Диссертация (Оптимизация диагностической и лечебной тактики при остром аппендиците во время беременности)
Описание файла
Файл "Диссертация" внутри архива находится в папке "Оптимизация диагностической и лечебной тактики при остром аппендиците во время беременности". PDF-файл из архива "Оптимизация диагностической и лечебной тактики при остром аппендиците во время беременности", который расположен в категории "". Всё это находится в предмете "медицина" из Аспирантура и докторантура, которые можно найти в файловом архиве РНИМУ им. Пирогова. Не смотря на прямую связь этого архива с РНИМУ им. Пирогова, его также можно найти и в других разделах. , а ещё этот архив представляет собой кандидатскую диссертацию, поэтому ещё представлен в разделе всех диссертаций на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.
Просмотр PDF-файла онлайн
Текст из PDF
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиШУЛЯК ГРИГОРИЙ ДМИТРИЕВИЧОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ14.01.17 – хирургия14.01.01 – акушерство и гинекологияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучные руководители:член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук,профессор Сажин Александр Вячеславовичакадемик РАН, доктор медицинских наук,профессор Курцер Марк АркадьевичМосква, 20192ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ ..............................................................................................................
4ГЛАВА 1. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) ...................................................................................... 101.1 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТАУ БЕРЕМЕННЫХ ....................................................................................... 101.2. ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТАВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ ................................................................. 131.3.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСТРОМАППЕНДИЦИТЕ В ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ................................ 231.4. ПРЕДИКТОРЫ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ТЕЧЕНИЯБЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ ............................ 36ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ............................ 40ГЛАВА 3. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У БЕРЕМЕННЫХ .............................................. 47ГЛАВА 4.
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ В ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ......................... 524.1 КЛИНИЧЕСКАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКАОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У БЕРЕМЕННЫХ .................................... 524.2 РОЛЬ ШКАЛЫ АЛЬВАРАДО В ДИАГНОСТИКЕОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У БЕРЕМЕННЫХ ....................................
614.3 ОЦЕНКА УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У БЕРЕМЕННЫХ .................................... 624.4 ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВМАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ У БЕРЕМЕННЫХ ............................. 644.5 ФАКТОРЫ, ОБУСЛАВЛИВАЮЩИЕПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ЭТАПАПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ У БЕРЕМЕННЫХ .............................
653ГЛАВА 5. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТАУ БЕРЕМЕННЫХ.................................................................................................. 705.1 ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВЫПОЛНЕННЫХОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ ................................................ 705.2 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОКОТНОСИТЕЛЬНО МЕТОДА ОПЕРАЦИИ ............................................. 715.3 АППЕНДЭКТОМИЯ В ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ .................... 765.4. ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГОПЕРИОДА У БЕРЕМЕННЫХ ................................................................... 795.5 ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕАППЕНДЭКТОМИИ У БЕРЕМЕННЫХ ................................................. 87ГЛАВА 6. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯОСЛОЖНЁННЫХ ФОРМ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТАВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ ............................................................................
946.1 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЛУЧАЕВ ........................................ 946.2 ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ОСЛОЖНЁННЫХ ФОРМОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У БЕРЕМЕННЫХ .................................... 956.3 ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЁННЫХ ФОРМОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У БЕРЕМЕННЫХ .................................... 99ГЛАВА 7. ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ ПОСЛЕ АППЕНДЭКТОМИИ ..... 1057.1 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИСХОДОВ БЕРЕМЕННОСТИ .... 1057.2 ПОТЕРЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПОСЛЕ АППЕНДЭКТОМИИ ......... 1067.3 ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ ПОСЛЕ АППЕНДЭКТОМИИ .... 112ЗАКЛЮЧЕНИЕ ................................................................................................... 119ВЫВОДЫ ............................................................................................................. 127ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .............................................................
129СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ................................................................................. 131СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ................................................................................... 132ПРИЛОЖЕНИЕ А ............................................................................................... 1554ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследования. Самая распространённая хирургическаяпатология, осложняющая течение беременности, это острый аппендицит [1; 10; 43;44; 62; 90; 139; 161; 165; 208; 223]. Перитонит осложняет острый аппендицит прибеременности в 20,3% случаев, в то время как у небеременных в только 16,1% [81].Правильный дооперационный диагноз у беременных составляет 75,3%, варьируяот 50% до 96,5% [219]. Частота удаления неизмененного червеобразного отросткасоставляет 18% у небеременных и 23% у беременных [164].Указанные особенности диагностики острого аппендицита в течениебеременности влияют и на её исходы.
