Диссертация (Гендерные особенности механизмов становления и эволюции эссенциальной артериальной гипертензии), страница 3

В разделах работы,выполненных в соавторстве, автор лично участвовал в разработке дизайна,контроле отбора пациентов, анализе и статистической обработке полученныхданных, научной интерпретации и обобщении результатов клинических,лабораторныхиинструментальныхфинального варианта текстов публикаций.методовисследования,подготовке17ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУРезультаты диссертационной работы внедрены в лечебную работу вотделениях УКБ №4, в учебную работу на кафедре факультетской терапии №2лечебного факультета ФГБОУ ВО Первый МГМУ имени И.М.Сеченова.АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВМатериалы диссертационной работы доложены на Европейском конгрессепо артериальной гипертензии (2008-14 гг.), Научной сессии по артериальнойгипертензии Американской ассоциации сердца (2013, 2014 гг.), 12 Всемирномконгрессе по менопаузе (2008 г.), 26 конгрессе Международного обществагипертензии (2016 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (2008-10,2012-13, 2015 гг.), XIII и XV Российском национальном конгрессе «Человек илекарство» (2006, 2008, 2009 гг.), заседании Московского городского научногообщества терапевтов (2016 г).Результаты исследований по теме диссертации были доложены иобсужденынасовместнойнаучно-практическойконференциикафедрыфакультетской терапии № 2 лечебного факультета и кафедры профилактической инеотложной терапии ИПО ФГБОУ ВО Первый МГМУ имени И.М.Сеченова 21июня 2016 г.

(протокол № 11).СООТВЕТСТВИЕДИССЕРТАЦИИПАСПОРТУНАУЧНОЙСПЕЦИАЛЬНОСТИНаучные положения диссертации соответствуют формуле специальности14.01.05 – «кардиология». Результаты проведенного исследования соответствуютобласти исследования специальности, конкретно – пунктам 5, 12 и 13 паспортакардиологии.18ПУБЛИКАЦИИПо теме диссертации опубликовано 54 научные работы, из которых 23статьи, 29 тезисов отечественных и зарубежных конгрессов, 1 справочник дляпрактикующих врачей (в соавторстве) и главы в монографии. 22 статьи (из них 7обзоров) опубликованы в журналах, входящих в перечень рецензируемыхнаучных журналов, рекомендованных ВАК РФ.ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИМатериалы диссертация изложены на 310 страницах машинописного текста.Работа включает: введение, 4 главы, выводы и практические рекомендации.Диссертация иллюстрирована 71 таблицей, 62 рисунками.

Библиографическийуказатель включает 596 источников (163 отечественных и 433 иностранных).19Глава 1. Обзор литературы1.1. Вопросы терминологииТермины «гендерный» (англ. gender) и «половой» (англ. sexual) имеютсвоих сторонников и противников как среди отечественных, так и зарубежных,англоязычных ученых. Исходно физиологические различия между мужскими иженскими особями описывали как «половые». Под термином «гендерные»подразумевалисьпсихосоциальныеособенностиличности,половаясамоидентификация человека.

В связи с этим в литературе имеются публикации,критикующие широкое использование в клинической медицине термина«гендерный»[462].С другой стороны, не вызывает сомнений необходимость учета большогоколичествапсихологическихисоциальныхаспектовприобсуждениизаболеваемости человека. Ряд различий между мужчинами и женщинамиявляются сугубо социальными и не могут рассматриваться исключительно сфизиологическойточкизрения,злоупотреблениеалкоголем,например,образжизни,распространенностькурения,паттерныуровеньпитания,информированности о заболевании, обеспокоенности здоровьем, активнаяжизненная позиция, сотрудничество с врачом и т.д.

В связи с этим в России, атакже за рубежом при обсуждении клинических аспектов заболеваний человека вбольшей степени получил распространение термин «гендерный», а термин«половой» чаще используется в вопросах экспериментальной медицины,репродуктивного здоровья, урологической и гинекологической патологии.1.2. Современное состояние проблемы гендерной кардиологииРядом международных организаций указывается на неудовлетворительноеположение вещей в вопросах тактики лечения женщин.

В частности в отчете за2010г. Института Медицины (Institute of Medicine, IOM), являющегосяподразделением Национальной академии наук США (National Academies ofSciences, Engineering, and Medicine, USA), подчеркивается, что «…несмотря на20некий прогресс, по-прежнему, сохраняются некоторые пробелы, в том численеадекватное понимание вклада в здоровье социальных и внешних факторов,недостаточное понимание необходимости включения женщин в клиническиеисследования, нехватка описания данных в зависимости от половой и/илигендерной принадлежности и скудная информированность о результатахисследований в области женского здоровья»[322].

В отчете Public Health TaskForce on Women’s Health отмечено, что «недостаточное внимание к женскомуздоровью компрометирует качество оказываемой им медицинской помощи»[481].Подтверждением этому служат факты того, что, например, в период с 2000по 2007гг. FDA (US Food and Drug Administration) одобрила проведение 78исследований приборов для лечения жизнеугрожающих сердечно-сосудистыхсостояний, в которых приняли участие преимущественно мужчины (67%), приэтом анализ с учетом половой принадлежности проводился только в 41%исследований, а в 28% данные о распределении пациентов по полу вообщеотсутствовали[241]. Несмотря на это некоторые кардиовертеры-дефибрилляторыбыли адресно рекомендованы для использования у женщин только на основанииих маленьких размеров, притом что в их исследованиях приняли участие не более28% женщин, а риск развития тромбоэмболических осложнений у них был в 3раза выше.Сходнаяситуациясложиласьивотношениифармакологическихвмешательств.

