Автореферат (Диагностика и лечение тяжелых переломов костей таза у пострадавших с сочетанной и множественной травмой), страница 4

Приналичии внебрюшинного разрыва мочевого пузыря осуществляли внебрюшинныйдоступ,ушиваниепузырядвухряднымишвамииэпицистостомию.Абдоминальный или внебрюшинный этап операции завершали введением винтовШанца в подвздошные кости, репозицией тазового кольца, временным монтажомстержневогоаппарата.Приналичиираспространенногозабрюшинногокровоизлияния или интенсивного кровотечения из тазовой клетчатки проводилитампонаду, после чего выполняли окончательный монтаж АНФ и ушиваниехирургического доступа.Хирургическую фиксацию переднего тазового полукольца выполняли АНФ,в том числе по упрощенным схемам с надвертлужным илиподгребневымвведение винтов.

Применение этих методик позволило сократить время операциибез снижения стабильности фиксации тазового кольца, при этом обеспечивкомпактность наружной конструкции.Окончательную фиксацию заднего полукольца канюлированными винтамипри вертикально нестабильныхповреждениях выполнили при достижениистабильного или пограничного состояния пострадавшего, в течение первых 3-хсуток с момента травмы, непосредственно после демонтажа С-рамы.При сочетании травмы таза и повреждения нижних мочевыводящих путейнаружная фиксация переднего полукольца являлась методом выбора на всехэтапах лечения (рисунок 5-7). При вертикально нестабильном повреждении таза упострадавшихстравмойнижнихмочевыводящихпутейвыполнилималоинвазивную фиксацию задних отделов канюлированными винтами.22А.Б.Рисунок 5 – А.

Рентгенограмма таза. Определяется разрыв лонного иправого крестцово-подвздошного сочленений. Б. Цистография после наложениявременного тазового бандажа – определяется внебрюшинный разрыв мочевогопузыря.А.Б.Рисунок 6 – Рентгенограммы таза А. - Фиксация таза АНФ через 2,5 часа смомента поступления. Б.- На 3-и сутки фиксировано правое крестцовоподвздошное сочленение канюлированными винтами.23Рисунок 7 – Рентгенограмма таза. На 22-е сутки демонтирован аппаратнаружной фиксации.Показанием для остеосинтеза повреждений таза тип А по классификацииАО/ASIF, не нарушающих стабильности тазового кольца, явилось значительноесмещение отломков крыла подвздошной кости (тип А1) и переломы лонныхкостей (тип А2) с угрозой перфорации стенки мочевого пузыря.

В этих случаяхвыполнен остеосинтез пластиной или канюлированными винтами при стабильномсостоянии пострадавшего (18 пациентов – 5,8% основной группы).Длялеченияповрежденийпереднегополукольцатазаразработанаоригинальная пластина, обеспечившая повышение стабильности фиксации за счетвозможности блокировки пластины на лонных костях в двух плоскостях идававшей возможность провести компрессию лонного сочленения (Патент РФ наполезную модель № 117084.

Бюллетень изобретений и полезных моделей №2.–20.04.2012) (рисунок 8). Пластина имеет трапециевидную форму и три вариантаизгиба,соответствующихконкретномуфизиологическомууглулонногосочленения – 135°, 120° и 105°, что дало возможность индивидуально и точноподбирать фиксатор для каждого случая.24Рисунок 8 – Оригинальные пластины для остеосинтеза при сложныхпереломах в области лонного сочленения.Показаниями к применению данного фиксатора явились разрывы лонногосочленения и переломы лонной кости (одно- или двусторонние), расположенныедо 3 см латеральнее лонного сочленения (рисунок 9).А.Б.Рисунок 9 – Рентгенограммы таза.

