Диссертация (Диагностика и лечение тяжелых переломов костей таза у пострадавших с сочетанной и множественной травмой), страница 10

головного мозга; неосложненные переломы позвоночника;переломы костей лицевого скелета, переломы ребер с малым и среднимгемопневмотораксом, ушибы и ссадины брюшной стенки, внебрюшинныеразрывы мочевого пузыря; переломы конечностей; изолированные переломы49костей таза; травматическая асфиксия легкой и средней степени тяжести; синдромсдавления конечностей легкой и средней степени тяжести» (Соколов В. А., 1990).Распределение по ведущему повреждению необходимо, во-первых, длявыбора тактики лечения пострадавшего, во-вторых, для определения кругаспециалистов (реаниматолог, нейрохирург, хирург, травматолог, ангиохирург ит. д.), принимающих участие в лечении данного пациента, и, в третьих, длявыбора профиля отделения, где в дальнейшем будет проходить лечение больной.Распределение пострадавших по группам сочетанных травм с учетомведущего повреждения представлено в Таблице 3.Таблица 3 – Распределение пострадавших по ведущему повреждениюсочетанной травмы (по классификации В.

А. Соколова) (n = 522).Основная группаКол-во%258,130,94012,93711,91183840134715,2310100Группа сочетанной травмыI – сочетанная травма головного мозгаII – сочетанная травма спинного мозгаIII сочетанная травма грудиIV – сочетанная травма животаV – сочетанная травма ОДАVI – сочетанная травма двух и более полостейVII – сочетанная травма без ведущего поврежденияВсегоГруппа сравненияКол-во%125,610,52310,9219,97836,83416,14320,2212100При анализе данных таблицы 3 выявлено, что обе группы сопоставимы поведущемуповреждениюсочетаннойтравмы(р = 0,09).Большинствопострадавших основной (84,8%) и группы сравнения (79,8%) имели тяжелуюсочетанную травму, включавшую в свой состав повреждения таза. Такихпострадавших мы объединили понятием «пострадавшие с сочетанной травмойтаза». Под термином «сочетанная травма таза» мы понимаем наличие упострадавшеготравмытазовогокольцаи(или)вертлужнойвпадины,сочетающейся с повреждениями других анатомических областей тела человека,одно из которых является жизнеугрожающим.РЕАНИМАЦИОННЫЙ ЭТАП.

В реанимационном отделении продолжалите мероприятия, которые были начаты бригадой скорой помощи. На этом этапе50появляются жизнеопасные синдромы: респираторный дистресс-синдром, синдромдиссеминированноговнутрисосудистогосвертывания,полиорганнаянедостаточность и инфекционные осложнения, наиболее опасными из которыхявлялись пневмония и сепсис.Тактика лечения в условиях реанимационного отделения заключалась ввыведении пострадавших из состояния шока, поддержании жизненных функцийорганизма – дыхания и кровообращения; ранней фиксации нестабильныхповрежденийтазовогокольца,обследованияпострадавшеговрачамиспециалистами и оперативного лечения, выполняемого с целью спасения жизнибольного.Послеосмотрамероприятий,пациентанаправленныхначиналинавыполнениеподдержаниепротивошоковыхфункцийдыханияикровообращения: при выраженных расстройствах дыхания – ИВЛ, внутривеннаяинфузионно-трансфузионнаямероприятиямипроводилитерапия.Одновременноспротивошоковымиосмотрпострадавшихврачиспециалисты:реаниматолог, хирург, травматолог, нейрохирург, ангиохирург и др., которыеназначали дополнительные обследования.

Всем пострадавшим с сочетанной имножественной травмой в обязательном порядке выполняли рентгенографиюкостей черепа, шейного отдела позвоночника, грудной клетки, костей таза иповрежденных сегментов конечностей. При подозрении на травму нижнихмочевыводящих путей выполняли уретрографию и цистографию. Обязательновыполняли УЗИ плевральных и брюшной полостей, забрюшинного пространства.Приподозрениинаповреждениемагистральныхсосудоввыполнялиультразвуковую допплерографию или ангиографию. При черепно-мозговойтравме и осложненных переломах позвоночника выполняли компьютернуютомографию.Тяжесть повреждений оценивали по шкале ISS (Injury Severity Scoring –оценка тяжести повреждений – S.

