Диссертация (Диагностика и лечение тяжелых переломов костей таза у пострадавших с сочетанной и множественной травмой), страница 6

При магнитно-резонансной томографииперелом выявляется благодаря изменению степени интенсивности отраженногосигнала подавления жировых включений, находящихся в кости и обратного еговосстановления. При переломе возникает отек костного мозга, что приводит кослаблению интенсивности сигнала на Т1- и повышению на Т2-взвешенныхизображениях. Обычно визуализируется широкая зона повреждения кости за счетрегионарного или диффузного отека костного мозга и окружающих структур27[181].

МРТ используют чаще для выявления осложнений – повреждения спинногомозга, его корешков, нервных стволов, нарушения восстановления поврежденийтаза, оценка консолидации переломов, реже – при свежих переломах [100; 101].Исходяизданныхлитературы,сцинтиграфияявляетсявысокочувствительным методом диагностики скрытых повреждений таза:небольших по объему разрушений костных и фиброзных структур заднегополукольца, шарпеевских волокон в местах прикрепления связок крестцовоподвздошных суставов, субхондральной части кости в области крестцовоподвздошных суставов, импрессионных переломов крестца и крыла подвздошнойкости без смещения отломков. Она показана в случаях скрытых стрессповреждений таза (возникающих при длительном сильном воздействии внешнейсилы на кость, не приспособленную к такому воздействию или при нормальномфизиологическом воздействии на ослабленную кость), сохраняющихся болях вобласти таза после окончания острого периода травмы [35].Ультразвуковое исследование (УЗИ) таза в остром периоде травмы широкоиспользуется для обследования брюшной полости, забрюшинного пространства,глубоких вен таза [56].

УЗИ имеет высокую диагностическую точность – понекоторым данным до 98,3% и показано при любом повреждении таза длядиагностики наличия свободной жидкости в брюшной полости, забрюшиннойгематомы [73]. Оно показано также после окончания острого периода травмы дляоценки состояния глубоких вен таза и нижних конечностей для своевременнойдиагностики их тромбоза [101].1.4. История и современное состояние проблемы лечения повреждений тазаКлинические проявления травмы таза многообразны, варианты степенитяжести повреждения – от простого перелома лонной кости до жизнеугрожающейсложной травмы тазового кольца с обширными повреждениями мягких тканей итазовых органов [48; 82]. Около 2/3 переломов таза сопровождаются хотя бы28однимвнетазовымповреждением,асложныепереломытазав10%сопровождаются неврологическим дефицитом [35].Понятие сложные переломы объединяет переломы с повреждением мягкихтканей, вовлечением сосудов, нервов, мышц или внутренних органов таза исоставляет около 10% всех переломов таза [190].

Вследствие сопровождающихпереломповрежденийусугубляетсякровопотеря,котораяможетстатьжизнеугрожающей [72; 202]. Летальность в таких случаях составляет более 20%[74].При открытых переломах таза кожа повреждается костными фрагментамиили внешним воздействием. Помимо изначальной опасности кровопотери здесьвелика вероятность развития инфекционных осложнений, особенно в случаеповрежденияперианальныхучастков[225].Стратегиялеченияпомимохирургических манипуляций должна включать процедуры по предупреждениюинфекции – промывание кишки, наложения временного противоестественногозаднего прохода, программированного лаважа [35].Отслоение подкожного слоя на большом участке в области таза (травмаMorel – Lavalle), обусловленное действием срезывающих усилий, ведет кповреждению подкожных сосудов.

Это, в свою очередь, приводит к образованиюбольших гематом и сером, достигающих иногда нескольких литров. Бездренированияиэвакуациисодержимогоонитаятбольшуюопасностьинфицирования. Показана хирургическая санация с радикальной обработкой ипоследующей вакуумной аспирацией [211].Отделение половины таза с разрывом нервных и васкулярных структур(гемипельвэктомия) возникает под действием колоссального усилия. Вследствиеразрыва питающих структур сохранение конечности практически невозможно.Такая достаточно редкая травма в большинстве случаев является несовместимой сжизнью [35].Целью лечения помимо остановки кровотечения является восстановлениетазового кольца в качестве предпосылки успешного функционального леченияпострадавшего [47].

Необходимые лечебные процедуры определяют после оценки29степени тяжести повреждения с учетом анамнеза, результатов клиникоинструментального обследования, классификации повреждений и состояниякровообращения [51]. Сочетанные внетазовые повреждения усугубляют шоковоесостояние [74]. Даже при оптимальных условиях на месте происшествия, притранспортировке и в специализированном центре смертность от сочетанныхсложных повреждений таза составляет не менее одной трети случаев [73].Консервативноелечение,какправило,«заключаетсявсозданиипострадавшему покоя на жесткой кровати и специальной укладке больного,обеспечивающей расслабление мышц, вызывающих смещение отломков» [101].Наибольшее распространение получило положение пострадавшего «на спине снесколькосогнутымипредложенноеН.

