Физиологические роды

ЛЕКЦИЯ №3

Физиологические роды

Физиологические роды – это сложный многозвеньевой физиологический акт, завершающий беременность, при котором происходит рождение плода и добавочных эмбриональных образований через естественные родовые пути.

Роды подразделяются на:

· Преждевременные

· Срочные

· Запоздалые

А) Преждевременные роды

– это роды, происходящие на 22-36 неделе беременности, когда рождается недоношенный плод.

Рекомендуемые материалы

Недоношенность

– это комплекс морфофункциональных признаков:

1) масса новорожденного – 500-2500 гр

2) длина тела – 25-47 см

3) кости головки мягкие, швы и роднички широкие

4) хрящи ушных раковин мягкие

5) на коже – физиологическая эритема (ярко розового цвета)

6) подкожная жировая клетчатка недостаточна

7) избыточный рост пушковых волос

8) обилие сыровидной смазки

9) эксцентричное расположение пупочного кольца

10) у девочек  –  малые половые губы не прикрыты большими половыми губами

11) у мальчиков  – яички не опущены в мошонку.

Характерна функциональная незрелость всех систем (нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной, несовершенство всех видов обмена веществ).

Следовательно, затруднена острая фаза адаптации. Может развиться респираторный дистресс-синдром, ведущий к гибели ребенка.

Б) Срочные роды

- это роды, происходящие на 37-41 неделе беременности, когда рождается зрелый доношенный ребенок.

В) Запоздалые роды

- это роды, происходящие на 42 неделе беременности и позднее, когда рождается переношенный ребенок и «старая» плацента.

Признаки переношенности:

1) кости головки плотные, швы и роднички узкие

2) снижена способность головки к конфигурации, что ведет к возникновению функционально узкого таза

3) нет сыровидной смазки

4) мацерация кожи, особенно на конечностях

5) высокая потребность ЦНС в кислороде

6) часто – выраженные признаки хронической гипоксии

7) повышенный уровень обмена веществ

В связи с вышеперичисленными особенностями переношенного плода существует высокий риск перинатальной смертности (асфиксия, родовая травма).

Плацента при запоздалых родах:

· инфаркты отдельных долек

· жировая дегенерация

· кальцинация

· снижение всех функций

По механизму развития все роды подразделяются на:

1 спонтанные

2 индуцированные

Спонтанные роды

– это роды, при которых родовая деятельность начинается в силу естественных причин без вмешательства из вне.

Индуцированные роды

– это роды, при которых родовая деятельность наведена путем амниотомии или путем введения утеротоников.

Оперативные роды

– это рождение плода через естественные родовые пути с применением родоразрешающих средств (наложение щипцов, плодоразрушающие операции).

РОДОВОЙ АКТ.

– это сложный многозвеньевой физиологический акт.

Уровни регуляции родового акта:

1 кора больших полушарий

2 подкорковые структуры

(гипоталамо-гипофизарная система, лимбическая система, ретикулярная формация)

3 гормоны фетоплацентарного комплекса

4 спинной мозг и вегетативная нервная система

5 эффекторное звено – гладкомышечная клетка миометрия

6 активная роль плода.

1 уровень - кора больших полушарий.

Здесь расположены центры, имеющие отношение к регуляции родов, локализующиеся в лобных и височных долях.

К моменту родов развивается разлитое торможение, и на его фоне формируется доминанта родов.

Доминанта родов – это стойкий однополушарный очаг возбуждения, который обеспечивает координацию всех функций организма, играющих ведущую роль в обеспечении родового акта, при одновременном подавлении других функций, не имеющих важного  значения в процессе родов.

От локализации доминанты родов зависит частота осложнений. При локализации ее в левом (мыслительном) полушарии частота осложнений значительно ниже, чем при локализации в правом (эмоциональном) полушарии.

ЦНС осуществляет высшую, тонкую регуляцию родового акта. Любые функциональные изменения в ЦНС могут быть причиной нарушения сократительной деятельности матки.

2 уровень – гипоталамо-гипофизарная система, лимбическая система, ретикулярная формация

– характеризуется значительным повышением функциональной активности накануне родов.

Это проявляется в резком повышении секреции окситацина (в 100 раз и выше).

Окситацин – это нейрогормон, октопептид, который вырабатывается в паравентрикулярных и супраоптических ядрах гипоталамуса.

По портальной системе он поступает в заднюю долю гипофиза, откуда выбрасывается в кровь.

Точкой приложения его действия является гладкомышечная клетка миометрия.

Через специальные белки-рецепторы на цитоплазматической мембране при участии АТФ, эстрогенов и кальция он снижает потенциал покоя клетки, генерируется потенциал действия, появляется способность к спонтанному возбуждению и сокращению.