Baker, 1974), где балл тяжести травмы равенсуммеквадратовбалловпоAIS(AbbreviatedIndex Severity–сокращенная шкала повреждений, созданная в 1970г. в США) трех наиболее51тяжелых повреждений следующих областей тела: (1) голова – шея; (2) лицо; (3)грудь; (4) живот – забрюшинное пространство – содержимое полости таза; (5)конечности – тазовый пояс; (6) наружные повреждения.Балл по шкале ISS был от 17 до 48, средний балл у пострадавших группысравнения составил 22,69 ± 5,128, у пострадавших основной группы – 24,37 ±6,375 (Рисунок 3).

При статистическом анализе подтверждено, что пострадавшиеосновной группы имели более тяжелые повреждения (р = 0,04).24.52423.52322.52221.5основнаягруппагруппасравненияРисунок 3 – Тяжесть повреждений у пострадавших основной группы и группысравнения по шкале ISS (n = 522)Для объективной оценки тяжести состояния пострадавших использовалисхему Pape H. C., Krettek C., 2003 (Приложение В).Согласно данной схеме состояние пострадавших оценивают как стабильное,пограничное, нестабильное или критическое по 7 следующим параметрам:тяжести повреждений по ISS, баллам по шкале комы Глазго, величинесистолического артериального давления, частоте сердечных сокращений, частотедыхания, уровню гемоглобина и гематокрита. Отнести пострадавшего в одну изгрупп позволяет наличие у него 4 и более параметров, характеризующих тяжестьсостояния пострадавшего данной группы.52Проведенный сравнительный анализ распределения пострадавших обеихгрупп по тяжести состояния не выявил статистически значимого различия(р = 0,18).

Большинство пострадавших основной группы (24,0–83,9%) и группысравнения (17,2–81,2%) находились в пограничном или нестабильном состоянии(Таблица 4).Таблица 4 – Распределение пострадавших основной группы и группысравнения по тяжести состояния (по оценке Pape H. C. – Krettek C., 2003) (n = 522)СтабильноеПограничноеНестабильноеКритическоеВсегоОсновная группаКол-во%3210,316352,69731,3185,8310100Группа сравненияКол-во301185410212%14,155,725,54,7100После установления диагноза проводили специализированное лечение сучетом ведущего повреждения, т. е.

выполняли экстренные оперативныевмешательства. У 310 пострадавших основной группы проведены 423 экстренныхоперативных вмешательств по поводу выявленных внетазовых повреждений(Таблица 5).Таблица 5 – Экстренные операции по поводу внетазовых повреждений упострадавших основной группы (n = 423)№123456789101112Вид операцииДренирование плевральной полостиТоракотомияЛапаротомия, спленэктомияЛапаротомия, ушивание разрыва печениЛапаротомия, спленэктомия, ушивание разрыва печениЛапаротомия, ушивание разрыва брыжейки тонкой кишкиУшивание разрыва мочевого пузыряЭпицистостомияДекомпрессивная трепанация черепаПХО и стабилизация открытых переломов костей конечностейПХО ран различной локализацииОстеосинтез закрытых переломов костей конечностейВСЕГОАбс. кол-во552191432435115769647423%13,00,54,53,30,70,510,212,13,517,922,711,1100При закрытой травме груди, осложненной гемо- или пневмотораксом, вкомплекс реанимационных мероприятий включено дренирование плевральной53полости с постоянной аспирацией по дренажу.

Продолжающееся внутрибрюшноекровотечениеявлялосьпоказаниемкэкстреннойлапаротомии.Увсехпострадавших операции по поводу повреждения органов груди и животазаканчивали наложением стержневых аппаратов наружной фиксации длястабилизации тазового кольца.Пациентам с отрывом уретры производили эпицистостомию. Больным сразрывом мочевого пузыря выполняли ушивание разрыва и эпицистостомию.Ушивание внебрюшинного доступа или лапаротомной раны проводили послемонтажа стержневого аппарата, наложенного на переднее тазовое полукольцо.При сочетанной черепно-мозговой травме наружную фиксацию переднегополукольца таза стержневым аппаратом провели еще до начала трепанациичерепа.Остеосинтез закрытых переломов костей конечностей проводили пристабильном состоянии пострадавшего при фиксированном повреждении тазовогокольца.При открытом повреждении конечностей после остановки наружногокровотечения,временнойиммобилизациипереломаипромыванияранрастворами антисептиков проводили фиксацию таза стержневым аппаратом,после чего выполняли первичную хирургическую обработку раны и остеосинтезнаружным или внутренним фиксатором, в зависимости от типа открытогоперелома и степени повреждения мягких тканей.Внетазовые повреждения и их процентное соотношение у пострадавшихгруппы сравнения были аналогичными, статистически значимой разницы прианализе не выявлено (р = 0,07).Учитывая распределение пострадавших по группам сочетанной травмы(классификация В.