А. –после наложения временногобандажа - определяется разрыв лонного сочленения, частичное повреждениелевого крестцово-подвздошного сочленения. Б. - фиксация лонного сочлененияоригинальной пластиной.Также был разработан вариант той же пластины с латеральнымудлинением для случаев, когда перелом лонной кости располагался на расстоянии253-4,5см от лонного сочленения. Всего проведено 189 операций с использованиемданного фиксатора.При повреждениях переднего полукольца, локализованных более чем на4,5см латеральнее лонного сочленения, а также при сочетании с переломомпередних отделов вертлужной впадины (передней стенки, передней колонны, атакже Т-образных и поперечных, с основным смещением в области переднихотделов) провели остеосинтез оригинальной J-образной пластиной (рисунок 10).(Патент РФ на полезную модель № 114836.

- Бюллетень изобретений и полезныхмоделей №7. ––20.06. 2012.). Выполнено 54 операции.А.Б.В.Рисунок 10 – Муляж таза с J-образной пластиной. Линиями обозначенылокализации переломов, при которых возможно применение J-образнойпластины. Б. – рентгенограмма таза - определяется разрыв лонного сочленения, Т-26образный перелом правой вертлужной впадины. В.- результат остеосинтеза Jобразной пластиной.Дляминимизациивремени,сокращениятравматичностиоперацииостеосинтеза J-образной пластиной применяли комбинацию надлобкового иподвздошного внебрюшинного доступов, при этом не было необходимостимобилизовать сосудисто-нервный пучок, а пластину проводили закрыто, черезсформированный туннель над лонной костью и передней колонной вертлужнойвпадины (рисунок 11).А.Б.В.27Рисунок 11 – Комбинация надлобкового и подвздошного внебрюшинногодоступов.

А. – Схема. Б. - формирование туннеля для пластины под сосудистымпучком. В.- выполнен остеосинтез J-образной пластиной.В сравнении с классическим подвздошно-паховым доступом использованиеменее травматичной методики позволило сократить время операции с 181±25,4минуты до 98±21,5 минут. Произошло уменьшение времени в 1,8 раза (р=0,002).Отмечено сокращение средней кровопотери с 384±51,6мл до 183±59,8 мл.Произошло снижение кровопотери в 2,1 раза (р=0,003).У пострадавших основной группы без травмы нижних мочевыводящихпутей окончательную фиксацию передних отделов таза – погружной остеосинтезпластиной, провели в большинстве случаев на профильном этапе лечениянепосредственнопоследемонтажаАНФ,пристабильномсостояниипострадавшего и отсутствии признаков воспалительных реакций.При одномоментных повреждениях переднего полукольца, требовавшихостеосинтезаJ-образнойпластиной,фиксациюкрестцово-подвздошногосочленения провели короткими тазовыми реконструктивными пластинами сиспользованием того же подвздошно-пахового внебрюшинного доступа.

Придвусторонних повреждениях заднего полукольца выполнили остеосинтез заднегоотдела таза длинной пластиной с использованием заднего малотравматичногодоступа к крестцово-подвздошным сочленениям.При определении тактики лечения одномоментных повреждений тазовогокольца и вертлужной впадины приоритет оставался за неотложной фиксациейнестабильного повреждения таза. Диагностические и лечебные мероприятияучитывали не только вид перелома, но и тяжесть состояния пострадавшего. Сучетом тяжести состояния пострадавшего с сочетанной травмой приоритетнымибыли этапные, по возможности менее травматичные методики лечения.Вывихбедреннойкостиустранялипослепроведеннойклинико-рентгенологической диагностики.

Скелетное вытяжение не использовали приустраненных вывихах бедренной кости без перелома вертлужной впадины, припереломах вертлужной впадины без смещения отломков. При обнаружении28рецидива вывиха или появляющегося при движениях смещения отломковнакладывали скелетное вытяжение до проведения показанного оперативноголечения.Преимуществамиканюлированнымизакрытоговинтамиостеосинтезаявлялисьвертлужноймалоинвазивность,впадиныотсутствиедополнительного нарушения васкуляризации поврежденной кости и окружающихтканей, сведение к минимуму риска развития воспалительных осложнений итаких ятрогенных осложнений как тракционная нейропатия нервов.Если тяжесть состояния пострадавшего не позволяла провести погружнойостеосинтез вертлужной впадины в течение 1-2-й недели, применяли наружнуюфиксацию оригинальным АНФ для стабилизации тазобедренного сустава, содномоментной или постепенной репозицией перелома – устранения протрузииголовки бедренной кости в полость таза путем тракции по оси шейки бедра(Патент РФ на изобретение № 2356512.

