 38; 75; 81; 138; 141; 205; 232], а также профилактические мероприятияразвития общих и местных осложнений у пострадавших с сочетанной травмойтаза [17; 103; 225; 227].44Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙИ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1.

Характеристика клинических наблюденийКлинический материал исследования составили 522 пострадавших ссочетаннойимножественнойтравмой,включавшейповреждениетаза,находившихся на лечении в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского впериод с 1999 по 2013 гг.Пострадавшие были разделены на две группы: основную и группусравнения. В группу сравнения вошли 212 пациентов, проходивших лечение впериод 1999 – 2004 гг. в рамках принятых на тот момент подходов к лечениюданной патологии. Был проведен ретроспективный анализ по историям болезни.Основную группу составили 310 пострадавших, лечившихся в период с 2005 по2013 гг.

При лечении этих пациентов были применены разработанные иусовершенствованныеобъективныхметодикикритерияхдиагностикитяжестииповреждениялечения,иоснованныетяжестинасостоянияпострадавших, а также отличающиеся преимущественным использованиемсовременных хирургических технологий.Учитывали следующие данные: пол, возраст, социальное положение,механизм травмы, тяжесть повреждений по шкале ISS, тяжесть состояния пооценке Pape H. C. и Krettek C.(2003), виды сочетанной травмы по классификацииВ. А. Соколова (1990), характер внетазовых повреждений, тип повреждений таза,методы и сроки остеосинтеза, сроки активизации, летальность, наличие общих иместных осложнений лечения, сроки стационарного лечения, исходы леченияповреждений в области вертлужной впадины по шкале Harris (Harris Hip Score –1969) и исходы лечения повреждений тазового кольца по шкале Majeed SA.

(Тheoutcome of pelvic fractures Majeed SA. –1989), исходы социальной реабилитации.По половому составу пострадавшие основной и контрольной групп былисопоставимы (р = 0,529). В обеих группах преобладали мужчины (в основной ихбыло 234 – 75,5%, в группе сравнения – 164 –77,4%) (Рисунок 1).4580.00%60.00%40.00%мужчины20.00%женщины0.00%основная группагруппа сравненияРисунок 1 – Распределение пострадавших основной группы и группы сравненияпо полу (n = 522).Возраст пострадавших был от 15 до 82 лет. Средний возраст пострадавшихосновной группы составил 37,4 ± 11,75 лет, средний возраст пострадавшихгруппы сравнения – 38,9 ± 12,97 лет. По возрастному составу пострадавшие обеихгрупп сопоставимы, разница статистически не достоверна (р = 0,187).Был проанализирован социальный статус пострадавших обеих групп(Таблица 1) для возможности дальнейшей оценки результатов социальнойреабилитации и возвращению к трудовой деятельности.

В основной группе доляактивного населения (учащиеся, рабочие, служащие) составила 63,6%, в группесравнения – 63,2%.Таблица 1 – Распределение пострадавших основной группы и группысравнения по социальному положению (n = 522)УчащиесяРабочиеСлужащиеНе работающиеПенсионерыВсегоОсновная группаКол-во24671069815310%7,7%21,6%34,3%31,6%4,8%100%Группа сравненияКол-во1046786810212%4,7%21,7%36,8%32,1%4,7%100%46По социальному статусу состав основной группы по отношению к группесравнения не изменился (р = 0,7).Проведенный анализ причин полученных повреждений выявил, чтопреобладала травма в результате дорожно-транспортных происшествий (таблица2).