М.иразведеннымиВолковичем.ногамиДля(«позабольшеголягушки»)»расслабления[7],мышц,прикрепляющихся к тазовым костям, Г. Д. Никитин и Э. Г. Грязнухин (1983)предложилииспользоватьшиныБелераНа[35].основанииэлектромиографических исследований А. А. Травкин получил оптимальныепараметры укладки больного: в положении наружной ротации 45°, сгибаниенижних конечностей в тазобедренных суставах под углом 35–40°, коленных –125–135°, при отведении 5–10°.

Дополнительно он советовал поднимать головнойконец кровати до 35–40° [35]. В настоящее время консервативное лечениеположениемпроводятподавляющемустабильными(отрывными,большинствуизолированными,краевыми)пострадавшихсопереломами,безнарушения целостности тазового кольца [5]. Назначают таким пострадавшимобезболивающиесредстваипокойдостиханияболевогосиндрома.Консервативная помощь при переломах типа «открытая книга» (ротационнонестабильное повреждение) заключается в применении различных стягивающихгамаков,специальныхтазовыхповязокизгипса,термопластических,синтетических армированных материалов. Лечение продолжается в среднем 10–12 недель [100].Помнениюбольшинстваисследователей,консервативноелечениенестабильных переломов таза в настоящее время уже нельзя считать методом30выбора [7, 74, 93].

«Основными недостатками консервативного лечения являются:отсутствие противошокового эффекта, невозможность ранней стабилизациитазового кольца и мобилизации пострадавшего хотя бы в постели, чтопринципиально важно при политравме, недостижимость точной репозицииотломков иоптимальныхусловийдляихконсолидации, длительностьпостельного режима и стационарного лечения, многократное увеличение рискаразвития гипостатических осложнений, высокая частота неудовлетворительныхрезультатов» [5].

К сожалению, в нашей стране, до сих пор во многихстационарах пострадавших с повреждением таза лечат консервативно, апрогрессивные оперативные методы применяют только в крупных лечебных инаучных центрах [84].Подавляющее большинство современных исследований говорят том, что внастоящее время золотым стандартом неотложного лечения поврежденийтазового кольца является ранняя хирургическая стабилизация [39].При стабильности тазового кольца, но нестабильном кровообращенииследует незамедлительно исключить наличие иных повреждений, определяющихсостояниегемодинамики–впервуюочередьвнутриплевральноеивнутрибрюшное кровотечение [74].

При нестабильности тазового кольца показанаоперативная стабилизация [34]. Время и вид операции, а также объемдиагностическихмероприятийопределяютсясостояниемкровообращенияпациента: ввиду того, что при сложных переломах таза возможны обширныеповреждения мягких тканей и органов в рамках политравмы с массивнымкровотечением,определяетсяуспехфакторомпринестабильностивремени[42].гемодинамикиПострадавшиесвосновномнестабильнымипереломами таза и, соответственно, массивными кровотечениями, если последниеобусловили уровень гемоглобина при поступлении в стационар менее 80 г/л,нуждаются в неотложной стабилизации кровообращения методом восполненияобъема циркулирующей крови, а также в неотложной иммобилизации тазовогокольца [31; 70].

Диагностические процедуры должны ограничиваться самымнеобходимым: помимо обзорной рентгенографии таза проводится клиническое31исследование и УЗИ брюшной полости [2]. Жизнеугрожающие осложнения вформе кровотечения представляют собой абсолютные показания к неотложнымхирургическим вмешательствам по принципу «Damage-control» [196; 197].Возможна внешняя иммобилизация таза, например, наложение тазовых щипцов ивентральногофиксатора,атакжетампонадатазовойклетчаткиилиангиографическая облитерация сосудов [71; 198; 218].

Интенсивное лечение шокаи коррекция свертываемости в период неотложной стабилизации проводятсянепрерывно [53; 58; 178].При внутритазовых кровотечениях в большинстве случаях (до 90%) речьидет о диффузных кровотечениях из предкрестцовых и предпузырных венозныхузлов [37], поэтому непосредственные хирургические мероприятия для остановкикровотечения неэффективны [214]. В случае реальной опасности обескровливанияадекватным приемом неотложной помощи является тампонада таза [195]. Черезнижнюю лапаротомию, которая при необходимости может быть продлена досерединной лапаротомии, удается приостановить в основном венозные, ноотчасти и артериальные кровотечения в ходе сдавления сосудов тампонадойсалфетками.