Диссертация (Диагностика и лечение тяжелых переломов костей таза у пострадавших с сочетанной и множественной травмой), страница 7

Термин «лапаротомия» в данном контексте не случаен, т.к. рядавторов настаивают, что правомочно говорить о лапаротомии как о понятии,объединяющем и внутрибрюшинный и внебрюшинный доступы – то есть срассечением и без рассечения париетальной брюшины [35]. При достижениивнебрюшинной клетчатки дальнейшего препарирования обычно не требуется,поскольку при гематоме и разрывах тканей уже образуется полость, которая послеручного контроля тампонируется во всех направлениях. Салфетки в зависимостиот клинических проявлений заменяют через 24–48 часов или удаляют по мерепрекращения кровотечения и стабилизации показателей гемодинамики [56].Наступление значимых артериальных кровотечений вследствие травмы тазавстречается нечасто [123]. Поскольку лечебные манипуляции в этих случаяхтребуют больших временных затрат, они будут эффективны тем больным,которые при адекватном восполнении объема циркулирующей крови имеютстабильное кровообращение [35; 110].

Селективная ангиография позиционируется32в литературе как достаточно безопасный метод диагностики и леченияартериальных кровотечений – эмболизация поврежденных ветвей внутреннейподвздошной артерии не вызывает некроза ягодичных мышц [111]. В целом,ангиографическая остановка кровотечения показана лишь в редких случаях. Сдругой стороны, в настоящее время имеется достаточно большое количествоисследований по ангиографической эмболизации сосудов таза, в некоторых речьидет о том, что этот метод может быть использован как альтернатива тампонадетазовой клетчатки [192]. На практике важным сдерживающим фактором развитияэтого метода остановки кровотечения является недостаточное оснащениеподавляющего большинства стационаров сложной, дорогостоящей техническойаппаратурой,расходныхматериаловинехваткаподготовленноговысококвалифицированного персонала [62].Наложение тазовых щипцов G.Ganz (С-рама) сегодня признано стандартнымприемом неотложной стабилизации таза [149].

При этом в первую очередьосуществляетсяобеспечиваетсдавлениеостановкудорзальныхучастковкровотечения.тазовогоТазовыекольца,щипцычторазмещаютсянепосредственно в проекции крестцово-подвздошных сочленений [72]. Зачастую,таким способом не удается в достаточной степени восстановить передние отделытазового кольца [212]. Еще одним недостатком метода наложения щипцов поGanz является то, что дорсальное наложение щипцов оставляет возможностьбактериальногозагрязненияобластивведенияфиксирующихэлементов,особенно, если наличие сопутствующих внетазовых повреждений приводит котсрочкеокончательнойстабилизациитаза[229].Принеправильномрасположении тазовых щипцов имеется опасность повреждения ягодичнойартерии, что может повлечь за собой некроз мышц ягодичной области [215].Сравнение биомеханики стабилизации тазового кольца при поврежденияхтип С (полное повреждение связок переднего и заднего полукольца) простымвентральным АНФ и тазовых щипцов показало, что щипцы Ganz не обеспечиваютдостаточнойстабилизациипереднегополукольца[206].Дляподобных33повреждений авторы рекомендуют дополнительное наложение вентральногофиксатора для уменьшения внутреннего объема малого таза [68; 212].Показанием для оперативного лечения является любое нестабильноеповреждение таза [67; 82; 87].

При повреждении без утраты стабильности, тольков редких случаях, например, при переломе крыла подвздошной кости созначительным смещением, показано оперативное лечение [41,74].При переломах с ротационной нестабильностью имеется частичный разрывкрестцово-подвздошных связок, нарушена целостность переднего полукольца[144].

В этих случаях достаточно только передней стабилизации [68; 108].Применяют внешний фиксатор или внутренний остеосинтез пластинами[28; 34; 46; 106].При вертикально нестабильных повреждениях необходима стабилизациякак переднего, так и заднего отделов тазового кольца [31].

При выполнениитолько передней стабилизации возникает вторичное краниальное смещение нетолько в заднем отделе, но и всей половины таза, при этом нередко повреждаетсяфиксатор.Выполнениетолькозаднегоостеосинтезаприводиткнеудовлетворительному положению отломков в переднем отделе в 40% случаев, вто время как при сочетании остеосинтеза переднего и заднего полуколецнеполное анатомическое сопоставление отмечается в 2 раза реже – 22% [46; 61].Методы оперативного лечения повреждений таза делят на две группы:применение внешней фиксации (спицевые, стержневые, спице-стержневыеаппараты) и погружной остеосинтез. Оба метода имеют своих сторонников ипротивников, свои преимущества и недостатки [27; 228].