В основной группе 235 (76,0%) человек пострадали в различных видах ДТП, вгруппе сравнения – 169 человек (79,7%).Таблица 2 – Распределение пострадавших основной группы и группысравнения по механизму травмы (n = 522)Водитель автомобиляПассажир автомобиляПешеходМотоциклетная травмаКататравмаПридавлен значительной тяжестьюПоездная травмаВсегоОсновная группаКол-во%11737,9%3912,6%5216,8%278,7%5918,9%51,6%113,5%310100%Группа сравненияКол-во%8037,7%3215,1%5124,1%62,8%3416,0%41,9%52,4%212100%По механизму травмы группы сопоставимы, стоит отметить, что вырослоколичество пострадавших в результате мотоциклетной травмы (р = 0,01), принекотором снижении пациентов, получивших травму в результате наездатранспортных средств.100.00%80.00%60.00%40.00%20.00%0.00%без алкогольногоопьяненияалкогольное опьянениеРисунок 2 – Наличие алкогольного опьянения у пострадавших обеих групп вмомент получения травмы (n = 522)47При этом количество пострадавших, получивших травмы в состоянииалкогольного опьянения хотя и остается очень высоким (до 29,4% в основнойгруппе и до 28,3% в группе сравнения), но их процентное отношение примерноодинаковое (Рисунок 2), разница статистически не достоверна (р = 0,54).Для детального анализа представленного материала мы распределили всехбольных на 7 групп сочетанных повреждений в соответствии с классификациейВ.

А. Соколова (1990 г.).Процесс классифицирования пострадавших включал в себя выявление всехповреждений, установление ведущего повреждения, формирование диагноза вопределенной последовательности и включение пострадавшего в одну из семигрупп сочетанных травм. Полностью достоверное ранжирование возможно послеобследования пострадавших объективными методами, а у части пострадавшихокончательнаяверификациядиагнозапроисходилапослеоперативноговмешательства – лапаротомии, трепанации черепа, торакоцентеза и т.п.Диагноз предусматривал следующие разделы:а) ведущее повреждение, т.е.

повреждение опасное для жизни. К нимотносили такие повреждения, которые без лечения смертельны, а при лечениидают летальность более 20%;б) менее важные повреждения – не опасные для жизни, но требующиестационарного лечения;в) прочие повреждения – т.е. травмы, требующие амбулаторного лечения;г) осложнения травматического и нетравматического генеза;д) фоновые и серьезные сопутствующие заболевания;Помощь пострадавшим с сочетанной травмой оказывают на 4 этапах –догоспитальном,реанимационном,реабилитационном.Этиэтапыпрофильномсущественноклиническомотличаютсяпоихарактерупреобладающих повреждений, тяжести состояния, осложнениям, тактике иметодам лечения пострадавших. Мы оказывали помощь пострадавшим ссочетанной и множественной травмой на реанимационном и профильномклиническом этапах лечения.48Важнейшим являлось определение ведущего повреждения, от которого взначительной степени зависел исход травм в раннем периоде.

«Все видысочетанных травм отнесены к семи группам:1-я группа: тяжелая ЧМТ; ушиб мозга с переломом костей свода иоснования черепа или без таковых, сопровождающийся коматозным состояниемили грубыми очаговыми выпадениями, внутричерепная гематома, челюстнолицевая травма с повреждением основания черепа.2-я группа: осложненная травма позвоночника, тетраплегия или глубокийтетрапарез, параплегия или глубокий парапарез.3-я группа: повреждения сердца, аорты, обширные разрывы легких скровотечением, напряженным пневмотораксом, флотирующая грудь, дву- илиодностороннийбольшойгемопневмоторакс,травматическийоткрытыйпневмоторакс, травматическая асфиксия тяжелой степени, разрывы диафрагмы спролапсом внутренностей живота в грудную полость.4-я группа: разрывы паренхиматозных органов живота, брыжейки скровотечением в брюшную полость, разрывы полых органов живота; разрывыпочек с кровотечением.5-я группа: синдром длительного раздавливания, отрывы бедра, голени,плеча; переломы крупных сегментов конечностей с повреждением магистральныхсосудов, повреждение переднего и заднего полуколец таза, переломы двух и болеесегментов конечностей, скальпирование кожи на площади более 20% поверхноститела.6-я группа: сочетание ведущих повреждений головного и спинного мозга,груди и живота, опорно-двигательной системы в различных вариантах.7-я группа: Множественные неопасные для жизни повреждения: сотрясениеи ушибы 1 ст.