Подобно окситацину действуют простагландины, брадикинин и серотонин.

3 уровень – плацента.

С 37 недели беременности в плаценте резко снижается секреция гормонов-протекторов беременности, повышается секреция эстрогенов, при этом меняется их качественный состав (снижается неактивная фракция – эстрон, эстриол, резко повышается активная фракция - эстрадиол).

Таким образом, снижается прогестерон-эстрогеновый коэффициент.

4 уровень - спинной мозг и вегетативная нервная система.

Все отделы матки имеют двойную иннервацию (симпатическую – из симпатического ствола и парасимпатическую иннервацию от 2-4 крестцового корешка).

В дне и теле матки преобладают продольные мышечные волокна, здесь располагаются альфа-адренорецепторы.

В нижнем сегменте и шейке преобладают циркулярные волокна, здесь располагаются бетта-адренорецепторы.

Медиаторы симпатической нервной системы (адреналин и норадреналин) высвобождаются из связанных форм и проникают в гладкомышечные клетки, взаимодействуя с адренорецепторами.

Норадреналин взаимодействует с альфа-адренорецепторами в продольной мускулатуре, вызывая ее сокращение.

Адреналин взаимодействует с альфа-адренорецепторами в циркулярной мускулатуре, вызывая ее расслабление.

Таким образом, оказывается одновременное и разноплановое действие на мускулатуру.

Парасимпатическая иннервация в дне и теле матки менее выражена.

Ацетилхолин, взаимодействуя с рецепторами вызывает сокращение циркулярной мускулатуры.

Схватка

– это скоординированное сокращение различно расположенных мышечных пучков.

Механизм схватки:

1) возбуждение симпатической нервной системы

- происходит выделение норадреналина и адреналина

2) систола схватки

- это одновременное сокращение продольной мускулатуры дна тела матки и активное расслабление циркулярной мускулатуры

3) возбуждение парасимпатической системы

– выделение ацетилхолина

4) диастола схватки

– это активное сокращение циркулярной мускулатуры шейки и нижнего сегмента

Амплитуда сокращения продольной мускулатуры всегда больше амплитуды сокращения циркулярной мускулатуры, так как преобладает тонус симпатической нервной системы.

Существует правило тройного нисходящего градиента:

· направление сокращения

- сверху вниз (в правом углу маточной трубы находится пейсмекер, который появляется накануне родов)

· длительность

– прогрессивно уменьшается от дна к нижнему сегменту

· интенсивность

- прогрессивно уменьшается от дна к нижнему сегменту (интенсивность сокращения дна матки в 3 раза больше, чем тела. А интенсивность сокращения тела в 2-3 раза больше, чем нижнего сегмента).

5 уровень – гладкомышечная клетка миометрия.

При доношенной беременности она имеет веретенообразную форму, длину 500-900 мкм.

В цитоплазме по периферии расположены миофибриллы – это нити актина и миозина, которые в нейтральном состоянии соединены тропаниновыми мостиками.

Эстрогены вызывают повышение проницаемости мембран для натрия и калия, что ведет к деполяризации и в клетку устремляется кальций.

Кальций соединяется с тропанином, снимает его блокирующее действие, происходит сближение нитей, они скручиваются, утолщаются и укорачиваются.

При этом изменяется форма клетки. Отщепляется группа фосфора от АТФ, обеспечивая энергию для сокращения. К концу сокращения волокна возвращаются в исходное состояние.

В паузу идет ресинтез белка.

6 уровень – плод.

С 38 недели беременности начинаются процессы старения плаценты, формируется биологическая модель хронической гипоксии плода в результате несоответствия функции плаценты возрастающим потребностям плода.

Характерны следующие изменения:

1) централизация кровообращения

2) редукция периферического кровообращения

     (особенно скелетной мускулатуры)

3) происходит деструкция тканей, что ведет к накоплению миоглобина в крови плода. Затем он поступает в околоплодные воды (максимальный его уровень за 12-24 часа до начала родов).

Миоглобин – это источник для синтеза простагландинов, которые являются утеротониками.

Роды – это акт самоспасения плода в дискомфортных условиях.

Схватка характеризуется следующими показателями:

· тонус

· интенсивность

· частота

· длительность

· периодичность

· болезненность

1) Базальный тонус

– это минимальное давление в миометрии, регистрируемое вне схватки (при беременности оно равно 3-5 мм рт ст, в родах – 10-12 мм рт ст).

2) Интенсивность (сила)

- это максимальное давление в миометрии, регистрируемое на высоте схватки (в 1 периоде родов она равна 50-60 мм рт ст, во 2 периоде – 90-110 мм рт ст).

3) Частота

– это количество сокращений за 10 минут

– в начале 1 периода – 1-2 схватки за 10 минут,

– в конце 1 периода – 4-4,5 схватки,

– во 2 периоде – 5-5,5 схваток за 10 минут.