- Бюллетень изобретений и полезныхмоделей №15. –27.05. 2009.)После стабилизации общего состояния пострадавшего и завершениялечения внетазовых повреждений, демонтировали АНФ и проводили погружнойостеосинтез вертлужной впадины.При повреждениях переднего полукольца, сочетавшихся с переломомпередних отделов вертлужной впадины, провели остеосинтез оригинальной Jобразной пластиной, используя подвздошно-паховый доступ.При нестабильных повреждениях таза, сочетавшихся с переломами заднихотделов вертлужной впадины, после окончательной фиксации тазового кольцапроизвели остеосинтез задней стенки, задней колонны вертлужной впадиныреконструктивными пластинами с использованием доступа Кохера-Лангенбека.Комплексноевосстановительноелечение,включавшеелечебнуюгимнастику, механотерапию, электростимуляцию начинали в реанимационномотделении, после стабилизации общего состояния пострадавшего.При отсутствии переломов нижних конечностей пациентов обучали ходьбепри помощи костылей в тазовом бандаже через 3-5 дней с момента операции с29опорой на ту ногу, которая соответствует неповрежденной половине таза, а через5-6 недель начинали дозированную опору на другую ногу.Для оценки эффективности предложенной тактики были проанализированыближайшие результаты лечения у всех пострадавших.Выявлены ошибки,допущенные при лечении и развившиеся осложнения, разработаны меры ихпрофилактики:При первичной фиксации нестабильного повреждения тазового кольца АНФв 3 случаях выявлено неправильное введение винтов Шанца с перфорациейгребня крыла подвздошной кости.

Данная ошибка привела к нестабильностификсации. Для корректного введения необходимо с помощью игл или тонкихспиц, введенных латерально и медиально по поверхности крыла подвздошнойкости, оценить степень его наклона относительно вертикальной оси ипальпаторно контролировать гребень крыла подвздошной кости при введениивинта. Необходим интраоперационный флюороскопический контроль позициивведенных винтов Шанца в проекциях inlet-outlet.В 3 случаях у пациентов с переломом таза тип С, после фиксации крестцовоподвздошного сочленения канюлированными винтами, при КТ исследованиибыло выявлено неудовлетворительное положение винтов, выходящих в полостьтаза. Потребовалось удаление некорректно введенных винтов и реостеосинтез.

Впроцессе работы выявлено, что оптимальным для визуализации 1 поясничногопозвонка является краниальный угол наклона трубки 25°, и каудальный наклонтрубки 60°.У одной пострадавшей после остеосинтеза задней стенки левой вертлужнойвпадины определены КТ-признаки захождения винта в полость сустава, (что неопределялось на стандартных рентгенограммах), что потребовало его удаления.При примененииреконструктивных пластин для фиксации лонногосочленения у 43 пострадавших группы сравнения, в 10 случаях (23,2%) былиотмечены переломы и миграция пластин и винтов. Реконструктивные пластины,фиксирующие лонные кости только в одной – фронтальной плоскости не30выдерживали постоянной вертикальной нагрузки, в результате чего произошлипереломы пластины в проекции лонного сочленения или миграция винтов.Проблемы несостоятельности фиксации переднего полукольца таза решеныс помощью применения оригинального фиксатора, при использовании которогоне было отмечено ни одного случая миграции винтов или перелома самойпластины, стабильная фиксация была достигнута во всех 189 случаях примененияоригинальной пластины для остеосинтеза сложных повреждений в областилонного сочленения.Общие осложнения выявлены у 27 пострадавших (11,6% основной группы).Развитие пневмонии - 19 пострадавших (8,2%).