А. Соколова), данные оценки тяжести состояния (схема Pape –Krettek) и количество внетазовых повреждений, требовавших экстреннойхирургической помощи, можно сделать вывод о том, что пострадавшие обеихгрупп имели тяжелые повреждения и находились в тяжелом состоянии.54ПРОФИЛЬНЫЙКЛИНИЧЕСКИЙЭТАП.Впонятиепрофильногоклинического этапа мы объединяли лечение тех пострадавших, которые пережилиранний период травмы и переведены из реанимационного отделения в отделениесочетанной и множественной травмы (85,4%), нейрохирургическое (3,5%),хирургическое (8,7%) и другие (2,4%) отделения.

В отделении сочетанной имножественной травмы проводили лечение осложнений, развившихся нареанимационном этапе, а также выполняли различные виды остеосинтезапереломов костей таза и конечностей, поскольку именно эти повреждениязаставляли пострадавшего находиться в вынужденном положении в постели ирезко ограничивали его двигательную активность, усложняли уход за пациентом.Повреждение тазового кольца оценивали по классификации Tile – AO/ASIF(Приложение А) (Рисунок 4).5,8%58,4%35,8%Рисунок 4 – Повреждения тазового кольца у пострадавших основной группы поклассификации Tile – AO/ASIF (1996) (n = 310)Данная классификация основана на стабильности (нестабильности) тазовогокольца и выделяет 3 типа повреждений:1) тип А – стабильное повреждение – целостность костно-связочногоаппарата заднего полукольца не нарушена, диафрагма таза интактна, таз способенпротиводействовать обычным физическим нагрузкам без смещения;2) тип В – частично стабильное повреждение – неполный разрыв заднегополукольца таза, при котором может быть ротационная нестабильность вокругвертикальной и поперечной оси, частично сохранена целостность костносвязочного аппарата, диафрагма таза в некоторых случаях интактна;553) тип С – нестабильное повреждение – полный разрыв заднего полукольцас нарушением непрерывности его костных и связочных элементов со смещениемв трех плоскостях и ротационной нестабильностью, полная потеря целостностисвязочного комплекса, диафрагма таза всегда повреждена.Наиболее часто встречающиеся переломы тип А относятся к стабильнымповреждениям, которые в большинстве случаев не требуют хирургическоголечения.

Исходя из этого, в данное исследование включены только 18 пациентов(5,8% основной группы), у которых значительное смещение отломков крылаподвздошной кости (тип А1) и лонных костей (тип А2) являлось показанием дляостеосинтеза. У пострадавших основной группы в структуре травмы тазапреобладали тяжелые повреждения тип В (ротационно нестабильные) – 181(58,4%) и тип С (вертикально нестабильные) – 111 (35,8%) (Таблица 6).Таблица 6. – Повреждения тазового кольца по классификации Tile –AO/ASIF (1996) (n = 522)Тип повреждениятип А1тип А2тип А3тип В1тип В2тип В3тип С1тип С2тип С3ВсегоОсновная группаКол-во%113,672,3008427,16420,73310,66220,03711,9123,8310100Группа сравненияКол-во%0020,9009846,34119,494,24219,8167,541,9212100Статистически значимая разница в распределении по типам переломов упострадавших основной группы (р = 0,03) выразилась в увеличении тяжелых,нестабильных переломов тип В3 (до 10,6% с 4,2%), С2 (до 11,9% с 7,5%) и С3 (до3,8% с 1,9%).

При этом в основной группе меньше повреждений тип В1(снижение до 27,1% с 46,3%).Повреждения тип В по классификации АО/ASIF – ротационно нестабильныепри сохраненной вертикальной стабильности тазового кольца. Механогенезом56таких повреждений являлось воздействие на таз латеральных компрессионныхили ротационных сил.Наиболее распространенными явились повреждения тип В1 (т.н. «открытаякнига») от действия наружно-ротационной силы, повреждающей лонноесочленение (84 пострадавших – 27,1%).