Необходимо понимать,что любой вид остеосинтеза должен иметь четкие показания, противопоказания кприменению [9; 13; 23]. На выбор метода и способа лечения оказывают влияниеимеющиесяипрогнозируемыеосложненияизатруднения,такиекакневыявленная нестабильность задних отделов таза, опасность ятрогенногоповреждения сосудов и нервов, инфицирование [7; 72; 130].Первое упоминание о использовании аппаратов наружной фиксациипереломов костей таза относится к периоду Второй моровой войны (канадский34врач G. Pennal) [7; 35]. Он же на заседании Канадской ортопедической ассоциациив 1958г. дал первые научные обоснования показаний, возможностей и способахаппаратной фиксации переломов таза. С тех пор появилось множество различныхаппаратов внешней фиксации (Г.

А. Илизарова, В. К. Калнберза, Д. И. ЧеркесЗаде, КСТ-1, АО, Ultra-X, Hoffmann, Orthofix и т.д.) [74]. Их можноклассифицировать по нескольким признакам: по виду элемента крепления к костивыделяют спицевые, стержневые, спице-стержневые устройства; при этомэлементы крепления могут быть расположены в переднем, заднем или в обоихтазовых полукольцах; по компоновке внешних рам аппаратов – передние(прямоугольные,V-образные,трапециевидные,двойные,сложные)ициркулярные.

По предназначению авторы выделяют универсальные (длястабилизации всех повреждений таза); для фиксации повреждений переднегополукольца; для фиксации лонного симфиза; для фиксации вертикальнонестабильных повреждений [26; 95]. Многие авторы-разработчики аппаратовсчитают, что их устройство может служить окончательным методом фиксации[41; 64; 95]. Данные аппараты обладают хорошими фиксационными ирепозиционнымивозможностями,аосновныминедостаткамиявляютсясложность их установки, громоздкость конструкции, резко снижающее качествожизни больного, в некоторых случаях необходимость специальной укладкибольного в кровати, сложности в осуществлении ухода за тяжелопострадавшим сполитравмой [74].Вотдельнуюгруппуможновыделитьнаружныефиксаторы,предназначенные для временной фиксации повреждений таза [149; 234]. СозданиеG. Ganz и соавт.

(1991) «противошоковой С-образной рамы для вертикальнонестабильных повреждений таза, по мнению многих специалистов, стало своегородареволюцией,нетолькосущественноповысившейэффективностьнеотложной помощи, но и принципиально изменившей алгоритмы леченияпострадавших» [212; 241]. «Рама Ganz базируется на 2 гладких стержняхдиаметром 12 мм, имеющих острый конец и опорную площадку, которые, послеручной репозиции и устранения краниального смещения отломков тракцией за35нижнюю конечность, вколачивают в крылья подвздошных костей в проекциикрестцово-подвздошных сочленений.

Затем сдвигая боковые штанги С-образнойрамы и прижимая нестабильную половину таза к интактной, фиксируют тазовоекольцо. Применение С-рамы позволяет быстро, за 3–5 минут надежностабилизировать таз, создать межотломковую компрессию 340–350 Н (вэксперименте до 685 Н), достаточную для остановки кровотечения из губчатойкости, уменьшить объем полости таза. Устройство не препятствует выполнениюопераций на органах брюшной полости, малого таза, т.

к. может быть перемещенокверху или книзу» [125; 229]. «После выведения пострадавшего из шока,определения прогноза выживания и компенсации функции жизненно-важныхсистем организма С-раму демонтируют и проводят функционально стабильнуюфиксацию таза» [48].Травматические повреждения переднего полукольца часто встречаются всочетании с переломами заднего отдела таза, повреждениями крестцовоподвздошных сочленений или с переломами передней колонны вертлужнойвпадины [16; 33; 83; 117]. Консервативные методы лечения таких поврежденийзачастуюбываютнеэффективными[101].Недостаточнаяфиксацияинеудовлетворительная репозиция отломков, развитие осложнений у ряда больныхобуславливалидлительнуюнетрудоспособностьиинвалидизацию[78].Наилучшие результаты при таких повреждениях дает оперативное лечение,направленное на более точное анатомическое восстановление костей таза [45; 46].Различными авторами разработаны показания к внутреннему (открытому,закрытому и полуоткрытому) остеосинтезу таза [2; 9; 23; 31; 100; 151; 168].

К нимотносятся: «сохраняющееся значительное смещение отломков после наружнойфиксации, полный разрыв всех связок заднего полукольца (полный вывихподвздошной кости), значительно смещенные переломы Мальгеня и его типа,множественные полифокальные смещенные переломы тазового кольца и ихсочетания с переломами вертлужной впадины, открытые значительно илиумеренно смещенные повреждения, а также значительные смещения в переднемполукольце или в ином участке при лапаротомии, неправильно сросшиеся36переломы или ложные суставы с нарушением функций таза, сдавления нервныхстволов» [106; 188; 237].Для восстановления переднего полукольца предложено множество методик:костная пластика лонного сочленения (Aeby, 1858; Н. Н.