4) Продолжительность

– это постоянная величина – 90-120 секунд

(1/3 времени приходится на систолу схватки и 2/3 – на диастолу).

5) Периодичность

– это величина интервалов между соседними схватками. Интервалы должны быть одинаковыми.

6) Болезненность

 зависит от:

- порога болевой чувствительности

- функционального состояния ЦНС (при перевозбуждении парасимпатического отдела схватки более болезненны)

- от наличия или отсутствия гипоксии в матке.

Маточная активность

- равна произведению интенсивности и частоты схваток. Измеряется в единицах монте – видео (ЕМ). В 1 периоде – 200-250 ЕМ, во 2 периоде – 280 ЕМ и выше.

Роды.

Период предвестников родов

– за 10-14 дней до родов.

Характеризуется:

1) изменения в фетоплацетарном комплексе

     (снижение прогестерона и повышение эстрадиола)

2) формирование доминанты родов (характерна безучастность, женщина замкнута в себе, сонлива)

3) повышение тонуса симпатической нервной системы (тахикардия, повышение АД)

4) появление больших нерегулярных сокращений матки

5) плотная фиксация головки плода ко входу в малый таз

6) активное формирование нижнего сегмента

7) отслойка нижнего полюса плодного пузыря

8) отхождение слизистой пробки

9) структурные изменения в шейке – зрелость шейки.

Зрелая шейка характеризуется:

- располагается по проводной оси таза

- укорочена (длина 2,5 см и меньше)

- ткани размягчены

- цервикальный канал пропускает один палец

- область внутреннего зева плавно переходит в нижний сегмент и находится ниже границы входа в малый таз

Периоды родов:

1/ раскрытие шейки

2/ процесс продвижения и рождения плода

3/ отделение плаценты и рождение последа.

1/ Период раскрытия

– с момента регулярных схваток (возникают через каждые 10 минут и меньше) до полного раскрытия маточного зева (до 10-12 см).

Признаки периода раскрытия:

- регулярные, увеличивающиеся по интенсивности и частоте схватки

- полное раскрытие шейки

Длительность периода раскрытия

– у первородящих – 11-13 часов,

– у повторнородящих – 7-10 часов.

2/ Период изгнания

– с момента полного раскрытия до рождения плода.

Характеризуется наличием:

- изгоняющих схваток

- потуг

   (возникают при достижении плодом тазового дна) – это сокращение диафрагмы, брюшного пресса и мышц тазового дна.

Длительность периода изгнания – 30-60 минут.

3/ Последовый период

– с момента рождения плода до рождения последа.

Характерны:

- последовые схватки

- признаки отделения плаценты

- кровопотеря

   (до 0,3% от массы тела – физиологическая,

    до 0,5% - допустимая (пограничная),

    более 0,5% - патологическая (необходимо ее возместить))

- рождение последа

Длительность – не более 30-35 минут.

Механизм схватки:

1) контракция

– это сопряженное сокращение отдельных мышечных волокон

2) ретракция

– это взаимное перемещение, упорядочивание волокон (нижележащие продольные волокна смещаются вверх. В паузу эти волокна сохраняют достигнутое положение, затем снова смещаются вверх).

Таким образом, в матке формируются

2 функциональных отдела:

- полый мускул

   (с толстыми стенками – до 5 см)

- нижний сегмент

   (тонкий – 4-5 мм).

Границей между ними служит контракционное кольцо.

Высота стояния контракционного кольца обычно равна величине раскрытия маточного зева.

3) дистракция

– это растяжение циркулярной мускулатуры шейки сокращающимися продольными волокнами.

Плодный пузырь – это гидравлический клин, растягивающий шейку.

В 1 периоде выделяют 3 фазы:

- латентная

- активная

- фаза замедления

1. ЛАТЕНТНАЯ ФАЗА

В латентной фазе схватки неинтенсивные, редкие и малоболезненные.

Длительность этой фазы – 4-5 часов.

Происходят следующие структурные изменения:

– укорочение и сглаживание шейки

– раскрытие 4 см

– скорость раскрытия

А) у первородящих – 0,5-0,7 см в час,

В) у повторнородящих – 1-1,5 см в час.

2. АКТИВНАЯ ФАЗА:

Ещё посмотрите лекцию "Лирический стиль Боратынского" по этой теме.

– интенсивная родовая деятельность

– быстрое раскрытие до 8-9 см

– средняя скорость раскрытия у первородящих – 1-1,5 см в час,

– у повторнородящих –2-2,5 см в час.

3. ФАЗА ЗАМЕДЛЕНИЯ.

- длится 30-40 минут, в нее происходит приспособление головки плода к тазу.