Проведение гендерных анализов результатов ряда исследованийвыявило различия в эффективности и переносимости вмешательств при остромкоронарном синдроме[579], при использовании аспирина в качестве первичнойпрофилактики ССЗ [461]. В качестве экспериментальных животных прифармакологическихисследованияхиспользуютсямолодыесамцы[509].Вклинических исследованиях 1 и 2 фаз участвуют молодые мужчины[474], чтозатрудняет создание оптимальных препаратов с учетом полового, возрастногофактора и репродуктивного статуса. Более того, в рандомизированныхклинических исследованиях, проведенных до 2000г., доля женщин составляла неболее 15-27%.

Причинами подобной диспропорции является потенциальная21вероятность тератогенных эффектов исследуемых вмешательств и гормональныеколебания в рамках менструального цикла, затрудняющие интерпретациюданных, в результате чего женщины репродуктивного возраста не включались висследования I и II фазы.В последние десятилетия количество женщин в исследованиях достигло40% и в единичных (LIFE, INVEST) – 50%, тем не менее анализ гендерныхособенностей проводится далеко не всегда[191]. Это приводит к тому, что вширокую медицинскую практику внедряются рекомендации по ведению женщин,основанные на экстраполяции результатов, полученных в мужских группах.ОписаныособенноститеченияосновныхССЗуженщин(ИБС,цереброваскулярной болезни, ХСН, ХБП), эффективности ряда лекарственныхпрепаратов[461,561], поднимаются вопросы о внедрении гендер-специфичныхкритериев диагностики и лечения ряда заболеваний, в частности ХСН[287].Проблема ССЗ у женщин неоднократно становилась главной темоймеждународныхконгрессов.Проведенрядмасштабныхисследований,посвященных этой проблеме (Nurses’ Health Study, Women’s Health Initiative, Heartand Estrogen/progestin Replacement Study, Women’s Estrogen for Stroke Trial,Women’s Ischemia Syndrome Evaluation, Study of Women’s Health Across theNation).

Во всех международных и национальных руководствах по диагностике илечениюнаиболеезначимыхССЗимеютсяразделы,посвященныеихособенностям у женщин. В 2007, 2011гг. Американской Ассоциацией сердцаопубликованы рекомендации по профилактике ССЗ у женщин[420], в 2007г. –консенсус европейских кардиологов и гинекологов[221], а в 2008г.

– консенсусроссийских кардиологов и гинекологов по ведению женщин с сердечнососудистым риском[149]. Появился и стал общепринятым термин «гендернаякардиология». Организованы и функционируют научные центры по изучениюгендерных проблем медицины, например в США Научный центр женскогоздоровья (Women's Health Research Centre University of Mississippi Medical Centre,Jackson, MS, USA), Национальный центр гендерной физиологии (National Centrefor Gender Physiology, University of Missouri-Columbia, Columbia, MO 65211, USA).22Американской ассоциацией сердца проводится программа Go Red for Women,направленнаянавсестороннююборьбусССЗуженщин.Издаютсяспециализированные журналы.

В рамках Российского общества по изучению АГсуществует рабочая группа гендерных и возрастных проблем АГ.Таким образом, гендерная медицина, изучающая особенности заболеванийу мужчин и женщин, в большей степени была ориентирована на проблемызаболеваний у женщин. Проведены исследования взаимодействия половыхгормонов с другими системами: сердечно-сосудистой, центральной нервной,иммунной и т.д.

Несмотря на неоднозначность их результатов, выполнен рядисследований эффективности и безопасности гормональной заместительнойтерапии женскими половыми гормонами: The Postmenopausal Estrogen/ProgestinInterventions Study (PEPI), Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS),HERS-II, Women's Health Initiative (WHI).В связи с этим в последние годыподнимается вопрос о необходимости изучения ССС и у мужчин с позицийдефицита полового гормона – тестостерона[23], что может вывести гендернуюкардиологию на более универсальный уровень.1.3. Эпидемиологическое обоснование гендерного подхода в кардиологииССЗ являются основной причиной смертности и мужчин и женщин [552].Общепризнано, что в целом у мужчин риск развития АГ и ССО выше, чем уженщин в пременопаузе [412, 535], в результате чего мужской пол считаетсянезависимым сердечно-сосудистым ФР.

Тем не менее, с учетом разницы всредней продолжительности жизни, составляющей ~ 6-12 лет, абсолютное числосмертей от ССЗ у женщин оказывается значительно выше, чем среди мужчин[421]. Так, в настоящее время в европейских странах 52% смертельных исходовсреди женщин обусловлены ССЗ, по сравнению с 42% - у мужчин[434].До 40 лет распространенность ССЗ и, в том числе, АГ выше среди мужчин,в то время как у лиц более старших возрастных групп более существенныйприрост заболеваемости АГ отмечается среди женщин[20, 103, 382, 422]. Так, ввозрастной группе 40-49 лет частота АГ у женщин не превышает 34,7%, к 50-5923лет этот показатель достигает 57%.