Потеря беременности возрастает с 2% принеосложнённом аппендиците до 6% при осложнённом; частота преждевременныхродов составляет 4% и 11% соответственно [164]. С другой стороны, удалениенеизмененного червеобразного отростка обуславливает гибель плода, равную 4%,и преждевременные роды, составляющие 10% [164].Степень разработанности темы исследования.
Распространённостьострого аппендицита у беременных точно определена во многих работах [81; 83;87; 90; 106; 139; 161]. Есть данные о частоте поздней диагностики острогоаппендицитаинапраснойаппендэктомии[81;164;186;215;217],обуславливающие худшие исходы беременности, чем типичная аппендэктомия принеосложнённом аппендиците [164].Определены встречаемость различных клинических и лабораторныхсимптомов острого аппендицита у беременных, чувствительность и специфичностьдополнительных методов диагностики, известны ограничения применения методовс ионизирующей радиацией у беременных. Однако нет уточняющих сведений оприменении шкалы Альварадо при беременности, а также не изучена значимостьклинико-лабораторных критериев, влияющих на правильную и своевременнуюдиагностику этого заболевания.Нет однозначного мнения о рациональном способе хирургического леченияострого аппендицита у беременных.
Одни авторы определяют беременность как5противопоказание для лапароскопического вмешательства [89; 103; 104; 120; 164;217; 220; 222], другие указывают на преимущества такого лечения [34; 35; 36; 43;73; 74; 76; 83; 106; 107; 110; 114; 128; 129; 136; 142; 143; 145; 148; 152; 158; 169;171; 174; 175; 183; 184; 186; 192; 193; 206; 213; 218; 223; 226].Не разработана единая унифицированная техника лапароскопическойаппендэктомии у беременных. Не определены многие количественные показатели(длительность операции и послеоперационного периода, обезболивания, частотапослеоперационных осложнений и т.д.), объективно характеризующие открытую илапароскопическую аппендэктомию.Данныелитературыпрактическинесодержатсведенийораспространённости, особенностях диагностики и лечения осложнённых формострого аппендицита у беременных.Крупные исследования свидетельствуют о безопасности открытой хирургиикасательно течения беременности [104; 120; 164; 217; 220; 222], и только одно изних показало указанные преимущества для лапароскопической аппендэктомии[106].
При анализе обнаруживается, что крупные работы на 72% [217], 87,6% [220],82,7% [120] и 54,39% [104] основываются на работе M.L. McGory и соавторов [164],гдебылиисследованытолькомедико-статистическиеданныебезнепосредственного анализа первичных медицинских документов, что моглопривести к недоучету целых групп беременных с острым аппендицитом; дизайнисследования не позволил учесть срок гестации.Цель исследования. Улучшение результатов диагностики и лечения приостром аппендиците у беременных.Задачи исследования.
1. Изучить эффективность различных методовдиагностики острого аппендицита у беременных.2. Проанализироватьструктуруморфологическихформострогоаппендицита в течение беременности.3. Определить результаты лечения острого аппендицита и его осложнённыхформ у беременных.64. Дать сравнительную оценку непосредственных результатов открытой илапароскопической аппендэктомии в течение беременности.5. Изучить исходы беременности после открытой и лапароскопическойаппендэктомии и выявить наиболее безопасный метод операции для беременных.Научная новизна. Оценены клинические, лабораторные, ультразвуковыепроявления острого аппендицита отдельно у пациенток с различными формамиострого аппендицита, отдельно в разных триместрах беременности, выделенысимптомы, значимо превалирующие в указанных группах.
Вычленены симптомы,определяющиесяобусловленныеунепациентоксподозрениемпрогрессирующейнаострыйбеременностью,ааппендицит,деструктивнымвоспалением червеобразного отростка. Определено влияние различных методовдиагностики на продолжительность дооперационного этапа.Произведенасравнительнаяоценкаоткрытойилапароскопическойаппендэктомии.Проанализированы частота встречаемости, диагностические и лечебныевозможности при всех осложнённых формах острого аппендицита у беременных.Определено влияние открытой и лапароскопической аппендэктомии натечениебеременности,преждевременныхродовопределенаначастотаотносительнопотерибольшойбеременностивыборкесиучётомдополнительных факторов риска.Теоретическая и практическая значимость работы.
